Диагностика и лечение повреждений глазницы (стр. 9 )

После операции по поводу переломов стенок глазницы назначают антибиотики, осмотические и мочегонные препараты, курс лечения глюкокортикоидами  в течение 5-7 дней в дозировках, указанных выше.

В качестве послеоперационной реабилитации, а также при консервативном лечении  целесообразно назначение физиотерапии (магнитотерапия, электро - или фонофорез с ферментами и стероидами, УВЧ) ежедневно в течение 7-10 дней, что будет способствовать уменьшению отёка и нормализации тканевого обмена. При парезах мышц глазного яблока проводится электрофорез с прозерином или нейромидином через глазную ванночку в количестве 10-15 процедур. В случаях выраженных рубцовых процессов в глазнице назначают ферментные препараты (коллализин, лидаза, лонгидаза 300) виде инъекций в область рубцевания, либо электрофореза. Возможен курс приема препарата вобензим перорально по 5-7 таблеток 3 раза в день в течение от 2 до 4 недель.

Важное значение имеет лечебная гимнастика для глаз. При наличии диплопии вследствие пареза мышц глазного яблока с первых дней оба глаза должны быть открытыми и проводится тренировка мышц, чаще вертикаломоторов. Она достигается движениями головы вверх и вниз при устойчивой фиксации двумя глазами впереди расположенного объекта. Для тренировки фузии в целях восстановления бинокулярного зрения при небольшом угле отклонения мнимого изображения может быть использован синоптофор.  При парезах мышц глазного яблока, трудно поддающихся восстановлению функции, при посттравматических атрофиях зрительного нерва может быть использована электростимуляция. 

Осложнения повреждений глазницы. Свыше 80% пациентов испытывают те или иные чувствительные и зрительные расстройства даже через 5 лет после травмы. В 10 – 15% случаев осложнения обусловлены хирургическим вмешательством: использовавшимся доступом, материалом, выбранным для закрытия костного дефекта, имплантатом, как инородным телом глазницы, неадекватным объемом хирургической помощи. Ниже представлено описание осложнений, могущих возникнуть при повреждениях глазницы. Орбитальная гематома. Результатом тупой травмы орбиты чаще всего является ретробульбарная (интракональная) гематома, локализующаяся в пределах мышечной воронки, реже – субпериостальная гематома. Кровоизлияние в ретробульбарное пространство может развиваться медленно и самопроизвольно заканчиваться. Оно не играет решающей роли в течение повреждений глазницы и со временем рассасывается. В случае интенсивного кровотечения в мышечную воронку из крупных сосудов может развиться напряжённая гематома. Быстро нарастающее внутриглазничное давление приводит к выраженному болевому синдрому, диплопии, экзофтальму, периорбитальному экхимозу, хемозу бульбарной конъюнктивы, гипосфагме, эпителиопатии роговицы из-за офтальмогипертензии, отеку ДЗН, полной офтальмоплегии, невозможности репозиции глазного яблока, нарушению зрачковых реакций. Это состояние чревато необратимым снижением остроты зрения вплоть до слепоты из-за компрессии зрительного нерва и центральной артерии сетчатки, в связи с чем крайне важна ранняя диагностика и неотложная помощь. Обязательным диагностическим исследованием является КТ, позволяющая оценить локализацию и протяженность гематомы. Частота возникновения ретробульбарной гематомы составляет 0,3 – 0,5 %. При интраоперационном возникновении гематомы основными симптомами являются напряжение орбитальных тканей, значительный экзофтальм, резкое повышение тонуса глазного яблока и расширение зрачка. Алгоритм лечебных действий. При подозрении на ретробульбарную гематому показано офтальмологическое обследование, придание голове возвышенного положения, наложение пузыря со льдом на орбитальную область глазницы. Безотлагательно (не дожидаясь результатов КТ или УЗИ орбиты) должно быть начато консервативное лечение, предполагающее: − внутривенное струйное введение 8 мг дексаметазона; − внутривенное введение 80 – 100 мл 20% раствора маннитола в течение 3 – 5 минут, затем на протяжении 24 часов − инфузия из расчета 2 г/кг массы тела; − внутривенное струйное введение 500 мг ацетазоламида (диакарб), затем парентеральное введение 250 мг препарата каждые 6 часов на протяжении одних суток или пероральное − по 250 мг дважды с двенадцатичасовым интервалом; − инстилляции 0,5% раствора тимолола с интервалом 8 