Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (стр. 3 )

Исследование желудочного содержимого: при медиогастральных язвах (язвы кардии, тела желудка, малой и большой кривизны) кислотность нормальная или даже повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.

Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы - ниша и конвергенция складок по направлению к нише; косвенные признаки - усиление пери­стальтики желудка; раздраженная луковица двенадцатиперстной кишки; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в виде глубокого втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне; деформация желудка; стойкое контрастное бариевое пятно на месте язвы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Язвенное кровотечение: кровавая рвота (цвета кофейной гущи), черный дегтеобразный стул, жажда, сухость во рту, головокружение, обморочное состояние, падение АД, гемоглобина крови.

Перфорация: внезапно возникающая кинжальная боль, локализующаяся вначале в месте прободения (подложечная область), затем распростра-няющаяся по всему животу, доскообразное напряжение мышц живота, исчезновение печеночной тупости, тупость в отлогих местах живота, сухой язык, осунувшееся лицо, вначале брадикардия, затем тахикардия, снижение артериального давления, повышение температуры тела; увеличение СОЭ и числа лейкоцитов в крови; обзорная рентгеноскопия брюшной полости - газ в поддиафрагмальном пространстве.

Стеноз привратника: ощущение полноты и боль в эпи-гастрии, рвота съеденной накануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым, похудание, сухость и шелушение кожи, снижение тургора и эластичности кожи, выраженный шум плеска и видимая перистальтика в области желудка, при многократной рвоте - судороги, затемнение сознания; увеличение количества эритроцитов (сгущение крови), гипохлоремия, гипокальциемия, алкалоз, повышение содержания мочевины; рентгенологически - замедленное опорожнение желудка, расширение его, большой секреторный слой натощак.

Пенетрация в поджелудочную железу: постоянные боли в подложечной области с отдачей в спину, особенно интенсивные по ночам, появление лабораторных признаков воспаления (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ), рентгеноскопия желудка - углубление «ниши», воспалительный вал вокруг нее, малая подвижность стенки желудка.

Малигнизация язвы: постоянные боли, не связанные с едой, анорексия, стойкое похудание, нарастающая слабость, исчезновение симптома локальности боли при пальпации (боль диффузная в эпигастрии); постоянно положительная реакция Грегерсена; прогрессирующая анемия; прогрессирующее стойкое снижение кислотности желудочного сока и обнаружение в нем молочной кислоты; рентгенологические признаки малигнизации (широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг ниши, исчезновение складок и перистальтики в пораженном сегменте; вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, появление дефекта наполнения); гастроскопия с прицельной биопсией - признаки малигнизации.

Лечение

I. Условия эффективности:

1. Отказ от курения.

2. Ограничение алкогольных напитков. Полное воздержание желательно, но не всегда обязательно (абстиненция!).

3. Отказ от нестероидных и стероидных противовоспалительных средств. При невозможности - ограничение дозы.

4. Рациональное питание. Предусматривается дробное питание не менее 5-6 раз в сутки в рамках стола №1.

II. Принципы медикаментозного лечения:

1. Эрадикация Helicobacter pylori.

2. Подавление кислотно-пептической агрессии.

3. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.

4. Восстановление слизисто-бикарбонатного барьера желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Стимуляция репаративных процессов.

Эрадикация HP

Схема №1

1. Омепразол 20 мг х 2 раза в день (800 и 2000), с 1 по 10 день;

2. Де-нол 120 мг х 3 раза в день за 30 мин. до еды + 1 раз перед сном, с 4 по 10 день;

3. Тетрациклин 0,5 г х 4 раза в сутки с 4 по 10 день;

4. Метронидазол 500 мг х 4 раза в сутки, с 4 по 10 день.

Эффективность терапии более 90%.

Лечение хронического активного гастродуоденита и язвенной болезни, ассоциированных с НР-инфекцией.

Схема №2 имеет два варианта:

1. Омепразол 20 мг х 2 раза в день; кларитромицин 500 мг х 2 раза в день; амоксициллин 1 г х 2 раза в день;

2. Омепразол 20 мг х 2раза в день; кларитромицин 500 мг х 2раза в день; метронидазол 500 мг х 2 раза в день. Эта схема обеспечивает излечение в 90% случаев.

Подавление кислотно-пептической агрессии осуществляется медикаментами четырех групп:

1. Блокаторы Н2-рецепторовгистамина:

а) I поколение - циметидин;

б) II поколение - ранитидин;

в) III поколение - низатидин, фамотидин (оксид);

Н2-блокаторы II и III поколения значительно эффективнее циметидина и практически лишены свойственных ему побочных эффектов. Препараты этой группы во избежание резкой гиперсекреции следует отменять постепенно.

2. Блокатор протонного насоса - омепразол. Эффект однократного приема препарата сохраняется более суток.

Антациды

Число их достигает нескольких десятков. Наиболее эффективными являются препараты, содержащие алюминий и магний на силикатной основе. Продолжительность их антисекреторного действия колеблется, по данным различных исследователей, от 10-15 минут до 3-4 часов.

