Особенности динамики церебрального кровотока у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной и липидснижающей терапии (стр. 4 )

Динамика индекса Стюарта расценивалась нами как положительная во всех исследуемых группах. Поскольку этот показатель является производным от систолической скорости кровотока (отношение S/D), то динамика его по большинству исследуемых артерий была аналогичной динамике S. Более убедительная тенденция к снижению была продемонстрирована в подгруппах, получавших комбинированную терапию, однако достоверной разницы по сравнению с исходными данными по большинству исследуемых артерий нам получить не удалось. Нами выдвигалось предположение, что индекс Стюарта является наименее чувствительным допплерографическим показателем, реагирующим на изменение церебрального кровотока, из изученных в настоящем исследовании.

Индексы циркуляторного сопротивления (PI и RI) исходно не превышали нормальных значений. Однако, несмотря на исходно нормальные значения этих показателей, на фоне проводимой гипотензивной и липидснижающей терапии наблюдалась тенденция к снижению величин пульсового индекса и индекса сопротивления. Похожие данные были получены и в некоторых других исследованиях ( и соавт., 2003; и соавт., 2003; и соавт., 2003; Bertel O. et al., 1987; Patel R. V. et al., 1996; Nosomi N. et al., 1999). Снижение АД само по себе уменьшает растяжение артериальной стенки, способствуя увеличению податливости артерий.  Кроме того, антигипертензивная терапия вызывает обратное развитие структурных изменений артериальной стенки, что также увеличивает растяжимость артерий. Эти изменения отражаются на гемодинамических характеристиках мозгового кровотока. Динамика величин индексов сопротивления расценивалась нами как позитивная, поскольку снижение значений индексов Геслинга и Пурселло указывает на снижение периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии (,2004).

Более убедительная тенденция к снижению индексов сопротивления наблюдалась у пациентов, получавших дополнительно к гипотензивной терапии аторвастатин. Не отрицая динамики этих показателей по всем исследуемым артериям, мы указываем на более выраженное снижение индексов сопротивления по внутренним и общим сонным, а также, в некоторых подгруппах, по позвоночным артериям.

 

Рисунок  6. Динамика пульсового индекса у пациентов IA группы.

Более выраженную и раннюю динамику в отношении всех вышеописанных показателей церебрального кровотока в подгруппах больных, получающих комбинированную терапию антигипертензивным препаратом и аторвастатином, мы объясняем плеотропными эффектами липидснижающего препарата в отношении эндотелия сосудов. Благоприятный эффект статинов проявляется уже в первые 6 месяцев после начала лечения, что, по-видимому, связано не только с  гиполипидемическим действием, но и с их плеотропными свойствами (противовоспалительными и др.).

Аналогичные нашим данным результаты по влиянию на функциональное состояние эндотелия комбинированной гипотензивной и липидснижающей терапии были получены в двух недавно завершившихся исследованиях: в первом изучали эффекты комбинации симвастатина и рамиприла (Koh K. K. et al., 2004), во втором – симвастатина и лозартана (Koh K. K. et al.,2004). Авторы заключили, что как монотерапия симвастатином, так и комбинация его с гипотензивным препаратом, достоверно улучшали состояние эндотелия, однако на фоне комбинированного лечения степень восстановления функции эндотелия оказалась выше.

Отсутствие достоверных изменений скоростных параметров кровотока и индексов периферического сопротивления по позвоночным артериям в сравниваемых группах  можно объяснить тем, что выраженная вариабельность диаметров позвоночных артерий определяет широкий диапазон колебаний линейных скоростей кровотока, что при расчетах усредненных величин не позволяет выявить их достоверных различий.  Кроме того, наличие в ПА мышечных ветвей на экстракраниальном уровне, изменчивых по локализации и количеству, обусловливает перераспределение разных объемов крови в их бассейны, что влияет на показатели кровотока. И, наконец, участие ПА в обеспечении ауторегуляторных реакций мозгового кровотока менее значимо, чем ОСА.