часов. Выраженное (вплоть до амавроза) снижение зрения на фоне напряженных орбитальных тканей, подъем ВГД, отсутствие эффекта от консервативного лечения являются показанием к экстренной декомпрессии орбиты через различные хирургические доступы с целью предотвратить сдавление зрительного нерва и сосудов глазницы. Амавроз не исключает необходимости в операции, экстренное выполнение которой может вернуть предметное зрение. Наиболее простыми способами декомпрессии глазницы являются латеральная кантотомия с нижним кантолизисом, а также орбитотомия. Латеральная кантотомия выполняется под местной инфильтрационной анестезией. Прямыми ножницами наружная спайка рассекается до наружного края орбиты, затем пересекается нижняя ножка наружной связки век. Если достигнутой декомпрессии недостаточно, выполняют нижнюю латеральную орбитотомию. Помимо рассечения тарзоорбитальной фасции, необходимо вскрыть межмышечные перегородки, замыкающие мышечную воронку. Мышечную воронку дренируют,  швы на орбитотомический разрез не накладывают.  Эмфизема глазницы. Эмфизема глазницы – проникновение воздуха в полость глазницы из повреждённых околоносовых пазух (верхнечелюстной и решётчатой) при повышении давления в полости носа во время сморкания. Воздух попадает в клетчатку глазницы, может проникать под коньюнктиву и под кожу век, сопровождаясь одутловатостью лица, подкожной крепитацией, иногда скапливается под верхней стенкой глазницы, что хорошо визуализируется на КТ. Будучи осложнением, эмфизема одновременно является и симптомом переломов нижней и/или внутренней стенок глазницы. Потенциально эмфизема глазницы представляет опасность инфекционных осложнений, однако на практике при исключении сморканий рассасывается в течение нескольких дней. Инфекционные осложнения. Причины развития орбитальной инфекции – синусит, одонтогенная патология, гематогенная диссеминация, проникающее ранение глазницы, нарушения асептики и антисептики в ходе операции. Тампонада синуса повышает риск инфекционных осложнений. Синусит является ведущей причиной инфекционных осложнений при повреждениях глазницы (от 70 до 90%), а из пазух самой неблагополучной в этом плане является решётчатая (75-90%), что обусловлено тонкостью внутренней стенки и особенностями кровоснабжения. Промежуточным звеном в распространении одонтогенной инфекции в глазницу также является синусит. Предрасполагают к инфекционным осложнениям все соматические заболевания, ослабляющие иммунитет (СПИД, диабет, хроническая диарея, назофарингеальные инфекции, прием глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, химиотерапевтических препаратов). Клинические проявления инфекционных осложнений. Прикрепляясь к краям глазницы и хрящей век, тарзоорбитальная фасция разделяет два отдела − передний (пресептальный) и задний (постсептальный). В пресептальном отделе расположены веки и частично слезный мешок. Кзади от глазничной перегородки помещаются глазное яблоко, зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, сосудисто-нервные образования орбиты и жировая клетчатка. Выделяют следующие формы орбитальной инфекции – пресептальный целлюлит, флегмона орбиты (постсептальный целлюлит) и абсцесс глазницы (орбитальный, субпериостальный).  Грозным осложнением орбитальной инфекции является тромбоз кавернозного синуса. Пресептальный (периорбитальный) целлюлит (в т. ч. абсцесс века) возникает при распространении инфекции на подкожную клетчатку век и периорбитальных областей. Клиническая  картина  ограничивается отеком век, сужением глазной щели, гиперемией кожи периорбитальной области, болезненностью при пальпации. Ухудшение общего состояния, экзофтальм, ограничения подвижности глаза и снижение остроты зрения для этой патологии не характерны, что является основным отличием пре - и постсептального процесса. Постсептальным воспалительным процессам может предшествовать реактивное воспаление тканей глазницы, которое, по сути, является начальной (реактивной) стадией более тяжёлых форм воспаления (абсцесс, флегмона) и характеризуется появлением умеренным отёком век, клетчатки глазницы, первыми проявлениями нарушения подвижности глазного яблока, лёгким экзофтальмом, появлением болей и чувством распирания в глазнице. При своевременной диагностике, адекватном лечении (дренирование воспалённой пазухи, интенсивная терапия антибиотиками) реактивное воспаление может