Выпускная квалификационная работа Преодоление нарушений голосовой функции у учащихся младшего школьного возраста с детским церебральным параличом (стр. 5 )

3.Соответственно выделяемым возрастным стадиям меняются анатомические структуры голосового аппарата и голос ребенка, в частности, частота основного тона, интенсивность голоса, диапазон и тембр.

4. В младшем школьном возрасте у детей наступает домутационный этап формирования голосовой функции, характеризующийся формированием аппарата гортани, диапазон голоса достигает 11 – 12 нот, когда голос имеет нежную окраску, звонкость.

1.3. Нарушения голосовой функции у детей с детским церебральным параличом

В понятие ДЦП входят симптомы хронического характера, с непрогрессирующим течением, касающиеся нарушений двигательной сферы человека, вследствие повреждения отделовЦНС, формирующееся во внутриутробном периоде[50].

Нарушения двигательной функции у детей с ДЦП, являясь ведущим дефектом, представляет собой специфическую моторную аномалию, которая без соответствующей коррекции способствует грубому недоразвитию ребёнка, его психических и физических функций.

Поражения двигательных зон коры головного мозга при детском церебральном параличе могут проявляться в различной степени, выражаясь как в полной невозможности двигательного акта, так и нарушениях мышечного тонуса, лишаясь возможности освоения навыка самообслуживания.

Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом проявляются также в слабости ощущений движений, у детей грубо нарушен процесс формирования правильных представлений об акте движения, что в свою очередь оказывает негативное влияние на психическое развитие детей, становясь зависимыми от окружающих их взрослых.

У детей с ДЦП, помимо нарушений психического развития, обусловленного двигательным дефектом, отмечаются нарушения эмоционально-волевой сферы, особенности поведения, выражающиеся в различной степени вялости или раздражительности, сочетанными нарушениями развития могут быть снижения интеллекта, слуха и зрения, также в структуре дефекта отмечается наличие тяжелых нарушений речи в 80% случаев.

Проявления речевых нарушений и их степень зависит от зоны и тяжести поражения мозговых структур, формирующихся как на ранних, так и на поздних этапах онтогенеза.

Особенности речевого развития у детей с ДЦП зависят от ограниченности жизненного опыта, а также от типа воспитания таких детей. Допускаемые ошибки в воспитании, проявляющиеся в гиперопеке или отсутствии контакта с близкими, в силу нахождения ребёнка в лечебном заведении, вдали от семьи, также оказывает влияние на процесс формирования речи.

, , указывали на то, что наиболее частыми нарушениями речи у детей с ДЦП являются такие как дизартрия и алалия, выражающиеся в грубых нарушениях произношения, голосовой функции, недоразвитии лексико-грамматической системы речи, а также нарушениях связности речевого высказывания.

Наиболее частым речевым нарушением при ДЦП является дизартрия, которая выражается в двух основных синдромах - нарушение фонетической стороны речи и расстройствах  ритмико-мелодико-интонационной окраски речи. Характеризуя дизартриюотмечается зависимость проявлений речевого расстройства от двигательного дефекта, а именно патологией эфферентно-афферентной регуляции процесса речи и фонации. Разнородность структуры дефекта при дизартрии определяет своеобразность нарушений голосовой функции при данном речевом нарушении.

При дизартрии основным из признаков его проявления является нарушение просодической стороны речи. Нарушения ритмики и интонации в речи оказывают особое влияние на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность идаже смысловую сторону речи ребенка с ДЦП.

изучая картину нарушений при дизартрии выделяет недостатки как самой гортани, так и голосовой функции. Нарушения голосовой функции при дизартрии, могут быть вызваны парезами и параличами, которые могут быть как на одной половине гортани, так и сочетаться с парезом другой, при которых положениепораженной части гортани может быть в следующих видах:

- срединное положение (медиальным), при котором нарушается физиологическое дыхание, также в зависимости от степени отклонения складки в сторону проявляются нарушения голоса;

- положение близкое к срединному (парамедиальным), боковое (латеральное), а также среднее между медиальным и латерным (интермедиальное) [48].

В случае медиального положения голосовых складок подвергается негативному воздействию процесс физиологического дыхания, а чем больше отклонениескладки в сторону, тем больше нарушена голосовая функция. В тоже время следует отметить, что не во всех случаях медиального положения складки нарушается голос. Частой причиной нарушения голоса может также являться атрофия мышц голосовой складки, её провисание[30].