Таким образом, в нашей работе были продемонстрированы структурные и функциональные особенности цереброваскулярной системы у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией. Мы показали высокую антигипертензивную эффективность и безопасность препаратов разных групп (в-блокатора, ингибиторов АПФ, антагониста кальция) в лечении АГ у данной категории больных и отсутствие негативного влияния этих лекарственных средств на показатели липидного спектра крови. На этапах подбора гипотензивных препаратов и в процессе наблюдения у 16 участников исследования (14,4%) наблюдались побочные эффекты терапии, которые носили преходящий характер и не требовали отмены препаратов (таблица 1).

  Таблица 1

Побочные эффекты, выявленные в ходе исследования.

Побочные эффекты	I группа (чел.)	II группа (чел.)	III группа (чел.)	IV группа (чел.)	V группа (чел.)
Сухой кашель	-	3(17,6%)	1(6,2%)	2(8%)	-
Головная боль	1(3,6%)	-	1(6,2%)	-	1(4%)
Головокружение	1(3,6%)	-	-	1(4%)	1(4%)
Утомляемость, общая слабость	2(7,1%)	-	1(6,2%)	-	-
Бессонница	1(3,6%)	-	-	-	-
Диарея, вздутие живота	-	-	1(6,2%)	-	-
Запоры	-	-	-	1(4%)	-

В исследовании отмечалась позитивная динамика скоростных показателей кровотока и параметров периферического сосудистого сопротивления церебральных артерий на фоне эффективно проводимой антигипертензивной терапии. Сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии и комбинированной гипотензивной и липидснижающей терапии показал сопоставимые результаты этих двух режимов лечения в отношении параметров церебрального кровотока и показателей липидного спектра крови у пациентов старших возрастных групп.

Выводы

У пациентов пожилого возраста с длительно протекающей артериальной гипертонией наблюдается высокая распространенность атеросклеротических изменений брахиоцефальных артерий в виде стенозов малой и умеренной степени выраженности. Показатели церебрального кровотока, оцененные по результатам ультразвуковой допплерографии, у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией I-II степени несущественно отличаются от возрастных норм, что  свидетельствует об адекватном функционировании компенсаторных механизмов. Длительная антигипертензивная терапия приводит к позитивной динамике параметров мозгового кровотока, характеризующейся снижением систолической скорости кровотока и уменьшением величин индексов периферического сопротивления. Наиболее отчетливое улучшение показателей церебральной перфузии отмечается у пациентов, получавших комбинированное лечение антигипертензивным и липидснижающим препаратами. Длительная антигипертензивная и липидснижающая терапия современными препаратами помимо высокой клинической эффективности, высококомплаентна  и безопасна, что немаловажно для пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

Лицам пожилого возраста с артериальной гипертонией рекомендуется проводить комплекс диагностических методов для выявления структурно-функциональных изменений цереброваскулярной системы, что позволит осуществлять профилактические мероприятия, направленные на улучшение мозговой перфузии и замедление прогрессирования атеросклероза. Показано проведение липидснижающей терапии у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией  при выявлении даже начальных атеросклеротических изменений магистральных артерий головы или нескольких факторов риска. При лечении пациентов пожилого возраста с кардиоваскулярной патологией по возможности следует применять препараты длительного действия с влиянием на различные звенья патогенеза болезни. Важнейшим условием выбора лекарственных средств у больных старших возрастных групп является их влияние на качество жизни и удобство применения.

