Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 1 )

Общероссийская общественная организация

«Ассоциация врачей-офтальмологов»

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗНИЦЫ.

Москва 2016

Введение

Повреждения глазницы возникают вследствие воздействия механических травм и сопровождаются повреждением костных стенок и мягкотканных структур.

Орбитальные переломы являются одной из наиболее распространенных травм средней зоны лица, уступая лишь повреждениям костей носа. Переломы глазницы составляют до 40% от всех переломов лицевого скелета. Три четверти пострадавших − мужчины. Среди всей патологии органа зрения на повреждения глазницы приходится от 2 до 8%, из них у детей – 0,9%. Нарушением целостности костных стенок сопровождаются 80–85% травм глазницы.

В 46–68% повреждения глазницы сочетаются с контузиями и проникающими ранениями глазного яблока, но состояния, требующие офтальмохирургической помощи, отмечаются гораздо реже – в 6,5% случаев.  (,2006; , 2009; , , 2009). Повреждение костных структур глазницы, экстраокулярных мышц, орбитальной клетчатки, зрительного нерва становятся причиной диплопии, снижения остроты зрения, вплоть до слепоты. Снижение зрения, диплопия, а также возникающий после травмы косметический дефект нарушают качество жизни пациента, приводят к проблемам в социальной и профессиональной адаптации.

Переломы одной стенки глазницы встречаются примерно в 35 – 40% случаев, у 30 – 33% пострадавших оказываются поврежденными две стенки. Перелом трех стенок глазницы регистрируется у 15 – 20% пациентов и всех четырех – в 5 – 10% случаев. Наиболее тяжелые повреждения глазного яблока и зрительного  нерва встречаются при переломах латеральной стенки и вершины глазницы.

Переломы стенок глазницы сопряжены с риском черепно-мозговой травмы (ЧМТ), причем ее вероятность значительно возрастает при повреждении двух и более глазничных стенок. Повреждениями глазного яблока, околоносовых пазух, костей лицевого черепа или ЧМТ сопровождаются до 70% переломов глазницы.

Основные механизмы повреждения глазницы – дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и криминальная травма (на каждую из перечисленных причин приходится до 40% переломов). Повреждения глазницы нередко происходят в быту, реже – при занятиях спортом.

Клиническое обследование пациентов с повреждением глазницы позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждений, а точность диагностики определяют лучевые методы исследования. Диагностировать и лечить повреждение глазницы важно в раннем периоде. Поздняя диагностика затрудняет пластику костных дефектов и восполнение объема глазницы вследствие образования рубцов. Подход к выбору метода хирургического лечения и последующей медикаментозной реабилитации должен быть дифференцированным с учетом характера и локализации повреждений костных и мягких тканей глазницы.

Социальная значимость травм глазницы определяется трудоспособным возрастом пациентов с пиками частоты в возрасте 16-21 и 39-55 лет. В 36–42% в момент травмы пострадавшие находятся в состоянии алкогольного опьянения. Диплопия, ведущее функциональное нарушение при травме глазницы, приводит к снижению адаптации в трудовой деятельности и экономическим потерям в 69–74% случаев.

Увеличение числа средств передвижения, высокая скорость движения, употребление алкоголя, пренебрежение средствами безопасности привели к росту травм глазницы во время дорожно-транспортных происшествий (ДТП) с 4,9% в 2007 году до 14,7% в 2013 году.

Отмечается сезонная динамика обращений пострадавших с травмами глазницы, рост травм глазницы в летний и зимний период, что связано с сезонностью выполняемых работ на приусадебных и садовых участках, каникулами детей, праздниками, погодными условиями.

Согласно эпидемиологическим исследованиям бытовые травмы орбиты преобладают над криминальными и производственными травмами. На долю спортивного травматизма приходится примерно до 10% переломов костей средней зоны лицевого скелета.

Сведения о повреждениях глазницы, методах их диагностики и лечения  получены на основании анализа архивных данных отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца за 25 лет, клинических данных Офтальмологического центра ГМПБ № 2, г. Санкт-Петербург, кафедры офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. Академика ,  кафедры офтальмологии ВМА МО РФ г. Санкт-Петербург, данных кафедры офтальмологии ФДПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета» г. Челябинск; анализа современных научных исследований  по проблеме диагностики и хирургического лечения травматических повреждений глазницы  в России и за рубежом.

Обсуждение на заседании профильной комиссии МЗ РФ.

Термины и определения.

Глазница (Orbitа) - парная полость черепа, в которой располагается глазное яблоко и его вспомогательные органы.

Экзофтальм (Exophthalmos) - смещение кпереди глазных яблок в глазницах. Может происходить в результате травмы, заболевания глазного яблока или глазницы.

Энофтальм (Enophthalmos) – западающее, более глубокое, чем в норме, расположение глазного яблока в глазнице. Может развиться в результате перелома стенок глазницы, вследствие чего глаз может западать вниз и назад.

