Особенности динамики церебрального кровотока у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной и липидснижающей терапии (стр. 2 )

Для достижения поставленной в исследовании цели и решения основных задач  в течение 12 месяцев амбулаторно наблюдались 111 пациентов с артериальной гипертонией в возрасте не моложе 60 лет. Из 111 пациентов 46 человек страдали артериальной гипертонией I степени и 65 человек артериальной гипертонией II степени согласно классификации степеней АГ по российским рекомендациям (второй пересмотр, 2003). Длительность артериальной гипертонии у наблюдаемых больных составляла от 2 до 44 лет, в среднем 13.04±1.06 года. Из 111 участников исследования были выявлены 4 курильщика, все - мужчины.

Во всех группах обязательной нозологической формой была артериальная гипертония, часто – в сочетании с ишемической болезнью сердца. При анализе медицинской документации у пациентов были следующие сопутствующие заболевания, протекающие нетяжело и находящиеся в фазе ремиссии: остеохондроз шейного отдела позвоночника, полиостеоартроз, хронический гастрит.

Сердечная недостаточность, представленная в каждой группе пациентов,  была выявлена инструментально и не имела отчетливых клинических проявлений.

Регулярность лечения пациентов (n=111) до включения в исследование: 19 – лечились регулярно, но препаратами короткого действия (капотен, анаприлин, нифедипин и др.);  55 -  лечились  время от времени и тоже короткодействующими препаратами; 37 – принимали регулярно современные препараты или их комбинации.

Обследование и лекарственную терапию начинали после периода “отмывания”, в течение которого больные могли принимать только кардиотропные препараты короткого действия (капотен, нифедипин, анаприлин). Этот период составлял 7-10 дней.

По окончании контрольного периода все пациенты  были подразделены на пять групп в зависимости от назначаемого антигипертензивного препарата. Исходно объем клинического кардиологического исследования для всех групп пациентов включал физикальное обследование, оценку ЭКГ, суточное мониторирование АД, Эхо-КС, оценку центральной гемодинамики методом тетраполярной грудной реографии, реоэнцефалографию, УЗДГ сосудов головы и шеи, липидный спектр крови.

Через 2 и 4 недели больные приглашались на повторные визиты с целью титрования дозы антигипертензивного препарата, а также для дополнительного назначения аторвастатина по результатам липопротеидограммы (визит 2-й недели). При коррекции гипотензивной терапии учитывались как абсолютный уровень снижения АД, так и самочувствие пациентов. В дальнейшем участники обследовались в полном объеме каждые 3 месяца. Кроме того, в ходе исследования нами осуществлялись ежемесячные телефонные контакты с пациентами с целью мониторирования возможных побочных эффектов и оценки переносимости назначенной терапии. Пациенты, получавшие дополнительно к основному антигипертензивному препарату  аторвастатин, выделялись в составе групп в подгруппы. Раз  в 3 месяца с целью контроля безопасности проводимого лечения статином им определялись уровни КФК, АСТ, АЛТ. Больным, получавшим монотерапию антигипертензивным препаратом, на визите 1 давались рекомендации по гипохолестериновой диете.

В I группу (n=28) вошли больные, которым в качестве монотерапии назначался метопролол в суточной дозе 50-100 мг. В клинической картине пациентов ведущую роль играли артериальная гипертония в сочетании с ИБС: стабильная стенокардия ФКII, отмечалась наклонность к тахикардии, фиксировались нарушения ритма сердца, главным образом экстрасистолия.

  В IА  подгруппе (n=10) терапия метопрололом в суточной дозе 50-100 мг дополнялась назначением аторвастатина 10 мг в сутки. У больных этой группы клинически значимая кардиальная патология сопровождалась выраженной дислипидемией.

Во II группе (n=17) проводили монотерапию моэксиприлом в дозе 7,5-15 мг.  Группу наблюдения составляли преимущественно женщины с артериальной гипертонией, сопровождающейся остеопенией или клинически выраженным остеопорозом.

  Во IIA подгруппе (n=7) женщины наряду с гипотензивной терапией моэксиприлом  получали липидснижающий препарат аторвастатин в суточной дозе 10 мг.

III группу (n=16) составляли больные, которым назначался фозиноприл в суточной дозе 10-20 мг.  Клинически значимым у данной группы больных было сочетание артериальной гипертонии с ИБС и ХСН I-II (NYHA). При проведении ЭхоКГ  у пациентов выявлялась диастолическая дисфункция, у некоторых – в сочетании с систолической.

  В IIIA подгруппу (n=7) вошли больные, получающие фозиноприл в дозе 10-20 мг в комбинации с аторвастатином. Пациенты имели характеристики предыдущей группы,  которые усугубляла дислипидемия.

Схожие по клиническим и функциональным параметрам больные IV группы (n=25) лечились  квинаприлом  в суточной дозе 10-20 мг однократно, утром. Группу составляли пациенты с артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и ХСН I-II (NYHA).

