Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 6 )

Рентгенография орбит, обзорная рентгенография черепа всем пациентам с травмой глазницы для исключения или выявления перелома стенок глазницы и других повреждений головы. Выполнение КТ орбит, околоносовых пазух.  При выявлении перелома, определении его характера и протяженности, вовлечении в него мягких тканей глазницы  при наличии показаний выполняют хирургическое лечение. При отсутствии признаков перелома при КТ, наличии клинических симптомов, пациентам следует проводить МРТ орбит, придаточных пазух носа для определения состояния экстраокулярных мышц, леватора, зрительного нерва, диагностики орбитальных гематом и малоконтрастных инородных тел. Проведение МРТ орбит, околоносовых пазух, головного мозга. При наличии клинических симптомов повреждения мягких тканей орбиты и МРТ - признаков повреждения мягких тканей орбиты (повреждение мышцы, зрительного нерва, орбитальная гематома, гнойно-воспалительные заболевания орбиты при внедрении  малоконтрастного инородного тела) пациентам проводят хирургическое лечение  по показаниям (на леваторе, на мышцах, удаление инородного тела). При отсутствии МРТ-признаков повреждения мягких тканей орбиты пациентам проводится консервативное лечение.

11. «Взрывные» переломы стенок глазницы.

Взрывные переломы – это разновидность переломов стенок глазницы, отличающихся по механизму возникновения, характеру повреждений и, главное, по своим исходам.

В результате механического воздействия на веки и глазное яблоко  предмета, не превышающего по площади вход в глазницу, возникает резкое повышение внутриглазничного давления, что приводит к возникновению гидродинамического удара и перелому тонких стенок глазницы: нижней и медиальной. Как правило, переломы локализуются на стыке этих стенок – в области нижнемедиального угла глазницы. При этом в результате сильной компрессии травмируются ткани глазницы. Особой травматизации подвергаются мышцы глазного яблока, которые непосредственно прилежат к ломающимся стенкам глазницы и, под давлением устремляясь в образовавшийся дефект, дополнительно травмируются об острые края перелома.  Как следствие, возникают мышечные парезы и параличи, нарушается подвижность глазного яблока, появляется диплопия, которая в конечном итоге чаще всего и определяет тяжесть травмы. Развивающийся впоследствии спаечный процесс в клетчатке глазницы, теноновой капсуле в ответ на повреждение усиливает нарушение подвижности глазного яблока и диплопию. Таким образом, при взрывных переломах ведущую роль играет не само нарушение целости костных стенок, а мягкотканные и, в первую очередь, мышечные нарушения.

«Взрывные» переломы могут быть мелкооскольчатыми, крупнооскольчатыми и створчатыми. Это зависит от силы удара, индивидуальной прочности стенки и состояния надкостницы. Крупнооскольчатые могут быть представлены в виде одного большого отломка в форме опустившегося дна глазницы или быть расчленены на 2-3 отломка. Иногда они сохраняют фиксацию с тканями глазницы. Их можно использовать для пластики дефекта разрушенной стенки. Створчатые переломы по сути являются неполными крупнооскольчатыми переломами, один край которых разделён линией перелома, а другой сохраняет прочную фиксацию со стенкой глазницы. Этому способствует плотная надкостница, что характерно для детского возраста. Потому такие переломы чаще встречаются у детей. В створках перелома могут ущемляться прилегающие к перелому ткани: клетчатка глазницы, мышцы глаза, что сопровождается почти полной неподвижностью глазного яблока в одном из направлений взора (так называемый эффект «капкана»). Проводимый в этих случаях с диагностической целью тракционный тест подтверждает жёсткую фиксацию глазного яблока. Сдавление ущемлённых тканей глазницы ведёт к их ишемии, некрозу и рубцеванию, что чревато безвозвратной потерей функции ущемлённой мышцы. Поэтому такие пострадавшие должны быть немедленно госпитализированы и оперированы как можно раньше.

В практике офтальмолога и окулопластического хирурга наиболее часто встречаются «взрывные» переломы нижней стенки глазницы. Взрывные переломы нижней стенки являются наиболее распространенным видом переломов глазницы и занимают второе место (после травм носа) по частоте встречаемости среди всех повреждений средней зоны лица. В большинстве случаев являются односторонними, хотя описаны не столь редкие (до 5%) случаи возникновения двусторонних «взрывных» переломов нижней стенки орбиты.

Нижняя стенка глазницы в клиническом плане является наиболее значимой. При её переломах  глазное яблоко теряет опору и смещается вниз, по направлению к верхнечелюстной пазухе и кзади. Возникает гипо - и энофтальм. Это вызывает асимметрию положения глазных яблок и замечается пострадавшими и их окружением, как косметический недостаток, что является наиболее частой причиной обращения к врачу при переломах нижней стенки. Заметное смещение глазного яблока (2 мм и более), фиксация тканей глазницы в зоне перелома, вызывающая двоение, являются показаниями к хирургическому лечению.

12. Лечение повреждений глазницы.

Показания к операции.