быть купировано. В противном случае перейдёт в активный гнойный процесс. Асцесс глазницы. Абсцесс глазницы представляет собой локализующуюся в мышечной воронке осумкованную полость, содержащую гной. При достаточно больших размерах абсцесса клиническая картина становится весьма похожей на флегмону глазницы. Субпериостальный абсцесс характеризуется скоплением гноя между костной стенкой глазницы и периостом. Чаще всего (80% случаев) локализуется в верхнемедиальном углу орбиты, проявляясь выраженным отеком и гиперемией верхнего века, нарушением его подвижности, смещением глазного яблока в противоположном расположению абсцесса направлении с ограничением его подвижности и экзофтальмом. Характерным является синдром общей интоксикации, возможно вовлечение в патологический процесс оболочек головного мозга. Флегмона глазницы (постсептальный целлюлит) − острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки позади тарзорбитальной фасции − является редким осложнением переломов. Частота его развития обычно не превышает 1%. Заболевание носит односторонний характер и отличается острым началом. Жалобы на слабость, боли в глазнице, усиливающиеся при пальпации век и движениях глаза, двоение. Повышается температура тела, появляются изменения в крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ). В течение нескольких часов к явлениям общей интоксикации присоединяются гиперемия и выраженный отек век, хемоз конъюнктивы глазного яблока, экзофтальм с частичным или полным ограничением подвижности глаза, резкое снижение зрения из-за компрессии и токсического воздействия на  зрительный нерв. Диагностике способствует КТ глазницы и околоносовых пазух. Флегмона глазницы является самым тяжёлым осложнением, угрожающим не только зрению, но и жизни пострадавшего ввиду возможных интракраниальных осложнений, в связи с чем требует интенсивной антибиотикотерапии, санации источника воспаления и широкого дренирования полости глазницы. К лечению флегмоны глазницы необходимо привлекать риноларингологов и нейрохирургов. Тромбоз кавернозного синуса развивается в результате септической эмболии синусов головного мозга и нередко носит двусторонний характер. Для тромбоза кавернозного синуса характерно септическое состояние (выраженная интоксикация, лихорадка, изменения в анализах крови) сочетающееся с мозговой симптоматикой (угнетение сознания, симптомы раздражения мозговых оболочек). Офтальмологические проявления включают в себя отек и гиперемию век, признаки затрудненного венозного оттока из орбиты (выраженный хемоз, расширение эписклеральных вен, повышение внутриглазного давления, застойные диски зрительных нервов, извитость и полнокровие ретинальных вен, экзофтальм), нарушение функции I и II ветвей тройничного нерва, а также паралич отводящего, глазодвигательного и блокового нервов. Тромбоз кавернозного синуса характеризуется быстрым прогрессированием с переходом в коматозное состояние. Лечение. Гнойные осложнения со стороны мягких тканей орбиты требуют безотлагательного начала интенсивного лечения: - внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (амоксиклав, цефтриаксон, меропенем); - дезинтоксикационная, антикоагулянтная и десенсибилизирующая терапии; - при наличии показаний вскрытие и дренирование околоносовых пазух (выполняет оториноларинголог); − вскрытие гнойного очага и дренирование полости глазницы. Нейропатия зрительного нерва (нейрооптикопатия). Травматическая нейропатия зрительного нерва – это система последовательно протекающих патологических процессов в зрительном нерве, обусловленная механической травмой, приводящая к атрофии зрительных волокон и снижению зрения. Исчезновение предметного зрения после остеопластики. Редкое (0,07%) осложнение, свидетельствующее о сдавлении зрительного нерва имплантатом, ретробульбарной гематомой или в связи с артериальной гипотонией, нарушением кровообращения в зрительном нерве. Производится экстренная декомпрессия глазницы: удаление сдавливающего нерв имплантата, дренирование гематомы в сочетании с мегадозами глюкокортикоидов, сосудорасширяющая терапия. Профилактика. Исключение чрезмерного давления на глаз и зрительный нерв в ходе остеопластики, периодический интраоперационный контроль артериального давления и диаметра зрачка, контроль наличия зрения по окончании операции и периодически в течение суток после операции. Диплопия. Диплопия