Оперативная хирургия и топографическая анатомия поясничной области, забрюшинного пространства, малого таза, верхних и нижних конечностей методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов (стр. 3 )

Актуальность темы. Широкий спектр патологических процессов, которые могут развиваться в органах и тканях полости малого таза, требуют от студентов пристального изучения топографической анатомии полости как мужского, так и женского малого таза. Полученные знания и умения позволят будущим врачам решать сложные задачи диагностики и лечения, значительно снизят риск врачебных ошибок.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ:

Общая цель: уметь интерпретировать особенности топографической анатомии полости малого таза и его стенок для предвидения возможных осложнений (путей распространения патологических процессов и др.) и обоснования оперативных вмешательств и манипуляций.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ	ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ "ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ"
УМЕТЬ:
1. интерпретировать особенности топографической анатомии мужского и женского малого таза, его стенок; 2. обосновывать этапы операции при высоком сечении мочевого пузыря; 3. обосновывать и моделировать пункцию мочевого пузыря; 4. обосновывать и моделировать внутримышечные инъекции в ягодичной области.	распознавать органы и образования полости малого таза и его стенок (каф. нормальной анатомии).

Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:

Тест № 1

При выполнении нижней поперечной лапаротомии, через поперечную фасцию контурировался артериальный сосуд, что следовал снаружи вовнутрь в направлении пупка. Какая это артерия?

А. Верхняя ягодичная

В. Нижняя ягодичная

С. Верхняя эпигастральная

D. Нижняя эпигастральная

Е. Подвздошно-поясничная

Тест № 2

Хирург выполнил ревизую среднего этажа полости малого таза Какое название имеет этот этаж?

А. Подбрюшинный

В. Подреберный

С. Паховый

D. Подгрудинный

Е. Поддиафрагмальный

Тест № 3

У больной с внематочной беременностью возникло кровотечение. В каком углублении наиболее достоверно будет накапливаться кровь в этой ситуации?

А. Пузырно-прямокишечном

В. Околоматочном

С. Пузырно-маточном

D. Межсигмовидном

Е. Прямокишечно-маточном

Тест № 4

При удалении матки возникло кровотечение. Какие артерии являются основными источниками кровоснабжения этого органа?

А. Яичниковые

В. Маточные

С. Яичковые

D. Прямокишечные

Е. Нижние мочепузырные

Тест № 5

Вследствие ранения у больного была повреждена мышца, которая образует мочеполовую диафрагму. Какая мышца была повреждена в этой ситуации?

А. Грушевидная

В. Глубокая поперечная (промежности)

С. Подвздошно-поясничная

D. Внутренняя запирательная

Е. Нижняя близнецовая

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – D; № 2 – А; № 3 – Е; № 4 – В; № 5 - В.

       Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. , Лысенков человека. - М., Мед., 1985.

2. Синельников анатомии человека. - М., Медицина, 1979

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

       После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Топографическая анатомия мужского и женского малого таза, ягодичной области, промежности. Возможные пути распространения патологических процессов.

2. Техника высокого сечения мочевого пузыря, цистостомии.

3. Техника пункции мочевого пузыря.

4. Техника внутримышечных инъекций в ягодичной области.

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в Приложении № 1.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія/ під ред. І.- Київ: Вища шк., 1994.- С. 31-32, 263-300, 338-341.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. , .- К.: Выща школа, 1989.- С. 281-308, 320, 359-362.

3. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. с соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- М.: Медицина, 2004.- С. 11; 24-34.

2. . Топографічний підхід до вивчення тіла людини.-Харьків, 2005.- 30 с.

3. Оперативна хірургія та тапографічна анатомія: Навчально-методичний посібник. Практичні заняття. Для медичних  факультетів /, , Півтора В. І., , - Вінниця: ПП «Видавництво «Тезис», 2004.-310 с.

4. К. И..Кульчицкий, , и др. Практикум по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов педиатрического факультета,- Черновці.-1990.- 280 с.

5. Семенова анатомия и оперативная хирургия (курс лекцій).-Донецк, 2007.- С. 239-253.

6. Сироид оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 141-149, 188-190, 210-212.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ

       Студентам в помощь предлагается алгоритм действий при моделировании операций на мочевом пузыре (см. Приложение ).

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1

У больного воспалительный процесс локализуется между мочевым пузырем и брюшинно-промежностным апоневрозом. Как называется это клетчаточное пространство?

А. Предпузырное

В. Предбрюшинное

С. Позадипузырное

D. Позадипрямокишечное

Е. Околопрямокишечное

Тест № 2

При ушивании раны мочевого пузыря после цистотомии, хирург прошил слизистую оболочку. К какому осложнению это может привести?

А. Воспалительному процессу

В. Кровотечению

С. Новообразованию

D. Отложению конкрементов

Е. Образованию свища

Тест № 3

Больному выполнили пункцию мочевого пузыря по белой линии. На каком уровне по отношению к верхнему краю лобкового симфиза следует осуществлять вкол при выполнении этой манипуляции?

