Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 4 )

Рентгенологические признаки переломов костных стенок глазницы.

На рентгенограмме черепа в передней прямой, боковой, передней полуаксиальной проекции при переломе костной стенки орбиты
визуализируется линия перелома, костные отломки.

На рентгенограммах проводится сравнение симметричности изображений глазниц. Оценивают конфигурацию, гладкость очертаний, плавность линий контура «орбитального кольца»; обращают внимание на снижение пневматизации околоносовых пазух, «просветление» области глазницы при проникновении воздуха под верхнюю стенку или в ткани глазницы.

Методом рентгенографии в прямой проекции (носоподбородочная укладка) можно выявить перелом наружной стенки орбиты на основании наличия линии перелома, диастаза лобно-скулового шва, деформации наружного контура орбиты.

Перелом верхней стенки сопровождается линией перелома в виде трещины по направлению к вершине глазницы, деформацией верхнего края глазницы, смещением отломков как в полость глазницы, так и в полость черепа, увеличением плотности ткани под верхней стенкой за счёт поднадкостничной гематомы, снижением пневматизации лобной пазухи.

       Перелом нижней стенки диагностируется на основании следующих рентгенологических признаков: линия перелома, костные отломки, деформация нижнего края глазницы, нарушения конфигурации подглазничного отверстия, снижение пневматизации (гемосинус) и костные отломки в верхнечелюстной пазухе, провисание тканей глазницы в полость верхнечелюстной пазухи.

О переломе внутренней стенки глазницы может свидетельствовать снижение пневматизации решётчатой пазухи.

       Повреждение нескольких стенок орбиты можно заподозрить на основании рентгенологических признаков перелома каждой из них.

Компьютерная томография (КТ) и признаки повреждений глазницы.

       Компьютерная томография является основным видом лучевого исследования при переломах стенок глазницы. Она позволяет получить томографические срезы глазницы на разной глубине с возможностью визуализации как костных,  так и мягкотканных структур глазницы,  околоносовых пазух, головного мозга.

Компьютерную томографию выполняют в 3-х основных плоскостях: фронтальной (корональный срез), горизонтальной (аксиальный срез) и сагиттальной (сагиттальный срез). Оптимальный шаг исследования 1,5-2,0 мм. На снимках, выполненных во фронтальной плоскости, срезы идут спереди назад и представлены поперечными срезами глазницы. Это самые информативные снимки, поскольку на них видны поперечные срезы всех 4-х стенок и тканей глазницы на разной глубине – от входа до вершины глазницы. Здесь можно увидеть переломы каждой из стенок, наличие и направление смещения костных отломков, наличие створчатых переломов, поперечные размеры дефекта стенки, состояние края глазницы, расхождение костных швов, состояние глазничных щелей и поперечный срез зрительного канала, что позволяет диагностировать нарушение их целости. Сравнивая томограммы обеих глазниц, выполненных на одинаковой глубине, можно судить об изменении поперечных размеров травмированной глазницы. Кроме того, по корональным срезам (фронтальная плоскость), выполненных в мягкотканном режиме, видны поперечные срезы глазных яблок, мышц глазного яблока, зрительного нерва, можно определить плотность тканей глазницы. Это позволяет определить наличие отёка и кровоизлияний в мышцы глаза, клетчатку глазницы, наличие ретробульбарной и субпериостальной гематомы, воздуха в глазнице, пролабирование тканей в околоносовые пазухи или в глазницу из полости черепа, ущемление мышц и прилегающих к ним тканей в зоне перелома. Сравнивая положение глазных яблок в обеих глазницах определяют наличие, направление (вверх, вниз, медиально, латерально) и степень смещения глазного яблока. Оценивая состояние околоносовых пазух обращают внимание на их пневматизацию, наличие гемосинуса, состояние слизистой (отёк), наличие костных отломков, их размеры и степень смещения, пролабирование мягких тканей глазницы.

Несмотря на высокую информативность КТ в коронарной проекции (фронтальная плоскость), необходимо учесть, что полученные томограммы представляют собой отдельные срезы и составить цельное представление о каждой стенке по этим снимкам можно только умозрительно. Это «неудобство» разрешается с помощью двух следующих проекций: аксиальной и сагиттальной. Томограммы в аксиальной проекции выполняются в горизонтальной плоскости и расположены последовательно сверху вниз. На них можно проследить наружную и внутреннюю стенки по всей длине на срезах, выполненных на уровнях разной высоты. На срезах, выполненных в сагиттальной плоскости (боковая проекция), расположенных последовательно справа налево, можно увидеть верхнюю и нижнюю стенки по всей их длине от входа в глазницу и до вершины. На снимках в аксиальной и сагиттальной проекциях оценивают изменения рельефа стенок, наличие прогиба, перелома стенки и глубину его расположения соответственно длиннику стенки (передняя, средняя, задняя треть), передне-задние размеры отломков, костного дефекта. Также оценивают ход и состояние прямых мышц глазного яблока, зрительного нерва по всей их длине, обращают внимание на их толщину, наличие смещений, признаков ущемления. На аксиальных томограммах оценивают степень переде-заднего смещения глазного яблока (экзо-, энофтальм).

