Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 3 )

Объективное исследование начинается с наружного осмотра. На перелом дна глазницы могут указывать такие симптомы, как выраженный отек и гематома век, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы.

В порядке убывания частоты встречаемости симптомы, сопутствующие перелому нижней стенки глазницы, располагаются следующим образом –периорбитальные кровоизлияния (75%), диплопия (50 - 60%), гипосфагма (40%), энофтальм (33%).

Общепринятым является мнение, что при наличии у пациента подобной симптоматики окончательная оценка положения глазного яблока в орбите (в трех плоскостях) и объема его движений становится возможной лишь через 2 – 3 недели после травмы, так как реактивный отек и гематома мягких тканей глазницы могут скрыть энофтальм величиной до 3 мм и являться причиной ограничения подвижности глазного яблока.

Аксиальная дистопия (смещение) (эно - или экзофтальм) определяется относительно здорового глаза с помощью экзофтальмометра Hertel-Krahn. Выбирается такой базис, чтобы упоры экзофтальмометра плотно прижались к поверхности латеральных краев глазницы. Врач оценивает своим левым глазом выстояние правого глаза пациента и наоборот. Смещением головы исследователь сводит параллельные линии в зеркале в одну и по нанесенной на нем шкале оценивает выстояние роговицы.

Экзофтальм при повреждении нижней стенки глазницы возможен лишь в остром периоде травмы, и обусловлен отеком и/или ретробульбарной гематомой. Типичным для «взрывного» перелома симптомом является западение глазного яблока. Энофтальм свидетельствует об увеличении  объема  орбиты,  что  характерно для «взрывного» перелома со значительным смещением отломков.

Легкой считается аксиальная дистопия в 1–2 мм, умеренной – 3–4 мм, энофтальм свыше 4 мм является выраженным.

При изолированном переломе нижней стенки энофтальм, как правило, не превышает 4 мм. 

Вертикальная дистопия (гипофтальм) оценивается относительно горизонтальной линии, проходящей через центр зрачка здорового глаза. Степень опущения глазного яблока зависит от площади перелома и степени смещения отломков. Наиболее выраженным вариантом гипофтальма являются казуистические случаи вывиха глазного яблока в верхнечелюстную пазуху.

Латеральная дистопия (во фронтальной плоскости) измеряется путем сравнения расстояния от середины переносицы до носовой части лимба. Разница между здоровой и поврежденной стороной свидетельствует о переломе медиальной стенки глазницы.        

Следующим этапом исследования является анализ глазодвигательных расстройств. Сначала оценивается положение глазных яблок при первичном положении взора, затем – их экскурсии в горизонтальном и вертикальном меридианах. Далее проверяется подвижность глаз в каждом из четырёх косых направлений: вверх-кнаружи, вверх-кнутри, книзу-кнаружи, книзу-кнутри. Тотальное ограничение подвижности обычно свидетельствует об отеке или ретробульбарной гематоме. Для выявления не столь явных глазодвигательных расстройств проводится проба с «провоцированной» диплопией путём        приставления к одному глазу красного стекла. Это позволяет выявить слабовыраженную диплопию и какое из двойных изображений принадлежит правому и левому глазу. Врач и пациент находятся на расстоянии 1,5 - 2 м и обращены лицом друг к другу. В руках у врача карманный фонарь, который он передвигает вправо, влево, вверх, вниз и в промежуточные положения, спрашивая при этом у пострадавшего, видит он одно или два изображения лампочки. Если пациент видит два изображения, то его просят сообщить, в каком положении относительно друг друга они находятся, каково расстояние между ними и когда оно увеличивается или уменьшается.

При оценке результатов исследования пользуются следующими правилами: 1) поражена мышца того глаза, изображение которого отходит дальше от средней горизонтальной или вертикальной линии. Это изображение называют мнимым; 2) мнимое изображение всегда проецируется в сторону действия парализованной мышцы, поэтому одноименная диплопия (мнимое изображение находится на стороне повреждённой глазницы) возникает при поражении отводящих мышц, разноименная диплопия (мнимое изображение находится на стороне неповреждённой глазницы) - при поражении приводящих мышц; 3) расстояние между двойными изображениями увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы.        Дифференциальная диагностика между основными причинами расстройств моторики (парез или ущемление мышцы в зоне перелома) осуществляется с помощью тракционного теста, который выполняют следующим образом.

