Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 8 )

Имплантаты.

       Имплантаты – это небиологические материалы, используемые в  хирургическом лечении переломов нижней стенки глазницы.

       Рассасывающиеся полимерные имплантаты предназначены для закрытия небольших (до 2 смІ) дефектов костной ткани. Для этого используется полидиоксанон и викрил. Недостатком этих материалов является их быстрое рассасывание (в течение 4-х месяцев).

Перспективными костнопластическими материалами представляются гомополимеры молочной кислоты, длительность рассасывания которых составляет от одного до пяти лет. Несмотря на небольшую толщину, обладают достаточной механической прочностью. При нагревании до 55°С легко моделируются и в точности повторяют профиль глазницы.

       Нерассасывающиеся монолитные полимеры: полиметилметакрилат, полиэтилен, супрамид, тефлон, силикон.

       К недостаткам полимеров с монолитной структурой относится риск их дислокации, перифокальной воспалительной реакции, формирования псевдокапсулы (кисты) и отторжения.        

Не менее распространенным материалом для восстановления дна глазницы является титан. Он обладает хорошей биосовместимостью, не подвергается коррозии, легко моделируется. Ему присуща гипоаллергенность, нетоксичность, низкий риск инфицирования. Благодаря фиксации не отторгается.

       Титановые минипластины мало подходят для лечения орбитальных переломов из-за трудностей адекватного моделирования и несоответствия линейных размеров тонким глазничным стенкам. Этих недостатков лишены микропластины, толщина которых составляет всего 0,4 – 0,6 мм. Они не пальпируются под кожей, не контурируют, благодаря диаметру шурупов 1,2 – 1,3 мм и расстоянию между отверстиями 4 мм надежно фиксируют мелкие отломки.

При переломах 2 – 4 стенок глазницы, когда обеспечить жесткую фиксацию пластинчатых трансплантатов крайне сложно, используют титановую сетку как платформу для их размещения.

В последние годы все большее распространение получают пористые синтетические материалы. С успехом используются имплантаты из гидроксиапатита, получаемого в результате обработки скелета морского рифообразующего коралла. Это жёсткий, но достаточно хрупкий пористый материал, пригодный для объёмной пластики глазницы. Трудности моделирования, фиксации и тканевого покрытия объясняют тот факт, что коралловый гидроксиаппатит остается вспомогательным костнопластическим материалом, пригодным лишь в некоторых ситуациях.

       Наибольшее распространение получили имплантаты из пористого полиэтилена.        Высокая биосовместимость и пористая структура полиэтилена позволяет вкладышу быстро срастись с окружающими тканями. Возможность насыщения раствором антибиотика значительно снижает риск инфекции. В итоге частота осложнений при его имплантации в глазницу не превышает 5,5 − 6 %.

               В последние годы все бульшее распространение в черепно-лицевой хирургии получают имплантаты из различных пространственных форм политетрафторэтилена (ПТФЭ) – непористых пленок и пористых пластин. Эластичность, легкость моделирования, химическая и биологическая инертность ПТФЭ, доступность и дешевизна привлекли внимание к нему, как материалу для закрытия дефекта нижней стенки глазницы.

Для восполнения утраченного объема мягких тканей глазницы используют имплантат из углеродного композита – Карботекстим-М. Материал представлен практически чистым углеродом и повторяет консистенцию войлока, выпускается в виде набора пластин толщиной 3 мм. Имплантат  необходимой формы моделируется во время операции, прошивания и подшивания не требует,  т. к. после пропитывания кровью во время операции в ранние сроки (1-3 месяца) прорастает фиброваскулярными тканями пациента. За счет своей мягкости не может служить каркасом и опорой, но хорошо восполняет недостающий объем, поэтому целесообразно его использование в комбинации, например с ПТФЭ.        

Подводя итог выше сказанному, можно заключить, что используемый в ходе операции имплантат должен удовлетворять ряду требований. В наибольшей степени этим требованиям соответствуют современные небиологические пористые материалы, к числу которых относятся пористый полиэтилен и политетрафторэтилен, а также коралловый гидроксиапатит. Таким образом, высокая биосовместимость, отсутствие риска передачи инфекций, налаженное производство, приемлемые цены постепенно превращают пористые полимеры в основной материал для реконструкции нижней стенки глазницы.

       

Послеоперационное лечение.

       Послеоперационное лечение предполагает кратковременный (5 – 6 часов) постельный режим, возвышенное положение головы, холод на область глазницы, по показаниям − анальгетики и противорвотные препараты. Если наложена давящая повязка, ее надо снять на следующий день после операции или раньше, если появился болевой синдром. В случае использования имплантатов, которые не фиксируют, а укладывают на дно орбиты, упирая под нижним краем орбиты, давящую повязку оставляю на 3 суток. Тракционные швы, наложенные на край нижнего века, могут быть оставлены на несколько суток для профилактики его рубцового сокращения.