Переломы стенок глазницы, от которых пациент не страдает в функциональном или косметическом плане, не подлежат хирургическому лечению. Остальные случаи требуют оперативного пособия. Хирургическое лечение перелома нижней глазничной стенки заключается в воссоздании первоначальной формы и объема глазницы, путём репозиции дислоцированных мягкотканных структур глазницы и пластики костного дефекта с целью создания условий для восстановления  подвижности глазного яблока. Залог успеха – полное обнажение зоны перелома и репозиция тканей, устранение фиксаций, четкая визуализация его заднего края и закрытие дефекта на всей его площади.

               В неотложной хирургической помощи нуждаются пострадавшие в случаях:

- напряжённой ретробульбарной гематомы;

- сдавления зрительного нерва костными отломками;

- ущемления тканей глазницы в зоне перелома.

Такие операции должны быть выполнены незамедлительно.

В остальных случаях свежих сочетанных повреждений глазницы и средней зоны лица восстановление целостности орбиты должно осуществляться в ранние сроки (до 14 суток) – по минованию или при отсутствии угрозы для жизни, а также риска потери или серьезных нарушений зрения.

       Показанием к операции является каждый из перечисленных ниже критериев в отдельности или их сочетание:

– диплопия в функционально важных направлениях взора, например, вниз (в пределах 30є от первичного направления взора) или прямо, сохраняющаяся на протяжении 2 недель после травмы при рентгенологически подтвержденном переломе стенок глазницы и положительном тракционном тесте.  При положительном тракционном тесте пострадавшие должны быть оперированы в ближайшее время после травмы.

– энофтальм свыше 2 мм;

– дефект дна глазницы, превышающий половину его площади, чреватый развитием позднего гипо - и энофтальма;

– значительное рентгенологически подтвержденное смещение тканей глазницы в околоносовые пазухи.

       По срокам выполнения вмешательство считается ранним, если выполнено в «остром» периоде травмы, то есть в первые 14 суток (при положительном тракционном тесте в течение 3 суток после травмы). Именно эти сроки считаются оптимальными для реконструкции поврежденной орбиты и восстановления подвижности глазного яблока, хотя шансы на успех сохраняются на протяжении месяца после травмы.

Отсроченной считается операция, выполненная от 2 недель до 2 месяцев после травмы, когда сросшиеся отломки еще можно мобилизовать без помощи остеотомии, а пролабированные мягкие ткани − отделить от краев перелома.

Наконец, поздним считается вмешательство, осуществляющееся через 2 и более месяцев после травмы. В эти сроки трудно достичь не только хороших функциональных, но и эстетических результатов из-за неизбежного рубцевания мягких тканей в зоне перелома.

Техника операции.

При наличии обширных переломов и дислокации мягких тканей в область перелома операции выполняют под общим обезболиванием. Вмешательство следует осуществлять под внутривенной или эндотрахеальной анестезией.

При наличии небольших по площади переломов в переднем отделе глазницы в некоторых случаях возможно проведении оперативного вмешательства под местной анестезией с НЛА.

Хирургические доступы к нижней стенке глазницы.

Доступ к нижней стенке глазницы может быть осуществлен через транскутанный разрез в различных его модификациях (инфраорбитальный, субтарзальный, субцилиарный, а также трансконъюнктивальный доступ. Каждый из них имеет достоинства и недостатки.

Чрескожный доступ по нижнему глазничному краю − инфраорбитальный − технически наиболее прост, однако может сопровождается грубым рубцеванием, длительным лимфостазом из-за пересечения лимфатических сосудов.

Пациентам преклонного возраста с их складчатой кожей нижнего века показан субтарзальный доступ. По сути он является разновидностью описанного ниже субцилиарного доступа с формированием кожно-мышечного лоскута.

Разрез выполняется вдоль нижнего края хрящевой пластинки по субтарзальной складке кожи. Если она из-за отека не визуализируется, то разрез осуществляется в 5 – 7 мм от края века. Начало разреза располагается на уровне нижней слезной точки, окончание – в 5 – 7 мм кнаружи от латерального угла глазной щели. Далее осуществляется отсепаровка кожи от круговой мышцы глаза на 2 – 3 мм вниз с последующим разрезом круговой мышцы и обнажением передней поверхности тарзоорбитальной фасции. Такой ступенчатый профиль доступа предотвращает грубое рубцевание, кроме того не страдает иннервация круговой мышцы глаза. Затем отсепаровка тканей продолжается до нижнего края глазницы. Субтарзальный разрез сопровождается меньшим, чем субцилиарный, риском вертикального укорочения и выворота века, однако существует вероятность формирования рубца и лимфостаза. Оптимален для начинающих окулопластических хирургов.

Субцилиарный доступ в классическом виде осуществляется следующим образом. Разрез осуществляется по складке кожи в 1,5 − 2 миллиметрах ниже ресничного края века параллельно ему. Кожа отсепаровывается от круговой мышцы глаза до нижнего края тарзальной пластинки. На этом уровне волокна круговой мышцы разделяются тупым путем с последующим выходом на нижний край глазницы. Достоинством субцилиарного доступа является формирование малозаметного рубца.