Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 5 )

Клинические симптомы перелома костных стенок при контузии глазницы зависят от вида и тяжести перелома. Преобладают переломы одной стенки, реже встречаются переломы нескольких стенок глазницы.

Переломы любой стенки глазницы могут сопровождаться симптомами, которые могут прямо или косвенно указывать на наличие перелома. К ним относятся: кровоизлияния в толщу век и под коньюнктиву, смещение глазного яблока кзади (энофтальм), кпереди (экзофтальм), кверху, книзу, в стороны, отклонение глазного яблока от зрительной оси и ограничение его подвижности, диплопия, вынужденное положение головы, компенсирующее диплопию (тортиколис), симптом «ступеньки» или видимая деформация при переломах края глазницы. Вместе с тем переломам каждой из четырёх стенок глазницы присущи свои характерные симптомы.

При переломах внутренней стенки глазницы, которые нередко возникают при переломах костей носа могут быть: носовое кровотечение, эмфизема век и коньюнктивы, усиливающаяся после сморкания, смещение глазного яблока в сторону носа, ограничение подвижности глаза по горизонтали. Ограничение отведения может свидетельствовать об ущемлении внутренней прямой мышцы.

Переломы верхней стенки глазницы сопровождаются: понижением чувствительности по ходу надглазничного нерва, кровоизлиянием в толщу верхнего века, посттравматический птозом, орбитальной ликвореей, деформацией верхнего края глазницы. При переломах верхней стенки глазницы чаще наблюдается опущение глазного яблока и экзофтальм вследствие субпериостальной гематомы. Перелом верхней стенки может сопровождаться черепно-мозговой травмой, что проявляется заторможенностью, потерей сознания, тошнотой, рвотой. Иногда переломы верхней стенки глазницы сопровождаются таким осложнением как пульсирующий экзофтальм вследствие формирования каротидно-кавернозного соустья. В этих случаях лечение проводится в нейрохирургическом стационаре.

Для переломов наружной стенки глазницы (скулоорбитальные переломы) характерно понижение чувствительности по ходу иннервации скулового нерва, затруднение открывания рта вследствие перелома скуловой дуги и видимая асимметрия лица при значительных смещениях отломков. Пострадавших с переломами наружной стенки орбиты при наличии показаний госпитализируют в отделение челюстно-лицевой хирургии.

Симптомы переломов нижней стенки описаны ниже, в главе ««Взрывные» переломы стенок глазницы».

При переломах нескольких стенок орбиты  имеются симптомы повреждения каждой из них. Окончательная диагностика переломов стенок глазницы возможна только на основании лучевых методов исследования.

Повреждение вершины глазницы.

При повреждении вершины глазницы наблюдается синдром верхней глазничной щели, повреждения зрительного нерва и их сочетание (синдром вершины глазницы).

Синдром верхней глазничной щели является проявлением сдавления нервно-сосудистого пучка, проходящего в области верхней глазничной щели и характеризуется следующими симптомами: птоз, небольшой экзофтальм, офтальмоплегия, мидриаз, гипестезия кожи по ходу иннервации глазного нерва (верхнее веко, лоб, темя), расширение вен сетчатки, снижение роговичного рефлекса. 

Повреждение зрительного нерва сопровождается травматической оптической нейропатией. Отмечается снижение остроты зрения, изменения в поле зрения, снижение скорости реакций зрачка на свет. При офтальмоскопии признаки отёка, стушёванность границ, сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния в области диска с последующим его побледнением.  Изменения на глазном дне могут появиться некоторое время спустя после травмы. Повреждения зрительного нерва могут возникать при огнестрельных, а также неогнестрельных ранениях с применением длинномерных предметов (нож, указка, ветка, проволка и т. д.), способных глубоко проникать в глазницу. Особо опасны в плане повреждения зрительного нерва контузии тупыми предметами с небольшой площадью соприкосновения (лыжная палка, палец). В результате предельного разворота глазного яблока зрительный нерв чрезмерно натягивается и происходит его повреждение (растяжение, надрыв и даже полный отрыв от глазного яблока). Контузии глазницы, при которых происходит повреждение зрительного нерва, уже только по этой причине относят к тяжёлым.        

Повреждение слёзных путей.

Одним из осложнений повреждений глазницы является повреждение слёзно-носового канала. Это происходит при переломах в области медиального края глазницы, где располагается ямка слёзного мешка и слёзно-носовой канал. В результате повреждения слёзного мешка и слёзно-носового канала нарушается слезоотведение и у пострадавших появляется слезотечение. Причиной слезотечения может быть повреждение слёзных канальцев, которое возникает вследствие нарушения целости век при повреждениях глазницы. При этом слеза не попадает в слёзный мешок. При повреждениях  слёзно-носового канала отток нарушается ниже слёзного мешка на уровне носо-слёзного протока. Застой слезы в слёзном мешке вызывает клиническую картину хронического дакриоцистита (слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слёзных точек). Больным рекомендуется обследование для установления уровня нарушения слезоотведения. Вначале проводят курс консервативной терапии (дезинфицирующие капли, зондовое бужирование слёзных канальцев, промывание слёзных путей растворами антисептиков, стероидных, ферментных препаратов). При отсутствии эффекта от консервативного лечения, продолжающемся слезотечении, гноетечении рекомендуется плановое хирургическое лечение. В некоторых случаях хроническое воспаление переходит в острое и возникает, так называемая флегмона слёзного мешка, требующая неотложной хирургической помощи.