Диплопия (Diplopia) - (diplopia; дипл - + греч. ops, opos глаз, зрение; син.: двоение, зрение двойное) - одновременное получение двух изображений одного предмета. Обычно диплопия бывает связана с ограничением подвижности глаза. Это может быть связано с дефектом нервов или мышц, контролирующих движение глаза, или с механическим ограничением движения глазного яблока.

Перелом (Fracture) - механическое нарушение целостности кости Перелом может быть полным или неполным (трещина).

Взрывной перелом глазницы – перелом тонких стенок глазницы вследствие её контузии в результате резкого и чрезмерного повышения внутриглазничного давления.

Створчатый перелом глазницы – частный случай взрывного перелома, характеризующийся неполным переломом стенки глазницы с образованием створки и фиксацией тканей в зоне перелома.

(Горбачёв, глазницы / , Даниличев, В. Ф. // Современная офтальмология: руководство для врачей и студентов медицинских вузов. 2-е изд. /Под редакцией проф. . – СПб: Издательство «Питер». - 2009.– С.437-463.)

Ущемленный (Incarcerated) - сдавленный, зажатый, лишенный подвижности.

Имплантат (Implant) –  (им - + лат. planto, plantatum сажать) в хирургии - трансплантат из чуждых организму искусственных материалов (пластмасса, металл и др.); класс изделий медицинского назначения, используемых для вживления в организм либо в роли протезов (заменителей отсутствующих органов человека).

Трансплантат (лат. transplantare пересаживать) – участок ткани или орган, используемый для трансплантации.

Аутотрансплантация – пересадка собственных тканей организма.

Аллотрансплантация (гомотрансплантация) – пересадка  органов и тканей от другого организма того же вида.

(Большая медицинская энциклопедия: Т. 25 – 3-е изд. – М.: Советская энциклопедия. – 1985.  544 с.)

Стенка (Paries) - 1. Часть органа или иной структуры, которая окружает какой-либо орган. 2. Стенка полости.

Кость (Bone) - орган, образованный разновидностью соединительной ткани - костной тканью. Кости формируют скелет. Кость состоит из костных клеток, замурованных в костное основное вещество, содержащее коллагеновые волокна и пропитанное кристаллами гидроксиапатита и аморфным фосфатом кальция.

Надкостница (Periosteum) - плотная соединительнотканная пластинка, которая покрывает всю поверхность кости, за исключением ее суставных концов.

(Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Медицина, 2005. 1592 с.)

Классификация заболевания или состояния.

Классификация переломов глазницы, приведенная в работах (2009), отражает наиболее распространенные типы переломов, которые могут возникать изолированно или одновременно с другими повреждениями лица:

- «взрывные» и вдавленные переломы нижней, внутренней и верхней стенок глазницы;

- переломы скулоорбитального комплекса (наружная стенка глазницы);

- переломы верхней челюсти по типу Лефор II, III, сопровождающиеся переломами внутренней и нижней стенок глазницы;

- назоэтмоидальные переломы;

- фронтобазальные переломы (включающие супраорбитальные, глабеллярные, а также изолированные переломы верхнего края глазницы);

- переломы вершины глазницы, в том числе с сопутствующим повреждением канала зрительного нерва;

- локальные переломы, вызванные внедрением острых предметов в глазницу.

Крупнооскольчатые переломы глазницы чаще  возникают при переломах костей, формирующих её край: скуловой, лобной и верхнечелюстной кости. Мелкооскольчатые переломы более характерны для «взрывных» переломов внутренней и нижней стенок глазницы.  Переломы в виде трещины обычно встречаются при переломах наружной, верхней и нижней стенок.

Классификация, приведенная в работе группы авторов (, , и др., 1997) более детально касается «взрывных» переломов нижней стенки глазницы:

- мелкооскольчатые переломы: нижняя стенка орбиты «рассыпается» на большое число мелких отломков и отсутствует на определенной площади;

- крупнооскольчатые переломы состоят из одного или двух больших отломков, которые опускаются в полость верхнечелюстной пазухи вместе с клетчаткой и нижней прямой мышцей;

- створчатые переломы: отломки не теряют связи с костью и, стремясь вернуться в исходное положение, ущемляют вклинившиеся между ними в момент травмы ткани глазницы.

с соавт. (2009) подразделяют травму глазницы по обстоятельствам её возникновения на бытовую, транспортную, криминальную, производственную, спортивную, сельскохозяйственную, техногенную и детскую.

Диагноз в соответствии с Международной классификацией (МКБ-10).

Необходимость в диагностике и лечении повреждений глазницы возникает при следующих видах патологии: H05.3; H05.4; H05.5; H53.2; S05.1; S05.4; S02.3; S02.4; T85.6; T85.7; T88.8; Z42.0.