  В IVA подгруппе  (n=12) больные с выраженной дислипидемией дополнительно  к терапии квинаприлом в дозе 10-20 мг получали аторвастатин 10мг.

В V группу (n=25) вошли пациенты, которым проводилась терапия амлодипином в дозе 2,5-5-10 мг однократно утром по поводу ИБС: стабильная стенокардия ФКII с наклонностью к брадикардии (ЧСС<60) в сочетании с артериальной гипертонией.

  VA подгруппу (n=9) составили пациенты с характеристиками предыдущей группы, дополнительно имеющие дислипидемию. Этим больным назначалась комбинированная терапия амлодипином - 2,5-5-10 мг и аторвастатином - 10 мг.

Процесс исследования.

Пациенты включались в исследование при соблюдении следующих условий:

добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании; подтвержденная эссенциальная артериальная гипертония (по результатам инструментальных исследований, рекомендуемых стандартами диагностики гипертонической болезни).

Критерии исключения. В программу не включались пациенты, у которых отмечались:

наличие нестабильной стенокардии напряжения, АГ 3-й степени (АД>180/110 и выше мм рт. ст.), клинически выраженные признаки застойной сердечной недостаточности, наличие тяжелых нарушений ритма и проводимости, клапанные пороки сердца, нарушение функции почек и печени в анамнезе, серьезные сопутствующие заболевания, наличие симптоматической АГ, противопоказания к длительному приему всех применяемых в исследовании препаратов (антагонисты кальция, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины), а также плохая их переносимость или неэффективность (по данным лекарственного анамнеза), врожденные аномалии сосудов головы и шеи, невозможность перенести период отмены всех антигипертензивных препаратов в течение 7-10 дней.

Протокол исследования. Исследование было независимым. Протокол исследования был одобрен Независимым Этическим комитетом ЯГМА. Исследование было не рандомизированное; антигипертензивные препараты назначались  в зависимости от преобладания тех или иных дополнительных показаний, аторвастатин – по данным липидограммы.

Исследование включало несколько периодов:

период отмены всех гипотензивных препаратов, или контрольный период, перед началом исследования (длился в течение 7-10 дней), период титрования дозы препаратов (от начала исследования до 4 недель), период лечения и наблюдения (схема протокола исследования).

СХЕМА  ПРОТОКОЛА  ИССЛЕДОВАНИЯ

	I, II, III, IV, V группы
IA, IIA, IIIA, IVA, VA группы
ПО	0	2 нед.	3 мес.	6 мес.	9 мес.	12 мес.
	ЧСС	+	+	+	+	+	+
АД	+	+	+	+	+	+
ЛС	+	+	+	+	+
УЗДГ	+	+	+	+	+
СМАД	+
ТПГР	+
РЭГ	+

Методы исследования.

Регистрация ЭКГ в покое, в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе MAC 500 GE Medical Systems Information Technologies, Germany. Суточная вариабельность  АД и пульса регистрировалась на суточном мониторе ВР-3400, Россия. Фиксировались следующие показатели суточного профиля АД: усредненные показатели систолического, диастолического, среднего, пульсового АД и ЧСС за сутки, день, ночь, почасовые; максимальные и минимальные показатели АД и ЧСС за различные периоды суток; “нагрузка давлением” (индекс измерений, индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии); вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД.

  Исследование морфометрических параметров и ударной работы сердца ( в режиме М - и В-сканирования) проводили на эхографической системе SIM 5000+ (Италия) и ультразвуковом  сканере Fucuda 4500 (Япония) с использованием допплерографической техники. Производные показатели рассчитывались по общепринятым формулам. Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики изучали методом тетраполярной грудной реографии на информационно-диагностической системе “Кредо” (Россия). Состояние церебрального кровотока оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии на диагностическом комплексе “Полирон” (Россия). Во время исследования определялись количественные (линейные) допплерографические параметры, к которым относятся систолическая скорость кровотока (S), отношение S/D – индекс Стюарта, индекс сопротивления – индекс Пурселло (RI) – характеризует резистентность артерий, пульсационный индекс – индекс Геслинга (PI) – показатель эластичности артерий - по общим и внутренним сонным, надблоковым  и позвоночным артериям.

Определение показателей липидного спектра крови производилось с помощью стандартных наборов на программируемом биохимическом фотометре FP-901M (Labsystems, Финляндия). Липопротеидограмма включала в себя показатели общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП, триглицеридов, коэффициента атерогенности. Для оценки показателей липидного спектра крови (общего холестерин, холестерина ЛПВП и ЛПНП, ТГ) использовали критерии Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, секция атеросклероза (2004г.). Биохимические анализы проводились из крови, полученной путем пункции локтевой вены натощак, с 8.00 до 8.30 утра после 14-часового голодания.

Статистическую обработку результатов осуществляли с применением программы Biostat с использованием дисперсионного анализа и критерия Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% и 99%-ные интервалы. За уровень статистической достоверности принимали р0,05.