А. На том же

В. На 2 см выше

С. На 6 см выше

D. На 2 см ниже

Е. На 6 см ниже

Тест № 4

Врач выполняет внутримышечную инъекцию в ягодичной области. В каком направлении необходимо осуществлять вкол иглы при выполнении этой манипуляции?

А. Снизу вверх

В. Сверху вниз

С. Снаружи вовнутрь

D. Изнутри наружу

Е. Перпендикулярно поверхности кожи

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – D; № 3 – В; № 4 – Е.

КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии полости малого таза и его стенок (ягодичной области и промежности) на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, студенты определяют границы областей, являющихся стенками малого таза, изучают особенности послойного строения в них, определяют возможные пути распространения патологических процессов, обосновывают выполнение оперативных вмешательств и манипуляций, моделируют пункцию мочевого пузыря и внутримышечные инъекции в ягодичной области. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:

«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА И ЕГО СТЕНОК»

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Алгоритм высокого сечения мочевого пузыря

Последовательность действий	Указания к действию	Самоконтроль
Определение проекции разреза.	Проекция проводится по средней линии от лобкового симфиза к пупку на 10-12 см.
Рассечение поверхностных слоев.	Рассечь кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию скальпелем до белой линии живота.	В ране становится видимой белая линия живота – белая полоска.
Рассечение белой линии живота.	Раздвинуть крючками кожу и подкожную клетчатку. Скальпелем рассечь белую линию.	В ране видна поперечная фасция.
Рассечение поперечной фасции.	Крючками Фарабефа развести края прямых мышц живота, взять анатомическими пинцетами в складку поперечную фасцию, рассечь ее ножницами по ходу основного разреза и фиксировать зажимами Микулича.	В ране видна предбрюшинная жировая клетчатка.
Обнажение передней стенки мочевого пузыря.	При наполненном пузыре тупфером сдвинуть вверх предбрюшинную клетчатку вместе с поперечной складкой брюшины, расположенной в верхнем отделе передней стенки мочевого пузыря. В рану вставить ранорасширитель или полостные зеркала.	Передняя стенка мочевого пузыря имеет розовый цвет и продольно расположенные вены. Складка брюшины у верхушки пузыря имеет голубоватый цвет.
Наложение провизорных кетгутовых лигатур-держалок.	На середине передней стенки мочевого пузыря прошить две провизорные лигатуры кетгутом на расстоянии 3-4 см одна от другой, захватывая в шов адвентицию и мышечный слой пузыря.
Рассечение стенки мочевого пузыря.	Захватить стенку пузыря анатомическими пинцетами между держалками и рассечь ножницами в поперечном направлении на 2 см. При рассечении слизистой поднять ее пинцетом и рассечь отдельно. При наличии мочи в пузыре, в отверстие вставить отсос и удалить содержимое.	Становится видна полость мочевого пузыря.
Ревизия полости мочевого пузыря.	В отверстие ввести указательный палец и пропальпировать стенки мочевого пузыря.
Введение дренажной трубки.	Дренажную трубку с изогнутым концом и дополнительными отверстиями прошить кетгутом на расстоянии 2,5 см от ее конца и вставить ее в просвет пузыря. Концами лигатуры прошить стенку пузыря изнутри кнаружи.	Дренажная трубка расположена в просвете пузыря так, что ее конец не давит на заднюю стенку.
Ушивание стенки мочевого пузыря.	Стенку пузыря ушить узловым швом кетгутом в продольном направлении. Иглой прошить все слои, кроме слизистого. Лигатуры связать между собой и с лигатурами от трубки. Поверх этого шва наложить еще один ряд узловых швов кетгутом, захватывая в шов фасциальный и мышечный слои стенки пузыря.
Введение тампона.	В предпузырное пространство ввести резиново-марлевый тампон и вывести его на кожу.
Послойное ушивание опер. раны: а) швы на поперечную фасцию; б) швы на апоневроз; в) швы на кожу.	Удалить ранорасширитель (зеркала). Края прямых мышц развести крючками Фарабефа. Наложить на поперечную фасцию узловые кетгутовые швы (№ 3-4) через 1 см. Удалить крючки. На белую линию наложить узловой шов шелком или лавсаном через 1 см. Дренажная трубка плотно охватывается этими швами. При раскрытом влагалище прямой мышцы живота захватить в шов ее переднюю стенку. Узловые шелковые швы на кожу и подкожную клетчатку наложить через 1,5 см. Края кожи адаптировать. Швом, что лежит рядом с дренажной трубкой, последнюю фиксировать к коже. Трубка должна находиться в нижнем углу раны.	Края поперечной фасции прилегают друг к другу. Дренажная трубка хорошо фиксирована. Между швами белой линии нет отверстий. Дренажная трубка плотно фиксирована мягкими тканями. Передняя брюшная стенка плотно прилегает к передней стенке мочевого пузыря. Края кожной раны фиксированы швами и хорошо адаптированы. Дренажная трубка находится в нижнем углу раны.

3. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАДПЛЕЧЬЯ (ПОДКЛЮЧИЧНОЙ, ДЕЛЬТОВИДНОЙ, ПОДМЫШЕЧНОЙ, ЛОПАТНОЙ ОБЛАСТИ) И ПЛЕЧА