Реконструкция КТ-изображений в сагиттальной плоскости выполняется для каждой глазницы раздельно. Учитывая потребность в сравнительной диагностике в направлении на исследование следует указывать на необходимость реконструкции сагиттальных изображений обеих глазниц.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).        

Метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Данный метод позволяет получить высокую дифференциацию мягких тканей глазницы околоносовых пазух головного мозга и используется при повреждениях глазницы для получения дополнительной информации о состоянии глазного яблока, зрительного нерва, мышц глазного яблока, клетчатки. В тоже время у МРТ полностью отсутствует возможность изображений костной ткани, а, следовательно,  повреждений костных стенок глазницы и черепа. Противопоказаниями к проведению МРТ являются наличие металлического инородного тела  беременность и период лактации. Фиксированные металлические имплантаты – титановые минипластины, кохлеарные импланты, интракраниальные сосудистые клипсы, зубные протезы – являются относительным противопоказанием к МРТ и требуют согласования со специалистами лучевой диагностики в каждом конкретном случае.  МРТ - исследование проводится во фронтальной (корональный срез), горизонтальной (аксиальный срез) и сагиттальной плоскостях с шагом томографа 1,25 мм.

Признаки контузионных повреждений глазницы при магнитно-резонансной томографии.

МРТ является дополнительным методом лучевого исследования и поэтому его проводят после КТ при подозрении на субпериостальную (ретробульбарную) гематому, для дифференциальной диагностики состояния экстраокулярных прямых мышц при подозрении на их разрыв, кровоизлияние, отёк; обращают внимание на изменение хода и отсутствие повреждений леватора, определяют состояния зрительного нерва (отёк, кровоизлияния, разрыв, отрыв). Оценивают состояние S-образного изгиба зрительного нерва (увеличение изгиба, натяжение нерва).

Методом МРТ диагностируют пролапс орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы в гайморову пазуху. При переломах верхней стенки глазницы в редких случаях диагностируют энцефалоцеле - грыжевое выпячивание головного мозга в полость глазницы. Обращают внимание на взаиморасположение мягкотканных структур глазницы: смещения, дополнительные изгибы, наличие отёка, чёткость тканевого рисунка, наличие воздуха в глазнице. На МРТ-томограммах представляется возможность ещё раз оценить состояние оболочек глазного яблока и его положение в глазнице.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование глазницы и глазного яблока проводится через закрытые веки. При УЗИ орбиты и глазного яблока обращают внимание на эхоплотность ретробульбарной клетчатки, толщину экстраокулярных прямых мышц, зрительного нерва. Определяют состояние глазного яблока: измеряют передне-заднюю ось (ПЗО), локализацию и толщину хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки, оценивают прозрачность стекловидного тела, локализацию инородного тела.        Ультразвуковая допплерография проводится по показаниям для исследования состояния кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких и длинных цилиарных артериях (ЗКЦА, ЗДЦА), центральной вене сетчатки (ЦВС).

Ультразвуковые признаки повреждений глазницы.

Ультразвуковое исследование при повреждениях глазницы является вспомогательным. Методом УЗИ в ретробульбарном пространстве визуализируется ретробульбарная гематома – гипоэхогенный «очаг»  неоднородной эхоструктуры с четкими контурами; повышенная эхогенность орбитальной клетчатки вследствие кровоизлияния. Определяется равномерное увеличение диаметра (утолщение) экстраокулярных прямых мышц, увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва.

       Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) глазницы с определением показателей кровотока выполняется при подозрении на повреждение зрительного нерва. При травматической оптической нейропатии отмечается снижение показателей систолической, диастолической, средней скорости кровотока в глазной артерии до Vmed 12,98±2,93 см/с (норма Vmed 20,71±2,32 см/с); центральной артерии сетчатки Vmed 4,92±1,35 см/с (норма Vmed 7,65±0,68 см/с); задних коротких цилиарных артериях – Vmed 5,89±1,26 см/с (норма Vmed 8,91±0,75 см/с); ретроградный ток крови в глазной артерии; затруднение венозного оттока, снижение скорости в центральной вене сетчатки до Vmed 4,31±0,71 см/с (норма Vmed 4,60±0,75 см/с) и верхней глазной вене.

9. Клиническая картина повреждения глазницы.

Клинические симптомы контузии глазницы с переломом костных стенок.

Приступая к диагностике повреждений глазницы прежде всего следует исключить повреждения глазного яблока и зрительного нерва.