Назначают антациды на острый период сроком от 5 до 10-14 дней. Они не только быстро купируют болевой и диспептический синдромы, но в больших дозах способствуют заживлению язвенного дефекта. В клинической практике чаще всего используются актал, альмагель (30 мл), гастал, гастерин-гель (16 мл), гедюсил-лак, маалокс (15 мл), фосфалюгель (16 мл). Принимают их обычно спустя 1,5-2 часа после еды, перед сном, а также во время приступа боли или изжоги. В качестве монотерапии антациды не используются.

М-холиноблокаторы

Механизм действия этой группы препаратов связан с блокадой действия ацетилхолина на холинергических синапсах. На смену неселективным М-холиноблокаторам типа атропина пришли селективные, и, в частности, пирензепин (гастроцепин), блокирующий M1-холинорецепторы. Препарат активно используется в схемах трех - и четырехкомпонентной терапии. Период полувыведения гастроцепина около 12 часов.

Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений

Тошнота и рвота особенно тяжело переносятся больными. Для их устранения применяются препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы:

- метоклопрамид (реглан, церукал) оказывает регулирующее влияние на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Лечебный эффект связан с повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ускоренным опорожнением желудка и ДПК. Принимают внутрь: 5-10 мг Зраза в день за 15-20 минут до еды. В тяжелых случаях - парентерально (в/м или в/в) по 2 мл - 10 мг 1-3 раза в день. К побочным эффектам препарата относятся сонливость, шум в ушах, сухость во рту. Метоклопрамид не следует применять при рвоте, связан­ной с интестинальной обструкцией;

- домперидон (мотилиум) по действию близок к метоклопрамиду. В отличие от него, не проникает через гемато-энцефалический барьер, не вызывая экстрапирамидных расстройств. Принимают внутрь по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды или ректально 30 мг в свечах. Или прокинетики, в частности, цизаприд (координакс, цисапро): 5-10 мг 3-4 раза в день внутрь или ректально в свечах 30 мг х 2 раза в день.

Современные препараты, обладающие противорвотным действием:

- тримебутин малеат (дебридат): 150 мг х 3 раза в день за 15 мин до еды - 7-10 дней;

- метеоспазмил: 1 капс. 2-3 раза в день за 15 минут до еды 7-10 дней.

Восстановление слизисто-бикарбонатного барьера

Осуществляется препаратами ликвиритон (0,1-0,2 мг х 3 раза в день до еды) и биогастроном (100 мг х 3 р. в день до еды 1-ю неделю, далее по 50 мг х 3-4 раза). Курс - 4 недели. Биогастрон целесообразно на­значать лицам до 50 лет при отсутствии сердечно-сосудистой па­тологии. Помимо этих препаратов используется синтетический аналог простагландина Е1 - сайтотек - 3-4 раза в сутки во время еды и на ночь. Курс - 4-8 недель. Препараты применяются только в составе комплексной терапии.

Стимуляция репаративных процессов

Используются: оксиферрискартоном натрия (в/м 30-60 мг ежедневно), солкосерил (в/м, 2-4 мл ежедневно), облепиховое масло (внутрь; 10 мл 2-3 р. в день) ретаболил (в/м 50 мг 1 раз в неделю). Из других средств применя­ют метилурациЛ (0,5 г х 3 р. в день), витамины группы В, С, А, сок алоэ и другие биогенные стимуляторы. Курс - 3-4 недели. Каждый из препаратов или их сочетания используются только в составе комплексной терапии.

Показания к хирургическому лечению

1. Продолжительные, рецидивирующие и массивные кровотече­ния, несмотря на адекватную терапию (соматостатин, омепразол, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, диатермокоагуляция и др.).

2. Перфорация.

3. Стеноз привратника.

4. Обострение с рецидивом язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), несмотря на непрерывный прием поддерживающих доз ранитидина или фамотидина и курс антихеликобактерной терапии.

Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:

Интерактивная игра «Пчелиный рой»

При применении метода «Пчелиный рой» студенты в группе разделяются на 2 группы. Каждой группе распределяют задание. В течении 15 минут группы записывают свои ответы и обсуждают с коллегами. Ответы обсуждаются в группе.

Ари уяси усулида гурухни икки гурухчага бўлинади. Ҳар бир гухчага топшириқ берилади.

Гурухчалар топшириқларни 15 дақиқа ичида ечишади ва жавобларини коллегалари билан мухокама қилишади. Берилган жавоблардан энг яхшиси танлаб олинади ва камчиликлари мухокама қилинади.

6.2. Аналитическая часть.

Ситуационные задачи

1. Больной 27 лет обратился с жалобами на боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 1,5-2 часа после приема пищи и ночью, изжогу, запоры, похудание. Болен несколько месяцев. При опросе выяснилось, что больной питается нерегулярно, часто всухомятку, курит, употребляет спиртные напитки 1-2 раза в неделю. При осмотре больной повышенного питания, раздражителен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 60 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 90/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области справа от средней линии.