Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 2 )

4. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи.

Вид:

- Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

Формы:

Неотложная – выполняется ревизия и реконструкция глазницы при обращении пациента в отделение  неотложной помощи в первые часы (сутки) после травмы при ущемлении глазных мышц, тканей глазницы в зоне перелома, напряжённой ретробульбарной гематоме со снижением остроты зрения, сдавлении зрительного нерва инородным телом, костными отломками.

Плановая – реконструкция глазницы выполняется в отдаленном периоде после травмы. При наличии показаний операция выполняется в любые сроки, предпочтительнее в более ранние, но не ранее 5 дней после травмы.

Условия:

- Стационарно. В стационарных условиях проводится: дообследование при необходимости уточнения диагноза, хирургическое лечение и лечение в ранний послеоперационный период.

5. Модель пациента.

Категория возрастная: взрослые, дети

Пол: любой

Вид медицинской помощи: Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная

Условие оказания: Стационарно

Форма оказания медицинской помощи: Плановая, неотложная

Технология: Хирургическое лечение.

Продолжительность лечения (дней): 10 дней

Набор диагнозов по МКБ-10
Код по МКБ - 10*	Словесная расшифровка кода	Процент от числа всех больных с указанным кодом МКБ-10, описываемых данной моделью пациента
H05.3	Деформация глазницы	80
H05.4	Энофтальм	80
H05.5	Неудаленное, давно попавшее в глазницу тело вследствие проникающего ранения глазницы	3
H53.2	Диплопия	80
S05.1	Ушиб глазного яблока и тканей глазницы	100
S05.4	Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него	15
S02.3	Перелом дна глазницы	85
S02.4	Перелом скуловой кости и верхней челюсти	40
T85.6	Осложнение механического происхождения, связанного с другими уточненными внутренними протезными устройствами, имплантантами и трансплантантами	2
T85.7	Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними протезными устройствами, имплантантами и трансплантантами	2
T88.8	Другие уточненные осложнения хирургических и  терапевтических вмешательств, не классифицированные  в других рубриках	5
Z42.0	Последующая помощь с применением восстановительной хирургии в области головы и шеи	10

Множественные и сочетанные повреждения глазницы.

В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

К изолированным повреждениям следует отнести те, которые не сопровождаются повреждениями других органов, расположенных как в непосредственной близости от органа зрения и глазницы (т. е. в области головы), так и на удалении от него (другие области человеческого тела).

Если повреждения органа зрения и глазницы сопровождаются повреждениями других органов, расположенных только в области головы (череп и головной мозг, органы челюстно-лицевой области, ЛОР органы), их называют множественными повреждениями головы. Учитывая особенности строения глазницы, где каждая её стенка является смежной с другими органами (полость черепа и головной мозг, полость носа и околоносовые пазухи, височная, подвисочная,  крылонёбная ямки), вероятность таких травм при повреждениях глазницы очень велика. Повреждения глазницы сопровождаются повреждениями мозгового черепа и головного мозга в 45% (сотрясения, ушибы, ранения) челюстно-лицевой области в 47% (повреждения челюстей, зубов, лица), а повреждения ЛОР органов при этом могут достигать 90% (повреждения околоносовых пазух, носа).

