Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 7 )

       Трансконъюнктивальный доступ. Выполняется пятимиллиметровый горизонтальный разрез латеральной спайки век (латеральная кантотомия) и пересечение нижней порции латеральной связки век. Данный прием мобилизует нижнее веко и облегчает выполнение разреза по нижнему конъюнктивальному своду. С помощью векоподъемника Демарра нижнее веко оттягивается вниз; глазное яблоко пластинкой Егера отдавливается вглубь глазницы. Рассечение пальпебральной конъюнктивы и ретрактора нижнего века осуществляется в 3 мм над переходной складкой (нижний коньюнктивальный свод) по всей длине века, завершаясь чуть медиальнее проекции слезной точки с выходом на нижний край глазницы. Разрез надкостницы по нижнему краю глазницы с последующей отсепаровкой надкостницы от дна глазницы.

Основное преимущество трансконъюнктивального доступа (особенно в сочетании с латеральной кантотомией) – не только отсутствие рубцов на коже, но и доступ к нижнему и латеральному краям глазницы, соответствующим глазничным стенкам, нижней части медиальной стенки глазницы, верхней части передней стенки верхнечелюстной пазухи, подглазничному нерву, внутренней половине скуловой кости. Недостатки доступа – пересечение ретрактора нижнего века и персистирующий хемоз бульбарной конъюнктивы, рубцовое укорочение нижнего коньюнктивального свода.

Последующие этапы операции.

После разреза кожи тупо раздвигают волокна круговой мышцы глаза. Рассекают фасцию, расположенную под круговой мышцей и надкостницу. Со стороны разреза распатором отслаивают надкостницу в сторону глазницы. Надкостницу дна глазницы отсепаровывают на глубину распространения перелома. Тупо отделяя от краёв костного дефекта сместившиеся ткани глазницы, мобилизуют их и поэтапно репонируют в сторону глазницы. Необходимо убедиться, что смещённые ткани глазницы полностью выведены из костного дефекта вплоть до его заднего края. При выполнении данного этапа операции очень важно, во-первых, идентифицировать подглазничный нерв во избежание его повреждения. Во-вторых, не занести в глазницу слизистую верхнечелюстной пазухи, что чревато развитием кисты вокруг имплантата. В-третьих, избегать чрезмерного давления на глаз и зрительный нерв.

Полнота высвобождения ущемленных тканей контролируется с помощью тракционного теста.

Следующим этапом вмешательства является формирование имплантата, который должен перекрывать дефект кости во всех направлениях на 2 – 3 мм. При отсутствии вертикальной дистопии используются пластины минимальной (0,5 – 1,0 мм) толщины. При наличии у пациента гипофтальма толщина вкладыша равняется степени опущения глазного яблока, установленной перед операцией. Для определения размера и контура перелома, например, может использоваться толстая фольга, служащая оболочкой шовного материала. Листок фольги вводят в глазницу и прижимают к зоне перелома. В результате получается «оттиск» костного дефекта. Излишки фольги вокруг оттиска обрезают ножницами и получают лекало, в соответствие с которым формируют имплантат. Иногда, во избежание компрессии подглазничного нерва, имплантату целесообразно придать подковообразную форму путем формирования вырезки в его заднем крае.

При закрытии обширных переломов следует помнить, что задние отделы дна орбиты поднимаются вверх. Чтобы задний край введенного в глазницу имплантата не оказался в верхнечелюстной пазухе, целесообразно воспользоваться несложным приемом. Прямой распатор вводится в пазуху до ее задней стенки, затем поднимается вверх до упора в костный выступ, являющийся остатками нижней стенки глазницы. Распатор играет роль проводника, помогающего хирургу обеспечить правильное положение заднего края пластины. После помещения орбитального имплантата проводится повторный тракционный тест.

               Вмешательство при субцилиарном доступе завершается послойным ушиванием надкостницы, тарзоорбитальной фасции, круговой мышцы глаза и кожи, предотвращающим миграцию имплантата. Во избежание послеоперационной ретракции нижнего века ушивание тарзоорбитальной фасции не должно сопровождаться ее укорочением.

               Трансконъюнктивальный доступ не требует обязательного наложения швов на слизистую оболочку и это обстоятельство не приводит к возрастанию вероятности инфекционных осложнений, миграции или отторжения имплантата. Однако восстановление латеральной связки и спайки век должно производиться с особой тщательностью.

Особенности линейных переломов и хирургической техники при ущемлении экстраокулярных мышц

Линейный (створчатый) перелом по типу «капкана» (trapdoor) является основным типом орбитальных переломов у детей с их эластичной костной тканью и выраженной надкостницей, среди взрослых пострадавших встречается у каждого третьего.

Механизм возникновения. Ущемление тканей глазницы являются следствием возникновение линейного (щелевидного перелома, в створки которого попадают ткани глазницы. После прекращения воздействия ранящего агента мягкие ткани, не успевшие вернуться в полость орбиты, остаются ущемленными в зоне перелома.

Причинами глазодвигательных расстройств является ущемление не только мышцы или связанных с ней перимускулярных тканей но и веточки глазодвигательного нерва, идущей к нижней косой мышце.