10. Алгоритм клинической и лучевой диагностики повреждений глазницы.

I. При свежей травме первостепенное значение имеет оценка и, при необходимости, нормализация жизненно важных функций организма – кровообращения и дыхания. Разрушительные повреждения головы, сопровождающиеся повреждением мозгового (фронтобазальная травма) и лицевого черепа могут сопровождаться тяжёлым общим состоянием пострадавшего, жизнеугрожающим наружным и внутричерепным, обусловленным интракраниальным повреждением внутренней сонной артерии, кровотечением. Функция внешнего дыхания может страдать из-за попадания крови или инородных тел (фрагменты зубов) в верхние дыхательные пути.

II. Оценка неврологического статуса. Тошнота, рвота, судорожный синдром, головная боль, сонливость или, наоборот, возбуждённое состояние пострадавшего должны насторожить врача, поскольку такие симптомы могут явиться первым признаком повреждения головного мозга.

Следует уделить внимание состоянию шейного отдела позвоночника, повреждение которого требует крайней осторожности при эвакуации пострадавшего и выполнении диагностических манипуляций.

III. Исследование зрительных функций, органа зрения и оказание неотложной помощи при его повреждении. При оценке остроты зрения следует учитывать возможность её снижения в связи с наличием причин, не связанных с травмой  (аномалии рефракции, катаракта, глаукома, дегенерация сетчатки). Снижение остроты зрения непосредственно после травмы может носить временный, ситуационный (психогенный) характер. Также это может быть обусловлено птозом, отёком век. Вместе с тем причиной снижения остроты зрения могут быть открытая и закрытая травма глаза, контузионные изменения на глазном дне, повреждения зрительного нерва.  И в первую очередь внимание офтальмолога должно привлечь значительное снижение остроты зрения и полная слепота (амавроз), которые могут потребовать неотложной помощи. Прямые и содружественные реакции зрачка являются единственным показателем функционирования зрительного анализатора при нахождении пациента в бессознательном состоянии. Наличие афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса – Гунна) свидетельствует о серьезной травме зрительного нерва.

Затем осуществляется ориентировочная оценка поля зрения и подвижности глазных яблок (при необходимости, с использованием тракционного теста), сохранности бинокулярного характера зрения, наличие и характер диплопии, положения глазного яблока в глазнице.

Выполняются лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография). Компьютерная томография включает в себя исследование обеих глазниц и всех околоносовых пазух с реконструкцией изображений в трёх стандартных проекциях.

IV. Оценка состояния ЛОР-органов и челюстно-лицевой области.

При наличии клинических и рентгенологических признаков повреждения ЛОР органов (повреждения носа и околоносовых пазух) и органов челюстно-лицевой области (перелом наружной стенки глазницы, повреждение верхней и нижней челюсти, повреждение мягких тканей лица) для диагностики и выработки тактики лечения пострадавший должен получить консультацию смежных специалистов. Поводом для обращения к смежным специалистам может также явиться выделения крови, ликвора из наружного слухового прохода, длительное носовое кровотечение, эмфизема век, нарушения носового дыхания, слуха, открывания рта, смыкания зубов, отсутствие зубов.

Симптомами повреждения глазницы являются:

подвижность костных фрагментов или симптом «костной ступеньки», локальная болезненность при пальпации края глазницы и периорбитальной области; аксиальная (эно - или экзофтальм) или вертикальная (гипофтальм, гипертопия) дистопия глазного яблока; нарушение положения глазной щели; деформация контура края глазницы; периорбитальный отек и подкожные кровоизлияния; отек, гематома, эмфизема мягких тканей лица; субконъюнктивальное кровоизлияние (гипосфагма); глазодвигательные расстройства; двоение; нарушения прикуса; кровототечение из полости рта или носа; сенсорный дефицит (анестезия, гипостезия, парестезия) ветвей тройничного нерва; глазничная ликворея.

В случае обращения пациента в отдалённом после травмы периоде алгоритм пошаговой клинико-инструментальной и лучевой диагностики травматического повреждения глазницы включает анализ жалоб и сбор анамнеза, клинические данные, систему методов обследования.

Сбор анамнеза травмы глазницы: контузия, ранение, проведенное лечение, динамика функций органа зрения. Офтальмологическое обследование с выявлением диплопии, определением положения, подвижности глазного яблока, клинических симптомов перелома стенок орбиты.

При наличии показаний выполнение УЗИ для выявления или исключения ретробульбарной гематомы, кровоизлияния в экстраокулярные мышцы, определения состояния глазного яблока.