Сочетанными являются повреждения органа зрения и глазницы, если наряду с ними имеются повреждения других областей тела (шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей). Такие повреждения чаще возникают при огнестрельных ранениях, применении оружия самообороны, взрывах (взрывные, минно-взрывные ранения), дорожно-транспортных происшествиях, разрушениях зданий, падениях с высоты. Таким образом, множественные и сочетанные повреждения органа зрения и глазницы сопровождаются повреждениями других органов. Это накладывает особую ответственность на офтальмолога, который обязан не только своевременно поставить диагноз повреждения глазницы, но и установить наличие сопутствующих повреждений, по поводу чего сразу же организовать консультацию больного смежными специалистами.  Особого внимания заслуживают множественные повреждения головы, при которых требуется участие врачей нескольких специальностей (нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, ЛОР специалист). Практика показывает, что в некоторых случаях сопутствующее повреждение может быть более опасным для пострадавшего, чем само повреждение глазницы. При этом тяжесть повреждения может меняться в динамике. Так, например, в состоянии пострадавших с сопутствующей черепно-мозговой травмой может произойти ухудшение, поэтому они нуждаются в постоянном наблюдении, особенно, в первые дни после травмы. В связи с этим сочетанные и множественные травмы нуждаются в выделении ведущего и второстепенного повреждения, что определяет место госпитализации (клиника, отделение), сроки (очерёдность) оказания медицинской помощи. К ведущему повреждению относится то повреждение, которое в случае несвоевременного оказания помощи угрожает тяжёлой инвалидностью или представляет угрозу жизни пострадавшего. Второстепенным является повреждение, помощь по поводу которого может быть отсрочена до завершения оказания помощи в связи с ведущим повреждением. Эти понятия подвержены динамике. Например, открытая травма глаза в результате поражения травматическим оружием может оказаться второстепенной, если у пострадавшего имеется тяжёлая травма головного мозга, угрожающая жизни. Однако после выведения больного из тяжёлого состояния и миновании угрозы жизни открытая травма глаза и глазницы становится ведущей. Именно с этого в таких случаях следует начать свою работу с пострадавшим. Прежде всего, необходимо исключить повреждения черепа и головного мозга. Особенно это важно при ранениях глазницы, когда ранящий снаряд проникает в полость черепа или такая вероятность существует. Подробный анамнез, характерные жалобы (головная боль, тошнота и рвота после травмы, потеря сознания), объективные данные (заторможенность, подавленное настроение, замедленные ответы, сонливость или, наоборот, неестественная подвижность, возбуждение, изменение сосудов сетчатки и зрительного нерва) помогут заподозрить или определить тяжесть уже установленного сопутствующего повреждения головного мозга. При наличии признаков или даже подозрений на повреждение черепа или головного мозга показана срочная консультация нейрохирурга. Если причиной обращения к офтальмологу послужит повреждение наружной стенки глазницы с переломом скуловой кости со смещением, пострадавшего рекомендуется проконсультировать у челюстно-лицевого хирурга в первые 1-2 дня после травмы. При необходимости репозиции отломков, операция (закрытая или открытая репозиция скуловой кости) должна быть выполнена в течение 5-7 дней после травмы. Эффективность поздней репозиции из-за развития пролиферативной ткани между отломками снижается, и у пострадавших могут остаться деформация лица, смещение наружного угла глазной щели, опущение верхнего века. При повреждениях околоносовых пазух пострадавшего должен осмотреть оториноларинголог. Гемосинус, воспаление околоносовых пазух могут осложнить течение повреждений глазницы. Своевременно начатое лечение уменьшает вероятность осложнений, а диагноз оториноларинголога к тому же подтвердит или уточнит локализацию повреждений глазницы. При повреждениях глазницы существует вероятность повреждений глазного яблока, зрительного нерва, вспомогательных органов глаза (век, слезоотводящих путей), требующих неотложной офтальмохирургической помощи или планового консервативного лечения. И только исключив угрозу для жизни и повреждения глазного яблока и зрительного нерва, угрожающие понижением зрения и нуждающиеся в данный момент в неотложной офтальмохирургической помощи, можно приступить к диагностике и лечению повреждений глазницы и других сопутствующих повреждений, не угрожающих жизни пострадавшего.

Диагностика повреждений глазницы.

Диагностике повреждений глазницы способствуют характерные жалобы, из которых наиболее важной является двоение при вертикальных движениях глаз, встречающееся у 58% пациентов. Первичное положение взора, а также изменение выраженности диплопии при движениях глазного яблока позволяет определить повреждённую мышцу.

Весьма характерными являются жалобы на гипоестезию в зоне иннервации подглазничного нерва. А сочетание нарушения чувствительности с вертикальной диплопией и энофтальмом позволяет практически безошибочно сформулировать клинический диагноз перелома дна глазницы.

       В постановке диагноза помогает детальная оценка механизма травмы. При этом следует обратить внимание на два фактора, в значительной мере определяющих клиническую картину перелома: размер ранящего агента и энергетическую составляющую травмы.

Тяжёлые повреждения глазницы чаще возникают в результате дорожно-транспортных происшествий. Анализ обстоятельств травмы позволяет предугадать характер и тяжесть повреждения и заподозрить те изменения, которые во время первичного осмотра могут маскироваться отеком и гематомой периокулярных тканей.