Клиническая фармакология антимикробных средств (стр. 2 )

Клебсиелла – 6 микроорганизмов, для которых трудно предсказать, что они вызовут. Клебсиеллезные пневмонии (раньше называли палочкой Фридлендера) чаще возникают у пожилых, ослабленных больных и сопровождаются деструкцией легких. Клебсиелла встречается при любых заболеваниях ЛОР-органов – отите, синусите. Они бывают причиной тяжелых септических состояний у реанимационных больных, выделяются при пиелонефрите. Поскольку они входят в состав микрофлоры кишечника, то обнаруживаются в брюшной полости при перитонитах. Трудно предсказать их резистентность. Клебсиеллезные пневмонии можно лечить гентамицином в сочетании с ампициллином и цефалоспоринами II генерации. Патологию ЛОР-органов – цефалоспорины II поколения или амоксициллин с клавулановой кислотой. Однако, у хронических урологических больных с катетером, клебсиелла бывает резистентной ко всем цефалоспоринам, включая цефтазидим (фортум). В реанимационных отделениях могут погибать от сепсиса, вызванного клебсиеллой, резистентной к любому антибиотику, включая карбопинемы, амикацин и фторхинолоны.

Протей – 2 вида: индолположительный (Prot. mirabilis) и индолотрицательный (Prot. vulgaris). Антибиотики по разному на них влияют. Mirabilis – чувствителен к гентамицину, цефалоспоринам II генерации, комбинации ампициллина с клавулановой кислотой, амоксициллину. Vulgaris – чувствителен к цефалоспоринам начиная с III генерации, и то не всегда, или к резервным антибиотикам – карбапенемы, амикацин, ципрофлоксацин. Протей выделяется из мочи, часто из раневого содержимого. Когда его много в моче, то можно считать его возбудителем. А вот из ран часто высеваются стафилококк, клебсиелла. Есть мнение специалистов, что протей играет роль санитара – гидрализует некротические ткани, а когда рана очищается, он уходит.

Энеробактер, серрации – частота его сопоставляется по частоте с клебсиеллой, протеем. Он обладает более высоким природным уровнем резистентности к антибиотикам и встречается при серьезных «госпитальных инфекциях» (сепсис, пневмония в реанимации, перитонит, тяжелая уроинфекция). При лечении используют – цефалоспорины III генерации в комбинации с аминогликозидами, а при необходимости переводят на карбапенемы и фторхинолоны.

Неферментирующие грам-отрицательные бактерии (НГОБ) – синегнойная палочка – их около 50 и 10 патогенов из рода ацинетобактер. Они резистентны ко всему, кроме:

Цефтазидима (Фортума) Ципрофлоксацина Амикоцина Карбопенемов Цефепима (Максипима).

За рубежом ещё применяется тобрамицин, но у нас он уступает амикоцину.

Синегнойная палочка живет где тепло и влажно – в водоемах, бассеинах, в рукомойниках, канализационных стоках, в банке с фурациллином, в наркозной аппаратуре. Поэтому для борьбы с ней нужны:

исправная работа сантехники, надо сменить линолеум вокруг раковины; хранить фурациллин только 1 сутки; просушивать трубки аппаратуры для вентиляции легких.

И естественно, больной тоже теплый и на 70% состоит из воды, много вольных, открытых пространств – цистостома, мокнушая рана. Если пассаж мочи восстановлен, то уходит и синегнойная палочка. При операции на её фоне увеличивается кровоточивость. Локально рану хирурги засыпают борной кислотой или раствором полимексина. При генерализации инфекции - тактика меняется. Ожоговым больным, пневмониях при трахеостоме, синегнойном сепсисе, кератите – нужны мощные антибиотики – препараты группы резерва, так как глаз можно потерять за несколько часов.

Анаэробы. Среди грамположительных и грамотрицательных есть аэробные и анаэробные, которым кислород мешает жить. Грам-положительные палочки (клостридии) и кокки (пептококки) – живут в порах кожи, пептострептококки – во рту, на слизистой кишечника, влагалища и т. д. Если мы боимся анаэробной инфекции – нужен метронидазол. Классическая клостридия вызывает газовую гангрену. Они чувствительны к очень многим антибиотикам (кроме фторхинолонов и аминогликозидов), но люди погибают или теряют конечности. Почему?:

Моментальная скорость распространения инфекции, когда антибиотик не успевает оказать свое действие; Инфекционно-токсический шок.

Столбняк и ботулизм – не лечатся антибиотиками.

Псевдомембранозный колит – у нас практически нет такого диагноза. При появлении диареи после антибиотикотерапии, обычно ставится диагноз дисбактериоза и больные, безуспешно, лечаться биопрепаратами, а нужен метронидазол при легком и среднетяжелом и ванкомицин per os – при тяжелом течении. Поэтому, если опасаемся анаэробов – добавляем метронидазол.

Грибы

Патологии вызванные грибами подразделяются на 4 группы.