В итоге развивается странгуляционный некроз с исходом в ишемическую контрактуру ущемленных в зоне перелома тканей.

Клиника. Характерными для перелома-капкана являются жалобы на боли при движении глаз и двоение, свидетельствующие  об ущемлении прилегающей к зоне перелома мышцы или тканей, связанных с ней. При этом у детей часто отмечается тошнота и рвота. При «взрывном» переломе без ущемления тканей (его называют «open-door») эти симптомы встречаются намного реже.

Так как малолетний пациент не может адекватно оценивать свое состояние и препятствует выполнению тракционного теста, постановка диагноза у детей базируется на данных объективного обследования и результатах КТ. При осмотре у всех пострадавших отмечаются ограничения подвижности глазного яблока кверху, в половине случаев – еще и при взгляде вниз. Именно выраженные глазодвигательные расстройства являются главным симптомом перелома-капкана. Энофтальм и другие виды дистопии глазного яблока при таких переломах встречается в 3 раза реже. Периорбитальный отек у детей выражен в гораздо меньшей степени, чем у взрослых, и регрессирует в значительно быстрее – в среднем, за 3 суток вместо семи. У половины пострадавших имеются повреждения глазного яблока, что указывает на необходимость тщательного офтальмологического обследования.

Несоответствие внешних проявлений травмы и ее тяжести является отличительной особенностью перелома-капкана, препятствующей своевременной диагностике и лечению данной патологии и из-за нечёткой клинической картины. Вместе с тем наличие выраженных глазодвигательных расстройств должно насторожить офтальмолога. Компьютерная томография перелома-капкана также отличается скудной симптоматикой. Лишь в четверти случаев на томограмме визуализируется локальное ущемление мышцы в переломе, в остальных − мышца лишь прилежит к зоне костного дефекта и свидетельствует об ущемлении соединительнотканных перемычек, фиксирующих мышцу. В подобных случаях полезной оказывается МРТ, позволяющая визуализировать даже минимальный объем сместившихся в зону перелома мягких тканей.

Лечение. Выжидательная тактика при данном типе перелома неприемлема. Поэтому, во избежание необратимых глазодвигательных расстройств показано раннее (в течение первых 1-3 суток) оперативное лечение.

Показанием к операции является значительное ограничение вертикальных движений глаза или их полное отсутствие в одном из направлений, особенно в сочетании с болевыми ощущениями, тошнотой и рвотой, диплопия при наличии  КТ (МРТ) - признаков ущемления мышцы или ее соединительнотканного футляра в зоне перелома;

Техника операции при переломе-капкане. Щелевидный дефект нижней стенки глазницы чаще позволяет обойтись без использования трансплантата. Однако в некоторых случаях в ходе операции может возникнуть необходимость закрытия дефекта.

Для высвобождения ущемленных в «капкане» мягких тканей требуется сначала надавить на створку, освободить ткани, а затем поднять ее из верхнечелюстного синуса с помощью крючка. Выстланная с одной стороны надкостницей, с другой − слизистой оболочкой, створка представляет собой жизнеспособный костный трансплантат. Одной из предложенных модификаций хирургического пособия является расширение линейного перелома распатором и высвобождение ущемленных тканей, а затем для профилактики сращения мышцы и соединительно-тканных структур с линией перелома на дно глазницы помещают тонкий имплантат (например, ПТФЭ толщиной 0,5 мм).

Итогом высвобождения ущемленной мышцы является купирование брадикардии, тошноты и рвоты. Что касается регресса глазодвигательных расстройств и диплопии, то его темпы определяются тяжестью повреждений и сроками осуществления хирургического пособия.

15. Характеристика используемых трансплантационных материалов.

        Аутотрансплантаты.

       В ходе реконструкции стенок глазницы может быть использованы ткани самого пострадавшего. В связи с наличием современных пластических материалов аутоткани в настоящее время используются редко. Во-первых, это трудномоделируемый материал (кость, хрящ), а во-вторых – дополнительная травма, связанная с забором этого материала. Однако в условиях отсутствия другого пластического материала в исключительных случаях можно воспользоваться таким видом трансплантации.

В качестве аутотрансплантатов могут быть использованы: расщеплённая кость свода черепа, гребень подвздошной кости, костная часть ребра или фрагмент нижней челюсти, рёберный хрящ, надкостница, хрящ ушной раковины или носовой перегородки.

Аллотрансплантаты.

Более приемлемым является использование донорских тканей – декальцинированной кости и хряща. Их отличает хорошая переносимость и легкость моделирования. Серьезным недостатком хрящевых трансплантатов, является их постепенное (в течение 1 – 1,5 лет) рассасывание. Однако к этому времени формируется фиброзная капсула, выполняющая дефект стенки глазницы. В качестве материала для пластики нижней стенки глазницы при небольших (до 2 см2) переломах используется твердая мозговая оболочка и широкая фасция бедра, выгодно отличающиеся легкостью моделирования и имплантации в орбиту. Интерес к донорским тканям – декальцинированной кости, хрящу, твердой мозговой оболочке – в последние годы значительно уменьшился, что в первую очередь обусловлено все возрастающим риском передачи с трансплантатом возбудителей некоторых заболеваний.