Длительность послеоперационного лечения в стационаре зависит от состояния пациента и обычно составляет 4 – 10 дней.

После выписки, по крайней мере, на протяжении двух недель следует избегать сморкания. Также следует избегать посещение бани, простудных заболеваний и больших физических нагрузок. Однако, уже через три недели после остеопластики дно глазницы с покрывающим его имплантатом не уступает по механической прочности интактной нижней стенке.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о необходимости применения при «взрывных» переломах нижней стенки глазницы антибиотиков и кортикостероидов.

Существует мнение, что применение антибиотиков при повреждениях глазницы следует начать как можно раньше: в первые три часа после травмы. Выбор антибиотика и его дозировка зависит от степени опасности её инфицирования.

Хирургическое вмешательство с применением имплантатов повышает риск инфекционных осложнений после операции. Эффективной профилактикой гнойных осложнений является интраоперационная антибиотикотерапия, например, внутривенное введение 1.5 г цефуроксима (зинацефа). При отсутствии синусита рану можно отнести к чистой и с профилактической целью в послеоперационном периоде можно назначить цефазолин в терапевтических дозах.

При наличии указаний на инфицирование раны при сообщении её с носоглоткой, вероятностью попадания слюны при скулоорбитальных переломах, при возникновении синуситов показано применение антибиотиков уже не только с профилактической, но и с лечебной целью. В ходе хирургического вмешательства вводится 2 г амоксициллина (или 600 мг клиндамицина). В первые двое суток послеоперационного периода каждые 8 часов внутривенно вводится 1 г амоксициллина (или 600 мг клиндамицина), затем на протяжении пяти дней трехкратная внутривенная инфузия 600 мг амоксициллина (или 300 мг клиндамицина).

Не вызывает сомнений целесообразность включения в схему лечения орбитальных переломов глюкокортикоидов, так как они существенно ускоряют регресс отека мягких тканей глазницы и связанной с ним диплопии, не замедляя темпы остеогенеза. Гораздо быстрее визуализируется энофтальм, и становятся очевидными показания к операции.

Рекомендуется введение 250 мг метилпреднизолона (20 мг дексаметазона) перед вмешательством и последующая трехкратная внутривенная инфузия препарата в той же (для дексаметазона – уменьшенной вдвое) дозе через каждые 6 – 8 часов.

17.  Консервативная терапия повреждений глазницы и реабилитация пострадавших.

Ведущим методом лечения повреждений глазницы с нарушением целости костных стенок является хирургическое лечение. Вместе с тем не каждый случай  перелома стенок глазницы требует хирургического вмешательства. Небольшие (щелевидные, ограниченные по площади) дефекты в стенках глазницы, переломы без смещения или с незначительным смещением отломков (1-2 мм), неполные переломы (трещины), не ведущие к заметному смещению глазного яблока, без фиксации тканей в зоне перелома, что подтверждается отрицательным тракционным тестом, не требуют хирургического лечения. Это относится и к контузиям, не сопровождающимся переломами стенок глазницы, патологические проявления которых обусловлены повреждениями мягкотканных структур (мышц глазного яблока, клетчатки глазницы, сосудов, нервов, в том числе и зрительного нерва). В этих случаях пострадавшим показана консервативная терапия.

При ранениях глазницы, контузионных переломах с повреждением околоносовых пазух с целью профилактики раневой инфекции пострадавшим следует назначить антибиотик широкого спектра действия. Путь введения антибиотика (перорально, внутримышечно или внутривенно) определяется индивидуально в зависимости от тяжести травмы. 

Одним из патогенетических механизмов травматического процесса является отёк тканей, что увеличивает тяжесть посттравматических изменений в повреждённых тканях. С этой целью проводят противоотёчную терапию. В лёгких случаях назначают таблетки диакарба (0,25г) вместе с препаратами калия 1-2 раза в день. При выраженном отёке можно назначить лазикс 2% по 2,0 мл внутривенно, в первые сутки 2 раза, далее 1 раз в сутки. Целесообразно назначение глюкокортикоидов. Доза определяется тяжестью повреждения. Значительный отёк тканей глазницы, выраженное нарушение подвижности глазного яблока может потребовать введения внутривенно, капельно на 100 мл физраствора 20-30 мг 0,4% дексаметазона в сутки с последующим уменьшением дозы на 4 мг ежедневно. При повреждениях зрительного нерва проводят курс пульс-терапии мегадозами кортикостероидов. Для этого используют препарат метилпреднизолон (метипред, солумед) в дозах 500-1000 мг 1 раз в день в течение 2-3 дней. Однако в связи с возможными осложнениями при назначении больших доз глюкокортикоидов их следует применять только в стационарных условиях.

Кроме того, больному назначают седативные, снотворные средства на ночь, препараты, укрепляющие сосудистую стенку (этамзилат) в дозе 250-500 мг внутримышечно. Для ускорения рассасывания ретробульбарной гематомы можно применить препарат гемаза в дозе 5000 МЕ парабульбарно или внутримышечно.