Например, при значительном ограничении или отсутствии подвижности глазного яблока кверху для исключения ущемления нижней прямой мышцы после эпибульбарной (или субконьюнктивальной) анестезии врач, захватив глазным пинцетом конъюнктиву в меридиане 6 часов, при взгляде вверх смещает глазное яблоко в сторону недостающего движения. Если при этом врачу удалось поставить глаз в одинаковое положение с другим (на неповреждённой стороне) глазом, тракционный тест – отрицательный, т. е. фиксация мышцы отсутствует и указывает на паралич или повреждение поднимателя глаза. Кроме того, в первые дни после травмы это может быть обусловлено посттравматическим отёком и кровоизлияниями в глазницу, что приводит к мышечной дисфункции, как правило, исчезающей в течение 1 – 2 недель. Затяжной характер глазодвигательных расстройств свидетельствует об их нейрогенной природе.

Если в результате жёсткого сопротивления врачу не удалось изменить положение глазного яблока – тракционный тест положительный, что свидетельствует о фиксации нижней прямой (или нижней косой) мышцы, а также других тканей, тесно связанных с этими мышцами, и требует хирургического лечения в ближайшее время. Выполнение тракционного теста затруднено в случае напряжённой ретробульбарной гематомы или выраженного отёка тканей, когда высока вероятность получения ложноположительных результатов. Абсолютным противопоказанием к выполнению теста является наличие у пациента открытой травмы глаза.        

Повреждения глазницы в 30 – 40% случаев сочетаются с различными повреждениями глаза, нередко тяжелыми. Из них 40% приходятся на контузионные разрывы склеры. В 38% случаев переломам стенок глазницы сопутствуют повреждения черепа и головного мозга. При «взрывном» переломе вероятность травмы глазного яблока и двигательных нарушений в 2,5 раза выше, чем при скулоорбитальном.

Поэтому, приступая к диагностике и лечению переломов стенок глазницы, прежде всего следует определить состояние глазного яблока и зрительного нерва, чтобы убедиться в отсутствии их повреждений, требующих оказания медицинской помощи в первую очередь.

Для этого обследование пострадавшего с повреждением глазницы начинают с определения остроты зрения и оценки зрачковых реакций. Отсутствие предметного зрения, амавроз однозначно свидетельствуют о серьезном повреждении зрительного анализатора.         При отсутствии предметного зрения исследуют наличие светоощущения и способность к различению цвета (красный, зелёный). В бессознательном состоянии оценивают реакцию  зрачков на свет, их форму, размеры, положение.

       Деформация и смещение зрачка характерны для тяжёлой закрытой и открытой травмы глаза.  Травматический мидриаз является результатом нарушения иннервации сфинктера зрачка и по своему происхождению не связан с состоянием зрительных функций.

Анализируются состояние зрачковых реакций на свет. Афферентный зрачковый дефект или зрачок Маркуса - Гунна (ослабленная прямая реакция зрачка на свет при сохраненной содружественной) является подтверждением травмы зрительного нерва. Суть симптома заключается в парадоксальной реакции зрачка при быстром перемещении светового потока со здорового глаза на больной, зрачок которого при освещении не только не сужается, а расширяется вследствие утраты прямой реакции из-за нарушения светоощущения.

       Производится исследование поля зрения, осмотр переднего отрезка глазного яблока. Завершается обследование офтальмоскопией глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза. Результаты исследования должны быть зафиксированы в истории болезни.

       Диагностика повреждений орбиты проводится офтальмологом совместно с нейрохирургом (при повреждении черепа и головного мозга), челюстно-лицевым хирургом (при скулоорбитальных переломах, переломах типа Ле Фор II, III, повреждениях челюстей),  оториноларингологом (при повреждениях носа и околоносовых пазух) для определения тактики лечения, хирургического доступа и выбора способа хирургического вмешательства.

У некоторых пациентов травма орбиты сопровождается вегетативным окулокардиальным рефлексом Даньини–Ашнера: брадикардия, снижение артериального давления, головокружение, тошнота, обморочное состояние, что необходимо дифференцировать с симптомами черепно-мозговой травмы.

8. Лучевые методы диагностики повреждений глазницы.

При обследовании пациентов с травмой глазницы применяются лучевые методы исследования: рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ),  компьютерная томография орбиты (КТ). При необходимости выполняют ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Рентгенография.

Всем пациентам с повреждением глазницы проводится обзорная рентгенография черепа в передней прямой (чаще в носоподбородочной укладке), боковой и передней полуаксиальной проекции. На основании полученных снимков оценивают костные структуры черепа, орбит, пневматизацию околоносовых пазух.

При подозрении на внутриглазное инородное тело выполняется рентгенлокализация инородных тел по методике Комберга – Балтина. Данный метод не выполним при напряженной гематоме век, хемозе и противопоказан при открытой травме глаза.        При подозрении на повреждение зрительного нерва в канале выполняется рентгенография по методике Резе для оценки состояния зрительного канала.

Пациентам с посттравматическим дакриоциститом проводится дакриоцистография в передней прямой и боковой проекциях с  контрастированием слезоотводящих путей.