наиболее часто является ведущим симптомом при повреждениях глазницы. При повреждениях глазницы существует 2 вида повреждений: повреждение костных стенок (переломы) и повреждение двигательного аппарата глаза – мышц и нервов. Хирургические методы лечения заключаются в репозиции сместившихся мягких тканей и закрытии дефекта пластическим материалом, устранении ущемления мышц и тканей в зоне перелома, восполнение объёма глазницы для нормализации положения глазного яблока. Все эти действия направлены лишь на оптимизацию работы двигательного аппарата глаза, но не оказывают непосредственного воздействия на его работу, нарушение которой вызвано повреждением мышц и нервов в момент травмы. Эти нарушения в одном случае могут носить преходящий характер, связанный с затруднением двигательной функции, вызванной отёком и кровоизлияниями. В другом  случае эти нарушения носят органический характер контузионного, ишемического характера и в зависимости от тяжести травмы имеют разную степень обратимости. И если в первом случае со временем (спустя 30 суток после травмы, операции) можно ожидать полного восстановления подвижности глаза и исчезновения диплопии, то во втором всё зависит от тяжести травмы и степени страдания двигательного аппарата, а также репаративных возможностей организма. В связи с этим диплопия со временем (6-12 месяцев) может пройти полностью, а может остаться в различной степени выраженности – от незначительной до выраженной. Определённую роль в восстановлении подвижности глазного яблока могут сыграть консервативные методы лечения и их обязательно следует использовать. Но эффективность консервативного лечения ограничена. Из этого следует, что в плане устранения диплопии мы имеем ограниченные возможности и вероятность сохранения диплопии на многие годы в исходе лечения вполне вероятна. По степени тяжести диплопию только в самых крайних отведениях взора можно отнести к незначительной, лёгкой. Диплопия, появляющаяся даже при взгляде прямо, является выраженной, тяжёлой. С целью уменьшения диплопии может быть предпринята попытка повторного хирургического вмешательства при наличии убедительных признаков остаточной фиксации ущемлённой мышцы. В этих же целях выполняются операции на мышцах глаза (чаще вертикаломоторах) путём перемещения их мест прикрепления к глазному яблоку (рецессия – резекция). При минимальном двоении целесообразно ношение призматических очков. Энофтальм. Западение глазного яблока (аксиальная дистопия, энофтальм) является осложнением как нелеченного «взрывного» перелома, так и неудачной пластики нижней стенки орбиты. Косметически значимым энофтальмом является западение глазного яблока на 2 мм и более. Основными причинами посттравматического энофтальма являются увеличение объема глазницы вследствие перелома её стенок и смещения ретробульбарной клетчатки, удерживающей глазное яблоко в правильном положении. Энофтальм вызывают лишь переломы, локализующиеся позади экватора. Соответственно, наиболее адекватно корригируют западение глаза только те хирургические процедуры, которые репонируют ретроэкваториальную жировую клетчатку в исходное (до травмы) положение. При коррекции энофтальма наиболее оправданным является выполнение хирургических манипуляций, направленных на восстановление формы и пространственного положения мягких тканей путем их мобилизации и реконструкции поддерживающих их стенок. Коррекция энофтальма требует тщательной отсепаровки надкостницы от стенок глазницы на глубину 3 см. Более глубокая диссекция опасна. Полнота мобилизации орбитальных тканей проверяется тракционным тестом. Если глазное яблоко смещается без труда, можно переходить к остеопластике пластическими матералами. Для объёмной пластики глазницы может быть использован углеродный композит – Карботекстим-М.  