Клиническая фармакология антимикробных средств (стр. 1 )

Клиническая фармакология антимикробных средств

Методическая разработка для практических врачей, интернов, студентов медицинских высших учебных заведений.

ОРЕНБУРГ - 2000

Данная медицинская разработка не является руководством по антибиотикотерапии, так как описание лечения отдельных заболеваний потребовало бы значительно большего объема материала. Эта работа дает в руки врача и студента основы теоретического подхода к выбору антимикробного средства, оценки особенностей его действия  и побочного эффекта. Дана основа, на которой должна строиться терапия с учетом индивидуальных особенностей больного, возможного возбудителя заболевания и осложнений.

Антибиотикотерапия, а в более широком аспекте, антимикробная химиотерапия, является чрезвычайно важной составной частью практической медицины. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний представляет определенные трудности. С одной стороны, при них может быть достигнуто радикальное излечение, особенно в последние годы, когда появились новые высокоэффективные антибактериальные средства. С другой стороны, инфекция представляет собой сложный динамичный процесс, обусловленный особенностями микро - и макроорганизма, поэтому не может быть абсолютных рекомендаций по лечению конкретных заболеваний у разных больных.

Сложности антимикробной терапии связаны с рядом моментов:

Разнообразием возбудителей заболеваний, их различной чувствительностью и резистентностью к лекарственным препаратам; Состоянием макроорганизма (иммунный статус, возраст, сопутствующая патология); Трудностью выявления и идентификации патогенных микроорганизмов; Частым возникновением смешанных инфекций (бактерии + грибы, бактерии + вирусы)

Антимикробная химиотерапия – это лечение вызванных микроорганизмами инфекционных заболеваний лекарственными препаратами, избирательно действующими на эти микроорганизмы

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Бактерии                                - Простейшие Вирусы                                        - Гельминты Грибы

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ СРЕДИ БАКТЕРИЙ (по )

ВОЗБУДИТЕЛЬ	ЗАБОЛЕВАНИЕ
Грамположительные кокки
S. aureus	Абсцесс, сепсис, эндокардит, пневмония, остеомиелит, менингит и другие.
S. pyogenes	Респираторные инфекции, сепсис и другие.
S. viridans	Эндокардит.
S. agalactiae	Сепсис, менингит.
S. pneumoniae	Инфекция дыхательных путей
Enterococci	Эндокардит, мочевая и другие инфекции.
Грамотрицательные кокки
N. gonorrhoeae	Гонорея
N. meningitides	Менингит, сепсис.
M. (B) catarrhalis	Инфекции дыхательных путей, менингит.
Грамположительные палочки
C. diphtheriae	Дифтерия.
L. monocytogenes	Менингит.
C. perfrigens	Газовая гангрена.
C. tetani	Столбняк.
C. difficile	Псевдомембранозный колит.
Грамотрицательные палочки.
E. coli	Мочевая инфекция, сепсис и другие.
Enterobacter	Мочевые и другие (внутрибольничные) инфекции.
Proteus mirabilis	Мочевые и другие инфекции.
Proteus spp.	Мочевые и другие инфекции.
Pseudomonas aeruginosa	Внутригоспитальные инфекции (пневмония, сепсис, мочевые инфекции).
Klebsiella pneumoniae	Пневмония, мочевые инфекции.
Salmonella	Тиф, паратиф, сепсис.
Shigella	Острый гастроэнтерит.
Serratia	Различные внутрибольничные инфекции.
Acinetobacter	Различные внутрибольничные инфекции.
Hemophilus influenzae	Бронхит, пневмония, отит, синусит, менингит.
Bacteroides fragilis	Абсцессы внутренних органов, эмпиема, эндокардит.
Legionella pneumophila	Болезнь легионеров (респираторная инфекция).
Другие микробы
Mycoplasma pneumoniae	Атипичная пневпония.
Chlamydia pneumoniae	Пневмония.
Treponema palidum	Сифилис.

Одним из простейших способов классификации микробов является окраска по Граму. После этого микроб под микроскопом голубой – грамположительный, либо красный – грамотрицательный. Это важно для антибиотикотерапии.

Стрептококки.

Если необходимо лечить инфекцию, вызванную стрептококками, то проблем нет. Они чувствительны ко всему (кроме аминогликозидов и большинства фторхинолонов) включая бензилпенициллин, котроый применяется с 1942 г.

Сейчас обсуждается проблема резистентности стрептококов к пенициллину. Таких стрептококков в Испании и Венгрии около 10%, в США – больше. В Москве, по данным многих авторов, пенициллинрезистентных стрептококков почти нет – 2-3%.

