Оперативная хирургия и топографическая анатомия поясничной области, забрюшинного пространства, малого таза, верхних и нижних конечностей методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов (стр. 2 )

Тест № 2

Больному с опухолью почки при выполнении нефрэктомии хирург перевязал три элемента почечной ножки. Какой третий элемент, кроме почечной артерии и вены, был перевязан в этой ситуации?

А. Лоханка

В. Мочеточник

С. Мочеиспускательный канал

D. Проток поджелудочной железы

Е. Общий желчный проток

Тест № 3

При удалении надпочечника хирург перевязал верхнюю надпочечниковую артерию. Ветвью какой артерии является перевязанный сосуд?

А. Нижней диафрагмальной

В. Верхней диафрагмальной

С. Почечной

D. Брюшной аорты

Е. Поверхностной эпигастральной

Тест № 4

Врач со стороны поясничной области пропальпировал мышцу, расположенную вдоль позвоночного столба. Какую мышцу пропальпировал врач в этой ситуации?

А. Широчайшую (спины)

В. Наружную косую (живота)

С. Внутреннюю косую (живота)

D. Выпрямляющую позвоночник

Е. Большую поясничную

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – А; № 2 – В; № 3 – А; № 4 – D.

       Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. , , Бушкевич человека.- Л.: Медицина, 1968.- С. 138-148, 252-258, 379-381, 497-499, 672-682.

2. Синельников анатомии человека.- М.: Гос. изд. мед. лит., 1963.- Т. 1.- С. 122-135.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

       После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства.

2. Возможные пути распространения патологических процессов в поясничной области и забрюшинном пространстве.

3. Внебрюшинные доступы к почкам (по Федорову, Бергманну-Израэлю), принципы проведения операций на органах забрюшинного пространства.

4. Техника паранефральной блокады.

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в Приложении № 1.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. І.- Київ: Вища шк., 1994.- С. 247-262. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. , .- К.: Выща школа, 1989.- С. 265-274, 275-279. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

с соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- М.: Медицина, 2004.- С. 11, 24-34. Топографічний підхід до вивчення тіла людини.-Харьків, 2005.- 30 с. Оперативна хірургія та тапографічна анатомія: Навчально-методичний посібник. Практичні заняття. Для медичних факультетів /, , Півтора В. І., , - Вінниця: ПП «Видавництво «Тезис», 2004.-310 с. , , и др. Практикум по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов педиатрического факультета,- Чернівці.-1990.- 280 с. Семенова анатомия и оперативная хирургия (курс лекций).-Донецк, 2007.- С. 230-238. Сироид оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 134-141.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ

       Студентам в помощь предлагается алгоритм действий при моделировании операций на почке (см. Приложение ).

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1

В результате ранения в латеральном отделе поясничной области были повреждены поверхностные мягкие ткани, грудопоясничная фасция и мышцы поверхностного мышечного слоя. Какие поверхностные мышцы могли быть повреждены в этой ситуации?

А. Широчайшая (спины) и наружная косая (живота)

В. Широчайшая (спины) и внутренняя косая (живота)

С. Наружная косая и внутренняя косая (живота)

D. Выпрямляющая позвоночник и нижняя задняя зубчатая

Е. Квадратная (поясницы) и большая поясничная

Тест № 2

У больной выявлена поясничная грыжа слева, сразу ниже 12-ого ребра. Какой дефект в мышцах поясничной области мог стать грыжевыми воротами в этом случае?

А. Треугольник Пти

В. Щель Морганьи

С. Щель Ларрея

D. Ромб Лесгафта-Грюнфельта

Е. Щель Бохдалека

Тест № 3

Хирург выполнил левостороннюю нефрэктомию. Какой наиболее рациональный оперативный доступ обычно применяют при этой операции?

А. Федорова

В. Кохера

С. Израэля

D. Пирогова

Е. Ларрея

Тест № 4

Больному с панкреатитом выполнили паранефральную блокаду. В какую клетчатку нужно ввести основную часть анестетика при выполнении этой манипуляции?

А. Подкожную

В. Околопочечную

С. Парауретральную

D. Параректальную

Е. Околоободочную

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 - А, № 2 – D; № 3 - А, № 4 - В.

КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства на трупном материале, муляжах и плакатах. Студенты изучают особенности послойного строения, определяют возможные пути распространения патологических процессов, обосновывают выполнение оперативных вмешательств и манипуляций. Пользуясь внешними ориентирами, студенты определяют границы поясничной области и ее «слабых» мест, проводят проекции доступов к органам забрюшинного пространства (по Федорову и Бергманну-Израэлю), моделируют паранефральную блокаду. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:

“ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА”

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ

при выполнении нефрэктомии (доступ по Федорову)

Последовательность действий	Указания к действию	Самоконтроль
1	2	3
Определение проекционной линии разреза кожи.	С помощью ватной палочки, смо-ченной йодом или бриллиантовой зеленью, проводят через заднюю почечную точку (место пересечения 12-ого ребра и наружного края мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник) косую линию по направлению к пупку, до наружного края прямой мышцы живота.	Длина проекционной линии зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки.
Вскрытие элементов поверхностного слоя.	По проекционной линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и по-верхностную фасцию. Края раны растягивают многозубыми крючка-ми и осуществляют гемостаз. Края кожной раны обкладывают салфетками.	Толщина подкожно-жировой клетчатки определяется от кожи до апоневроза наружной косой мышцы живота.
Разъединение мышц живота, внутрибрюшной (поперечной) фасции и предбрюшинной клетчатки	Разрезают широчайшую мышцу спины, апоневроз наружной косой мышцы живота. Ножницами рассекают перимизиум внутренней косой мышцы живота. Двумя сомкнутыми тупыми ножницами последовательно разъединяют пучки мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц. Края мышц разводят крючками Фарабефа. Поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку разъединяют тупо, сомкнутыми ножницами. Гемостаз.	Волокна апоневроза наружной косой мышцы идут сверху вниз, снаружи – вовнутрь. После растягивания мышц (внутренней косой и поперечной) рана имеет форму ромба, потому что их волокна имеют взаимно перпендикулярное направление.
Отслоение брюшины.	Брюшину тупо отслаивают в медиальном направлении (кверху), после чего становится видная ретроренальная фасция.	Фасция блестящая, плотна наощупь, через нее пальпируется почка.
Вскрытие ретроренальной фасции.	Фасцию рассекают, вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку выводят в рану.	Неповрежденная ин-струментами почка находится в ране на почечной ножке.
Ревизия почки
Ревизия почки.	Внимательно осматривают почку, отмечая патологические образования на ней.	Наличие патологиче-ских очагов является поводом для хирур-гической коррекции.
Определение элемен-тов почеч-ной ножки	Руководствуясь знаниями синтопии, а также строением элементов почечной ножки, определяют ее элементы.
Удаление почки
Перевязка сосудов почечной ножки	Под каждый из почечных сосудов подводят тупую иглу Дешана с крепкими шелковыми лигатурами (по две на каждый сосуд). Первыми завязывают лигатуры ближе к позвоночнику. После завязывания лигатур, накладывают кровоостанавливающие зажимы. Между зажимами и лигатурами пересекают сначала артерию, а затем вену. Осторожно снимают зажимы, если кровотечения нет, отрезают концы лигатур.	Почка свободно лежит вне раны, удерживаемая одним мочеточником.
Перевязка мочеточника	Накладывают зажим на 2-3 см ниже отхождения мочеточника от лохан-ки, ниже него - кетгутовую лигату-ру. Между ними рассекают мочето-чник, культю обрабатывают йодом.	Почка без препятствий удаляется из своего ложа.
Подведе-ние дрена-жа.	Через контрапертуру подводят дренаж к почечному ложу, фиксируют его к коже.	Дренаж невозможно удалить без удаления фиксирующего шва.
Закрытие операционной раны (выход из операции).	Операционную рану зашивают послойно. Края внутренней косой и поперечной мышц сближают отде-льными кетгутовыми (узловыми или П-образными) швами. На апоневроз наружной косой мышцы накладывают шелковые узловые швы. При чрезмерно развитой подкожной клетчатке ее стоит ушить отдельными кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы.	Швы на мышцы си-льно не затягивают во избежание атрофии. Стежки шва на апоневроз должны быть на 10 мм один от другого. Шовный материал проводят через весь слой клетчатки, чтобы не образова-лась полость.

2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА И ЕГО СТЕНОК