В последние годы для получения трехмерных имплантатов используется технология формирования на базе спиральной КТ трехмерной конструкции из титана, являющейся точной копией отсутствующего костного фрагмента. Установлена линейная корреляция между увеличением глазничного объема и степенью энофтальма. В частности, каждый см3 увеличения объема глазницы дает энофтальм 0,8 – 0,9 мм. В среднем объем орбиты при обширном переломе ее нижней стенки увеличивается на 3 – 4 см3. Нейропатия подглазничного нерва. Самым частым осложнением перелома нижней стенки являются расстройства чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва. Степень посттравматической нейропатии определяется тяжестью травмы, локализацией и типом перелома, а также смещением отломков. Особенно неблагоприятным является попадание нервного стволика в зону перелома. В зависимости от тяжести травмы нейропатия подглазничного нерва носит либо преходящий характер, либо вызывает  стойкие парестезии в течение нескольких лет. Нарушения зрачковых реакций. Нарушение зрачковых реакций на свет может наблюдаться при повреждении зрительного нерва, при наличии обширных хориоретинальных очагов при тяжёлой контузии глазного яблока. Травматический мидриаз с ослабленной реакцией на свет или с полным её отсутствием связан с парезом сфинктера зрачка в результате  его прямой контузии или повреждения цилиарного узла. Преходящее расширение зрачка может наблюдаться как результат избыточного давления на глазничный органокомплекс при выполнении хирургического вмешательства. Формирование кисты вокруг имплантата. К редким поздним осложнениям пластики нижней стенки орбиты от-носится формирование кисты вокруг имплантата из непористых полимеров – силикона, реже − тефлона  и супрамида. При этом появляется экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока и диплопия, репозиция глазного яблока затруднена. Наличие кисты подтверждается компьютерной томографией. Имплантат подлежит удалению. Так как дефект нижней стенки орбиты к этому моменту уже оказывается замещенным новообразованной тканью, покрытой толстой псевдокапсулой, то удаление имплантата не приводит ни к функциональным, ни к косметическим расстройствам. Синоорбитальная фистула. Редким поздним осложнением повреждения нижней стенки глазницы является формирование синоорбитальной фистулы – сообщения между глазницей и верхнечелюстной пазухой. Наличие такого сообщения приводит к проникновению воздуха их пазухи в глазницу при повышении давления в носу (при сморкании, зажимании носа и натуживании. При этом появляются одномоментные в такт натуживанию движения глазного яблока вперёд, экзофтальм, диплопия. Проникновение воздуха в глазницу хорошо видна на КТ. Синоорбитальная фистула может способствовать распространению воспалительного процесса из пазухи в глазницу в виде реактивного воспаления.  В этих случаях показана операция по закрытию дефекта эластичным пластическим материалом. Решение на операцию принимается индивидуально в зависимости от характера и выраженности клинических проявлений. Миграция имплантата. Обычно имплантат смещается кпереди – под кожу нижнего века с последующим обнажением, редко – назад, приводя к сдавлению зрительного нерва или медиально, вызывая хронический дакриоцистит, в казуистических случаях – сквозь решетчатый синус в полость носа. Основной причиной подобных осложнений является большой размер и неадекватная фиксация имплантата. Лечение заключается в его удалении и хирургическом устранении возникших осложнений (рубцовая деформация нижнего века, дакриоцистит, фистула). Осложнения, обусловленные доступом к нижней стенке орбиты Любой из существующих доступов к нижней стенке орбиты − чрезкожный (инфраорбитальный, субтарзальный, субцилиарный), трансконъюнктивальный может сопровождаться осложнениями. Больше осложнений (лимфостаз, грубое рубцевание) возникает при использовании инфраорбитального доступа. Более предпочтительным является субцилиарный разрез, обеспечивающий хорошую визуализацию нижней глазничной стенки и оставляющий малозаметный рубец на коже. Однако и он  в некоторых случаях может осложниться изменением положения нижнего века (укорочение, выворот, атония). Для оценки тонуса века применяется так называемый «snapback»-тест: если отпустить оттянутое указательным пальцем нижнее веко, то в норме оно должно быстро прижаться к поверхности глаза. Если прилегания нет или оно происходит медленно, говорят об атонии. Об укорочении нижнего века свидетельствует обнажение склеры у нижнего лимба. Если в течение 6 месяцев положение века не улучшилось выполняют пластику нижнего века. Основными осложнениями трансконъюнктивального доступа − частота которых не превышает 4% − являются укорочение свода, заворот и ретракция нижнего века, гранулема, киста конъюнктивы, слезотечение. В подавляющем большинстве случаев хирургической коррекции не требуется. Избыточную грануляционную ткань иссекают. Критерии оценки качества медицинской помощи. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества        - Внешний осмотр челюстно-лицевой области        - Пальпация челюстно-лицевой области        - Визуальное исследование глаз (офтальмоскопия, биомикроскопия)        - Визометрия - Периметрия -Тонометрия        - Исследование диплопии        - Экзофтальмометрия        - Определение степени выраженности гипофтальма, энофтальма        - Компьютерная томография глазницы        - Системная (местная) антибиотикотерапия, кортикостероидная (нестероидная)  противовоспалительная терапия  Результативные критерии качества - уменьшение или устранение  смещений глазного яблока (гипофтальма,  энофтальма) - увеличение объёма подвижности глазного яблока  - уменьшение или отсутствие диплопии - повышение остроты зрения. Заключение. Переломы стенок глазницы представляют собой довольно разнообразную группу повреждений, существенно отличающуюся не только по клинике и тактике хирургического лечения, но и составу специалистов, участвующих в диагностике и лечении повреждений глазницы. В своей практике офтальмохирурги чаще встречаются с переломами нижней стенки глазницы. Диагностика перелома стенок глазницы основывается на клинической картине и данных КТ. Без выполнения КТ орбиты невозможно окончательно определить зону перелома и правильно составить план операции. Несмотря на характерную клиническую картину переломов нижней стенки глазницы, диагноз в обязательном порядке должен быть подтвержден с помощью рентгеновской компьютерной томографии. Убедительными КТ-признаками перелома нижней стенки являются ущемление мышцы или тканей глазницы в зоне перелома, пролабирование жировой клетчатки в верхнечелюстную пазуху. Переломы, от которых пациент не страдает в функциональном или косметическом плане, не подлежат хирургическому лечению. При показаниях к хирургическому лечению оптимальный срок для его выполнения до 14 дней после травмы. При створчатых переломах с ущемлением нижней прямой мышцы  или фиксацией тканей глазницы, нарушающих подвижность глазного яблока, операция должна быть выполнена в максимально возможно короткие сроки (не позже 3-5 дней от момента травмы).        Окончательная оценка результатов операции производится по таким критериям, как подвижность глазного яблока и его положение в орбите, наличие или отсутствие диплопии и выполняется через 6 месяцев после вмешательства. КТ после операции при явно положительной динамике выполнять нецелесообразно. Интегральным показателем отдаленного успеха считается правильное положение глазного яблока в орбите, полное восстановление или улучшение его подвижности, отсутствие или уменьшение диплопии. Порядок обновления клинических рекомендаций: один раз в 5 лет. Рабочая группа: Д. И. А. Д. М.Н., проф. Д. В. П. Д. А. Н. К. Д. С.

Литература.

       1. Амосов, мультиспиральной компьютерной томографии в офтальмологии / , , // Офтальмологические ведомости. – 2008. – Т.1, № 3. – С. 54-56.

Бойко  органа зрения травматическим оружием / , , // Ранения нелетальным кинетическим оружием: Руководство для врачей / под редакцией проф. и проф. . – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. – С. 105-129. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. , , . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с. – (Серия «Национальные руководства»). Гундорова, глаза / , ,
. – Москва : ГЭОТАР, 2009. – 553 с. Горбачёв, глазницы / , Даниличев, В. Ф. // Современная офтальмология: руководство для врачей и студентов медицинских вузов. 2-е изд. /Под редакцией проф. . – СПб: Издательство «Питер». - 2009.– С.437-463. Горбачёв, аспекты сочетанных повреждений глазницы и ЛОР органов /  , , и др. // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1997. - № 2 (10). С. 13-16. , Астахов 1. Эпидемиология и классификация орбитальных переломов. Клиника и диагностика переломом нижней стенки орбиты.  Офтальмологические ведомости 2009. 2:56-70. Николаенко 2 Лечение «Взрывных» переломов нижней стенки орбиты: показания к операции. Офтальмологические ведомости 2009. 3:51-62. , , Быков дня орбиты комбинированным имплантатом из силикона и углерода. Офтальмохирургия, 1997., N 4, С.57-63. , Хорошилова-, , Захарова исследования углеродного войлока Карботекстима-М в отдаленные сроки после имплантации в орбиту. «Вестник офтальмологии», 2006. - № 3. – С.14-17.