Стрептококк, который выделяется в связи с инфекцией в роддомах – тоже чувствительны к бензилпенициллину (резистентность 1-3%).

Стафилококки – коагулазоположительные и коагулазоотрицательные (эпидермитис, сапрофитидис) в норме живут в человеческом организме. Золотистый (aureus) – основной возбудитель в гнойной хирургии (флегмоны, панариции, маститы, остеомиелиты, деструктивные пневмонии). Коагулазоотрицательные стафилококки высеваются из крови при сепсисе. Они вызывают – полимеразассоциированные инфекции (нагноение подключичного катетера, бакэндокардиты при протезированном клапане, нагноение эндопротеза сосудав).

Стафилококковые инфекции сложны в лечении. Свыше 70% штаммов вырабатывают пенициллиназу, разрушая пенициллин и ампициллин. Поэтому в 60-х годах введены в практику пенициллиназоустойчивые антибиотики (метициллин, оксациллин, цефалоспорины I генерации). Однако сегодня около 25% коагулазоположительных и 45% коагулазоотрицательных стафилококковов резистентны к метициллину (оксациллину) и к цефазолину – это трактуется как полирезистентность.

Поэтому с точки зрения практического врача все стафилококи следует разделить на 2 большие группы – какой бы ответ не выдавала лаборатория – 1) Чувствительные к окса(мети)циллину или 2) резистентный к нему. В первом случае больной ответит на лечение оксациллином, цефазолином или другими цефалоспоринами. Во втором случае – спасти жизнь больному или вылечить его в приемлемые сроки сможет только ванкомицин (даже если в антибиотикограмме указана чувствительность к гентамицину или карбопинемам).

В зарубежной литературе уже обсуждается вопрос о резистентности стафилококка к ванкомицину (на Земном шаре выделено 4 штамма стафилококка резистентных к ванкомицину). Хотя более активного против стафилококка препарата, чем ванкомицин, на сегодня нет.

Для России – это не актуально, т. к. ванкомицин был впервые зарегистрирован у нас в 1992 году, а активно используется в нашей клинике с 1995 года.

Энтерококки – чувствительны к ампициллину, амоксициллину и ванкомицину – проживают в кишечнике, если их нет, то это дисбиоз. Когда они в просвете кишечника – это норма, а когда проникают в брюшную полость, то развивается перитонит, на клапанах сердца – эндокардит. Выделяются из крови, мочи, глубоких ран. Наиболее частая причина энтерококковых инфекций – массивная терапия современными антибиотиками (тиенам, меропенем, максипим) – они убирают микробы, конкурентные энтерококкам и последние вызывают сепсис (чаще E. Fecalis, E. facium). Их надо различать. 90% фекалис чувствительны к ампициллину, а фециум на 50% не чувствительны к нему. При резистентности надо использовать ванкомицин. А вот при ванкомицинрезистентности – можно добавить гентамицин (токсичен для почек) или сочетать фторхинолон, левомицетин и тетрациклин.

Гемофильная палочка – трудно в отечественной практике идентифицируется. Она входит в состав 3-х самых частых возбудителей бронхитов и пневмоний, нередко продуцирует β-лактамазы, разрушающие ампициллин и цефалоспорины I поколения. Особенно важно учитывать её чувствительность при лечении рецидивирующих отитов, синуситов, обострении хронических бронхитов, пневмоний – надежно использовать цефалоспорины II генерации или комбинацию ампициллина (амоксициллина) с ингибиторами β-лактамаз (клавулоновой кислотой, сульбактамом). Макролиды, за исключением азитромицина, не очень активны против гемофильной палочки. Актуально в геникологии – гарднереллез (gardneria vaginalis из рода haemophilis) – обитает в урогенитальной области у здоровых и по чувствительности к антибиотикам не отличается от других гемофильных палочек.

Кишечная палочка – входит в нормальный биоценоз кишечника человека. Считается патогенной, если выходит за пределы экониши. Является типичным возбудителем при перитонитах, инфекций анальной области и мочеполовой системы (парапроктиты, абсцессы, свищи, бартолиниты, циститы, пиелонефриты). Если штаммы E. coli при микробиологическом исследовании обладает гемолитической активностью, то они патогенны и в просвете кишечника. Редко бывает высокорезистентна. Если больной поступил из дома, то выделенный возбудитель будет чувствителен к ампициллину, гентамицину и цефазолину. У реанимационных или хронических урологических больных нельзя a priori исключить устойчивость E. coli ко всем цефалоспоринам и гентамицину. Тогда приходится применять фторхинолоны, амикацин или карбапенемы.