Особенности динамики церебрального кровотока у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной и липидснижающей терапии (стр. 3 )

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты представленного исследования уточняют возможность назначения гипотензивных препаратов в виде монотерапии и в сочетании с гиполипидемическими препаратами у пациентов с артериальной гипертонией старших возрастных групп. Во всех исследуемых группах мы получили плавный  и стойкий антигипертензивный эффект как на фоне лечения в виде монотерапии, так и при комбинированном назначении антигипертензивной и гиполипидемической терапии. К 12-му месяцу непрерывного лечения отмечалась стойкая нормализация артериального давления как систолического, так и диастолического, в целом по выборке и по каждой из групп. При сравнении показателей АД у всех пациентов, участвовавших в исследовании, мы не получили достоверных различий по показателям АД у больных, получавших только антигипертензивную терапию, и у тех, кому она назначалась в сочетании с аторвастатином. Внутригрупповой анализ этих показателей также не выявил достоверных различий. Этот факт не согласуется с данными тех исследований последних лет, в которых было показано, что совместное назначение антигипертензивных средств и статинов обеспечивает более эффективный контроль артериального давления (N. Glorioso et al, 1999; A. C.Sposito et al., 1999; C. Borghi et al,2000; Brisighella Heart Study, 2001; Ferrier et al.,2002).

В нашем исследовании дополнительное назначение аторвастатина существенно не влияло на динамику АД в течение года наблюдения. Возможно, процесс улучшения эндотелийзависимой вазодилятации, свойственный статинам, проявляется при более длительном  сроке их применения. 

   

Рисунок 1. Процент снижения АД у всех пациентов, получавших монотерапию (САД м, ДАД м) и у больных на комбинированной терапии (САД к, ДАД к).

  Все назначаемые гипотензивные препараты сохраняли нейтральное действие на липидный обмен, что согласуется с данными других авторов(Lithell H. O., 1991; Ames R. P., 1996). Позитивные сдвиги в отношении параметров липидного обмена у пациентов, получавших монотерапию гипотензивными препаратами, мы объясняли соблюдением больными рекомендаций по гипохолестериновой диете, а также расширением режима двигательной активности. У пациентов, которым дополнительно к гипотензивной терапии назначался аторвастатин, вышеописанные изменения показателей липидного спектра крови объяснялись сочетанием немедикаментозных  (гипохолестериновая диета, увеличение двигательной активности) и медикаментозных (назначение аторвастатина 10мг) мероприятий. Дополнительный межгрупповой анализ динамики показателей общего холестерина и холестерина ЛПНП  у пациентов, получавших монотерапию и комбинированную терапию, показал достоверно более значимое снижение параметров липидного спектра у больных, которым дополнительно к немедикаментозным рекомендациям назначался аторвастатин.

Рисунок 2. Динамика показателей ОХ и ЛПНП у пациентов на монотерапии и на комбинированной терапии.

Как у пациентов, получавших монотерапию, так и при комбинированной терапии, к концу периода наблюдения регресс  исходных значений ОХ, и ЛПНП был статистически значимым (p<0,01). В то же время, снижение этих показателей в подгруппах участников, получавших терапию статином, было достоверно более низким по отношению к подгруппам монотерапии.  Результаты представленного исследования позволяют сделать вывод об эффективности аторвастатина в дозе 10 мг у большинства больных артериальной гипертонией.  Полученные нами данные согласуются с результатами наблюдений других исследователей (Malhotra H. S. et al., 2001; Grundy S. M. et al., 2004; Gresser U. et al., 2004). 

У пожилых больных наряду с АГ отмечаются и проявления атеросклероза, приводящие, в частности, к нарушению гемодинамики. Так, в исследованиях удалось выявить тесную положительную корреляцию между ТИМ сонных артерий и возрастом (Hughes A. B. et al.,1995), показана ассоциация между ТИМ сонных артерий и АГ (Heiss G. et al., 1991, Hughes A. B. et al.,1995).

При анализе исходных допплерограмм наблюдаемых пациентов мы отмечали факт высокой частоты встречаемости атеросклеротических изменений прецеребральных артерий у пациентов старше 60 лет, что согласуется с результатами исследований других авторов (Baumbach G. L. et al., 1988; Kannel W., 1996; Zanchetti A. et al., 2002). Так, по данным , у больных атеросклерозом в возрасте старше 50 лет имеется высокая вероятность развития стенозов и окклюзий прецеребральных (брахиоцефальных) артерий. Исследования ряда авторов показывают, что у преобладающего большинства пациентов выявляются стенозы малой и умеренной степени (до 50% редукции просвета сосуда по диаметру) при преобладании гомогенной структуры бляшки (Zhu C. Z. et al., 1990), что подтверждается и результатами нашей работы.