СПИСОК  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Медикаментозная коррекция нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / , , // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2005. – № 3. – С. 4-10. * Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: динамика цереброваскулярного кровотока и липидного спектра при лечении моэксиприлом в виде монотерапии и в сочетании с аторвастатином / , , // Клиническая геронтология. – 2005. – № 2. – С. 57-61. *  Применение фозиноприла у лиц старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертонии / , , // Клиническая геронтология. – 2005. – № 2. – С. 54-56. Концептуальные подходы к коррекции нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / , , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – № 4(2). – С.18-24. Медикаментозная коррекция нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / , , и др. // Новости здравоохранения. – 2006. – № 1. – С. 24-28. Влияние длительной комбинированной терапии ИАПФ эналаприлом и диуретиком индапамидом на структурно-функциональные показатели левого желудочка и церебральную гемодинамику у пациентов, страдающих артериальной гипертензией / , , // Новости здравоохранения. – 2006. – № 1. – С. 22-24. * Динамика показателей церебрального кровотока у женщин в постменопаузе, страдающих гипертонической болезнью, на фоне терапии моэксиприлом (МОЭКС, “Schwarz pharma”) / , // Человек и лекарство: Материалы XI Рос. нац. конгресса. – М., 2004. – С. 356. *  Мишени терапевтического воздействия антигипертензивных препаратов у пациентов старших возрастных групп / , , // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: материалы научно-практической конференции. – Я.,2004. – С. 137. *  Хроническая дисфункция миокарда у пожилых больных сахарным диабетом: Метод. Руководство; сост.: , , .  – Я., 2004. – 15 с.   Медикаментозная коррекция нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / , , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Материалы Рос. нац. конгресса кардиологов (приложение к журналу). – 2005. – Т. 4. - № 4. – с.219. Влияние комбинированной терапии индапамидом и эналаприлом на морфометрические показатели сердца у лиц старших возрастных групп, страдающих артериальной гипертензией / , , // Пожилой больной. Качество жизни: Тез. докл.  X Международной научно-практической конференции. – М., 2005. – Т.11. - № 9. – с.14. Медикаментозная коррекция нарушений церебрального кровотока у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией / , // Пожилой больной. Качество жизни: Тез. докл.  X Международной научно-практической конференции. – М., 2005. – Т.11. - № 9. – с.14. Цереброваскулярные и метаболические эффекты кардиотропной терапии у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией / , , // Человек и лекарство: материалы XII Рос. нац. конгресса. – М., 2005. – с.608. Цереброваскулярные нарушения у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией: новые подходы к медикаментозной коррекции / , , // Человек и лекарство: материалы XIII Рос. нац. конгресса. – М., 2006. – с.346.   Индивидуальный подход в лечении артериальной гипертонии у больных, прошедших боевые действия /  ,  ,  ,    //  Клиническая геронтология. – 2006. – Т.12. - №9. – с.22.   Цереброваскулярные нарушения у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией: новая концепция медикаментозной коррекции /  ,  ,  ,    //  Клиническая геронтология. – 2006. – Т.12. - №9. – с.23.   Анализ пятилетней выживаемости у лиц старших возрастных групп с латентно текущей кардиоваскулярной патологией, находящихся в услвиях реальной повседневной жизни и слабого контроля лечения  /  ,  ,  ,    //  Новости здравоохранения. – 2006. - №2. – с.13-15.   Возрастные аспекты воздействия антагониста кальция амлодипина у больных старших возрастных групп с артериальной гипертонией  /  ,  ,  ,  ,    //  Новости здравоохранения. – 2006. - №2. – с.19-21.

* - Работы опубликованы автором под предыдущей фамилией

  Список сокращений:

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АС - атеросклеротические изменения

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВСАЛ, ВСАП -  левая и правая внутренние сонные артерии

ГЗП – гемодинамически значимые препятствия

ДАД -  диастолическое артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КФК - креатинфосфокиназа

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛС – липидный спектр

ОСАЛ, ОСАП – левая и правая общие сонные артерии

ОХ – общий холестерин

ПАЛ, ПАП – левая и правая позвоночные артерии

РЭГ – реоэнцефалография

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ТИМ – толщина интимы-медии

ТПГР – тетраполярная грудная реография

ТГ – триглицериды

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФК – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

____________________________________________________________________

  Подписано к печати 

  Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №_____________________ 

  Отпечатано в типографии