Кератомикозы – на роговых образованиях (ногти, волосы); При дерматофитиях наблюдаются не только заболевания кожи, но и тяжелые системные инфекции. Системным микозом поражаются внутренние органы. Кандидозы – заболевания вызванные дрожжевыми грибками. Наиболее часто встречаются и поэтому известны. Поражают и слизистые и внутренние органы; Глубокие микозы – их относят ко II группе патогенности, т. е. приравнивают к холере и вирусу СПИДа.

Широко известны нистатин и леварин – они не всасываются при приеме внутрь и действуют только в пределах ЖКТ.

Инфекции, вызванные Candida albicans, лечат флюконазолом (дефлюканом). Он хорошо переносится и высокоэффективен.

Если штамм резистентен или грибы не рода Candida, то в лечении используется амфотерицин В. Отечественный препарат плохо очищен и плохо переносится. Лучше зарубежный – фунгизон. Есть еще липосомальный амфотерицин В – очищен, но стоит одна инъекция дорого. Ещё применяют комбинации с другими антимикотиками – Анкотил (5-флутиназин), кетоконазол (низорал) и интраконазол (орунгал). Основные показания – аспергиллез. Если подозревается системный микоз, то надо лечить флюконазолом, а резерв – амфотерицин В.

Внутриклеточные возбудители.

Они вызывают бронхолегочные и урогенитальные заболевания. Их диагностика и верификация трудна. Некоторые авторы указывают, что их 20-40% пневмоний, по-видимому, это завышенные цифры. Их можно предположить при поступлении больных из армейских частей. Микоплазма и хламидии чувствительны к макролидам, фторхинолонам, тетрациклину. Они считаются типичными возбудителями в гинекологии, хотя это тоже возможно преувеличено.

КЛАССИФИКАЦИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

В классификации противомикробных средств выделяют антибиотики и синтетические средства. Первые являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (природные антибиотики) и химическими производными антибиотиков (полусинтетические антибиотики). Вторые полученв искусственным путем в результате химического синтеза. Деление на синтетические и природные достаточно условно, поэтому рекомендуется польоваться термином «антимикробные препараты», не акцентируя внимание на способе их получения. В основу классификации антимикробных средств положено химическое строение препаратов.

Классификация антимикробных средств (, 1997)

β-лактамы

пенициллины цефалоспорины карбапенемы монобактамы ингибиторы β-лактамаз

Аминогликазиды Макролиды Тетрациклины Гликопептиды Линкозамины Полимиксины Рифампицин Сульфаниламиды Хинолоны и фторхинолоны Нитроимидазолы Нитрофураны Противотуберкулезные средства Другие антимикробные препараты (хлорамфеникол, спектиномицин, фузидиевая кислота, производные диаминопиримидина) Противогрибковые средства.

По антибактериальному действию

Первично бактерицидные (вызывающие гибель возбудителя). Первично бактериостатические (ингибирующие рост и размножение бактерий).

Это важно учитывать при выборе антибиотиков, т. к. для бактериостатиков важно состояние защитных сил организма для полного эффекта.

По механизму действия различают

Механизм действия	Эффект	Группы препаратов
1. Ингибирование синтеза  клеточной стенки  бактерий	Бактери- Цидный	- пенициллины - цефалоспорины - ванкомицин
2. Ингибирование синтеза   белка в бактериальной   клетке	Бактерио- Статический *	- тетрациклины - макролиды - аминогликозиды - левомицетин - сульфаниламиды - метронидазол - хинолоны
3. Ингибирование функций   цитоплазматических   мембран  в бактериаль-   ной  клетке	Бактери- Цидный	- полимиксины - полиены - аминогликозиды
4. Ингибиторы функций мембраны + синтеза нуклеиновых кислот	Бактерицидный Бактериостатический	аминогликозиды левомицетин
5. Ингибиторы ДНК микробной клетки	Бактерицидный	хинолоны фторхинолоны

* - возможен бактерицидный эффект

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И УСТОЙЧИВОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЯ К АНТИБИОТИКАМ

Чувствительность – это прекращение роста возбудителя при терапевтической концентрации антибиотика.

Определяется по МПК (минимальной подавляющей концентрации) антибиотика, которая подавляет рост микроорганизма.

ПРЕДЕЛЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ БАКТЕРИЙ К  АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ  АГЕНТАМ

IN VITRO

(по МПК, мкг/мл)

1. Для обычных возбудителей:

0,02-0,1	высоко чувствительные
0,1-1	чувствительные
1-4	мало  чувствительные
4-16	резистентные
> 16	высоко резистентные

1 мкг/мл - порог  чувствительности

2. Для проблемных возбудителей:

  (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Bacteroides,

  резистентные штаммы Staph. aureus и других)

< 1	высоко чувствительные
1-2	чувствительные
2-4	умеренно чувствительные
4-32	резистентные
> 32	высоко резистентные

4 мкг/мл - порог чувствительности