В нашем исследовании среди всех пациентов, получавших антигипертензивные препараты в режиме монотерапии, частота встречаемости атеросклеротических изменений магистральных артерий головы составляла 54,4%; при этом стенозы внутренних сонных артерий составляли 28,8%, a оставшиеся гемодинамические изменения не являлись значимыми (рисунок 3).

Рисунок 3. Структура атеросклеротических изменений прецеребральных артерий у пациентов, получавших гипотензивную терапию.

В группе комбинированной терапии частота встречаемости атеросклеротических изменений прецеребральных артерий составляла 82,3%; 57,8%  приходилось на долю стенозов внутренних сонных артерий разной степени выраженности (рисунок 4), то есть зафиксированные на скрининге у этой группы больных нарушения липидного обмена имели более частую клиническую реализацию.

Рисунок 4. Структура атеросклеротических изменений прецеребральных артерий у пациентов, получавших комбинированную  терапию.

Полученные нами результаты относительно распространенности и структуры атеросклеротических изменений магистральных сосудов головы отражают общее состояние проблемы в группе пациентов старшего возраста. Так, по данным , 2005,  наиболее часто процесс образования атеросклеротических бляшек  начинается с бифуркации общей сонной артерии или устья внутренней сонной артерии. 

  Исходные показатели церебрального кровотока у пациентов, участвовавших в исследовании, не отличались от  нормальных значений. Однако нами была прослежена следующая тенденция: большие  значения систолической скорости кровотока и индексов периферического сопротивления зафиксированы в тех группах и по тем артериям, где относительно чаще  обнаруживались стенозы.  На  фоне проводимой терапии показатели мозгового кровотока подвергались значительной динамике. Так, в ходе наблюдения по всем исследуемым артериям прослеживалась тенденция к снижению  систолической скорости кровотока у пациентов, получавших гипотензивные препараты в виде монотерапии, а также в подгруппах, получавших комбинированную терапию. Наиболее значимая динамика систолической скорости кровотока наблюдалась по внутренним сонным и общим сонным артериям. Этот факт расценивался нами как позитивный, поскольку свидетельствовал об улучшении скоростных характеристик кровотока в стенозированных участках соответствующих артерий. Отсутствие значимых отличий линейных скоростных показателей кровотока у пациентов с АГ от величин возрастной нормы, вероятно, обусловлено адекватным функционированием ауторегуляторных механизмов и компенсаторно-приспособительной перестройкой сердечно-сосудистой системы.

Полученные нами результаты согласуются с рядом исследований других авторов. Так, Ferrara с соавт., 1995, продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий в параметрах кровотока у пациентов с АГ и лиц без признаков повышения АД.  В другом исследовании у лиц с длительной АГ и церебральными нарушениями линейные скоростные параметры кровотока в средней мозговой артерии соответствовали таковым у практически здоровых людей идентичного возраста, тогда как индексы периферического сопротивления были повышены (Sugimori H. et al., 1994). S. Signorelli с соавт., 1996, не выявили различий в цереброваскулярной реактивности, оцененной методом транскраниальной допплерографии, у нормо - и гипертоников.

Отсутствие достоверных изменений скоростных параметров кровотока по позвоночным артериям в исследуемых группах связаны, по-видимому, с тем, что гемодинамическая и объемная нагрузки на каротидный бассейн у пациентов с АГ значительно выше, чем на вертебро-базиллярный, в связи с большим объемом и протяженностью ( и соавт.,2004).

 

Рисунок 5. Динамика систолической скорости кровотока по внутренним сонным артериям у пациентов IV и IVА групп.

Кроме того, учитывая данные изменения, мы предполагаем, что кровоток в сонных артериях  быстрее реагирует изменениями скоростных показателей на снижение системного артериального давления и общего периферического сопротивления, нежели аналогичные характеристики по другим прецеребральным сосудам. Относительно динамики систолической скорости кровотока внутри групп следует отметить, что достоверные изменения по сравнению с исходными данными были отмечены по тем исследуемым артериям, по которым первоначальные показатели несколько превышали средние по группам. У пациентов, получавших дополнительно к гипотензивной терапии аторвастатин, наблюдалась более отчетливая тенденция к снижению систолической скорости кровотока. Несмотря на то что абсолютного единства и ясности во мнениях исследователей относительно влияния гипотензивной терапии на мозговой кровоток у пациентов с артериальной гипертонией на сегодняшний день не существуют,  в большинстве наблюдений подтверждено улучшение скоростных характеристик церебрального кровотока на фоне гипотензивной терапии ( и соавт., 2000; и соавт., 2000; Meyer J. S. et al., 1985; Dyker A. G. et al., 1997; Bellissi M. et al., 1998; Zanchetti A. et al., 1998; Kitazono T. et al., 1999; Nosomi N. et al., 1999; Patel R. V. et al., 1996;).