Одной из причин нарушений голосовой функции при дизартрии являетсянарушение эфферентного иафферентного звеньев управления интонацией. Несмотря на то, что при дизартрии клиническая картина может быть различна, выделяются некоторые общие закономерности нарушенияголоса у детей с дизартрией. Причина эфферентных нарушений при дизартрии в парезах, а также ограничении произвольных движений  подвижных мышц и органов артикуляционного аппарата, атаксии, нарушениях тонуса, гиперкинезах. Афферентныенарушения проявляются в расстройствах проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания, а также голосообразования [38].

Нарушения речипри детском церебральном параличе(ДЦП),обусловленные периферическими парезами или параличами гортани, выражаются в расстройствах голосовой функции, которые могут наблюдаться при аномальном развитии возвратного нерва (нижний гортанный нерв подходит к левой и правой половинам гортани.) Иногда их патогенез носит невыясненный характер, так называемые идиопатические парезы [6].

Более распространенным видом нарушения является одностороннее поражение, но встречается и двустороннее. При снижении двигательной функции гортани отмечаютсянейрогенные парезы внутренних мышц на пораженной стороне, которые в таких случаях рассматриваются как органические. В таких случаях нарушения голоса проявляются в его отсутствии или нарушается его характеристики, проявляющиеся в охриплости. Пациенты с таким видом дизартрии часто жалуются на утомляемость голоса при речи, поперхивание, кашель, затрудненное дыхание, также отмечается расстройство координации рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Такое сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особенно тяжелым [13].

Парезы и параличи гортани центрального характера, наблюдаются при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т. е. при ряде тяжелых неврологических заболеваний, в том числе и у детей при детском церебральном параличе.

Нарушения отделов коры головного мозга, которые регулируютголосовую функцию, проявляются в недостаточности способности модуляции  голоса, сужении его диапазона. На характер вокализации влияет также спастичность голосовых складок, приводящая к неполному их смыканию, и вследствие этого - сиплому оттенку голоса. Расстройства управления работой мышц небно-глоточного кольца приводит к носовому оттенку голоса[55].

было отмечено, что органические поражения голосовых отделов речи у детей сДЦП, можноразделить на центральные и периферические. Кпервым автор отнеслаафонию и дисфониюв структуре дефекта различных форм анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой)[1].

Подход , предусматривающий дифференцированное изучение форм дизартрии при ДЦП дал возможность выявить специфические особенности нарушения голоса при данном виде речевогодефекта. Так, автором быливыделены следующие клинические формы дизартрий:

1) спастико-паретическая,

2) спастико-ригидная,

3) спастико-гиперкинетическая,

4) спастико-атактическая,

5) атактико-гиперкинетическая.

Данная классификация была основанана принципе системного подхода к деятельности центральной нервной системы. Функционирование коры головного мозга осуществляется в тесной взаимосвязи с деятельностьюэкстрапирамидной системы (подкорковыми образованиями), ретикулярной формацией и мозжечком. Поражение пирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней пирамидной системы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оправданным.

Спастико-паретическая форма дизартрии характеризуется грубым снижением силы, амплитуды произвольных артикуляционных движений, при сочетании чрезмерного напряжения мышц артикуляционного, дыхательного, голосового аппарата с вялым протеканием процесса движений этих органов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинхронности всего процесса голосообразования, что проявляется в своеобразном нарушении высоты, силы, ритма, мелодики и тембра голоса.

Специфическими особенностями при данной форме дизартрии могут являться следующие:

1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц;

2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба [8].

Для спастико-паретической формы дизартрии характерно наличиедискоординации в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, приводящая ктяжелым нарушениям голоса иречи. При этомгрубо нарушается ритмико-мелодико-интонационная сторона речи, ее разборчивость и внятность, а также - грубое изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках к произвольной речи резко нарастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате [14].

Наиболее характерными признаками при спастико-ригидной форме являются:

1) напряженность дыхательных мышц;

2) гиперкинезия гортани;

3) спастический парез вязычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса.

При данной форме дизартрии, в момент речи голос тихий, постоянно меняющийся по силе, затухающий к концу, отмечается слабость голоса,. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос глухой, назализованный, хриплый, монотонный, немодулированный, сдавленный, зажатый, гортанный, форсированный, прерывистый, напряженный. Наблюдаются явления детонации итремолирования. Голос быстро утомляется. Темп речи быстрый. Постоянного ритма нет[16].