Микроциркуляция и влияние на нее некоторых гипотензивных препаратов при артериальной гипертонии (стр. 3 )

У большинства (83,3%) практически здоровых лиц нарушений МЦ не регистрировали. Только у 8 человек (16,7%) отмечали начальные и умеренные расстройства МЦ за счет, прежде всего, усиления внутрисосудистой агрегации эритроцитов и некоторых структурных изменений микрососудов.

Помимо изучения состояния МЦ в базальных условиях оценивали реактивность микрососудов конъюнктивы при проведении пробы с нитратами (Нитроминт, «ЭГИС», Венгрия). Пробу проводили в дозе 0,4 мг. ВБМСК через 1, 3 минуты и далее через 5-минутные интервалы в течение часа.

Статистическая обработка данных.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной и корреляционной статистики (С. Гланц, 1999; , 2001). Обработку результатов проводили на персональном компьютере «Pentium-4» с операционной системой MS Windows ХР Professional. В сравниваемых группах определяли средние значения (М) и ошибку средней (±m). Оценку достоверности различий проводили по критерию Т Стъюдента, критерию χ2 и определяли уровень значимости (р). Различия между группами считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ.

Микроциркуляция при разных степенях повышения артериального давления.

АГ 1-й степени нарушений ангиоархитектоники, гемодинамики, тонуса артериол и собирательных венул выявлено не было. Среди пациентов АГ 2-й степени несколько чаще, чем в контроле отмечали, прежде всего, нарушения ангиоархитектоники и гемодинамики в виде начальных и умеренных изменений геометрических характеристик артериолярного и посткапиллярного звена МЦР конъюнктивы у 41,2% обследованных.

Особенно выраженными в сравнении с контролем нарушения тонуса артериол и собирательных венул, структуры микрососудов в виде извитости капилляров, посткапиллярных и собирательных венул, местами с наличием микроаневризматических расширений становились в группе пациентов с АГ 3-й степени. Они заключалось в формировании у 29% обследованных (χ2=4,24; р<0,05) гипердинамического или ишемического типов гемодинамики в МЦР. Нарушения структуры кровотока и барьерной функции сосудов у пациентов с АГ 3-й степени также были отмечены чаще, чем в контроле, однако они не доминировали среди вышеуказанных признаков.

Согласно приведенным данным морфометрического анализа МЦР у пациентов с АГ 1-й степени в сравнении с контролем нарушений морфометрических параметров МЦР не отмечено. При АГ 2-й степени происходит дилатация собирательных венул и возрастание удельного количества посткапиллярных венул. Отмечается также тенденция к спазму артериол с формированием артерио-венозных перекрестов. Количество функционирующих капилляров сохраняется без существенных сдвигов. С возрастанием АГ до 3-й степени нарастает спазм артериол, еще более выраженной становится дилатация собирательных венул, что ведет к снижению артериоло-венулярного соотношения. При этом количество посткапилляров снижается и происходит разрежение капиллярной сети.

По результатам проведения пробы с нитроминтом установлено, что у 6 из 8 пациентов АГ 1-й степени (75%) реактивность структур МЦР была сохранена. Что касается пациентов с АГ 3-й степени, то только у 3-х (42,8%) из них ответ на нироминт был сохранен. У большей части пациентов этой группы имел место гипореактивный тип ответа на нитроминт со слабым гипотензивным эффектом (САД 148,3±8,9 против 140,7±8,4 мм рт. ст., p>0,05; ДАД 87,8±5,7 против 85,4±4,6 мм рт. ст., p>0,05; ЧСС 83,2±5,3 против 81,6±6,1 в 1 минуту, p>0,05), что свидетельствовало о нарушении эндотелий-независимой вазодилатации и снижении функциональных резервов МЦ русла при АГ 3-й степени.

Таким образом, у пациентов с АГ без ПОМ выявлена связь происходящих на уровне МЦР сдвигов с уровнем АД. Для 1-й степени АГ нарушений МЦ не наблюдается. Для 2-й степени характерными становятся гипердинамические сдвиги в МЦР с возрастанием объема собирательного звена МЦР. Для 3-й степени – нарастание спастических явлений в приносящем звене МЦР (артериолы) и разрежение капиллярной сети. Выявленная динамика изменений в системе МЦ при эволюции АГ, по-видимому, развивается в ответ на возрастание АД и является компенсаторной, препятствующей перегрузке давлением капиллярного звена МЦР. Полученные сведения о состоянии МЦР могут дополнить существующую градацию АГ по степеням.

Микроциркуляция при артериальной гипертонии с дислипидемией.

В ходе проведенного анализа МЦР принципиальных различий по параметрам ангиоархитектоники, типам гемодинамики, структуры и барьерной функции микрососудов у пациентов с АГ и ДЛП в сопоставлении с пациентами без ДЛП выявлено не было. При АГ с ДЛП несколько чаще, чем при АГ без ДЛП отмечали выраженные и крайне выраженные нарушения микрогемоциркуляции в виде распространенной агрегации форменных элементов крови (у 58,3% больных против 22,5%), а также встречаемость периваскулярных липидных пятен и включений, липоидоза (у 58,3% против 20,0%).

Было установлено, что при отсутствии достоверных отличий по среднему калибру артериол и среднему калибру собирательных венул при АГ с ДЛП количество функционирующих капилляров и удельная плотность посткапиллярных венул были снижены в сравнении с АГ без ДЛП. Возможно, выявленная при АГ с ДЛП редукция капиллярного русла площади посткапиллярных венул свидетельствует о снижении притока крови в МЦР, вызванное возрастанием агрегационного потенциала крови и нарушением суспензионной стабильности форменных элементов крови как реакция на проагрегантные сдвиги в связи с наличием ДЛП.

В пробе с нитроминтом практически у всех пациентов с ДЛП (83,3%) документирован нормореактивный ответ: дилатация артериол, венул, возрастание функционирующих капилляров.

Микроциркуляция при артериальной гипертонии с микроальбуминурией.

В работе впервые проведена оценка МЦР при АГ 2-3 степени с МАУ путем сопоставления  состояния МЦ у пациентов с АГ и МАУ (n=21) в сравнении с пациентами с АГ 2-3 степени без МАУ (n=24). В ходе сопоставления было установлено, что у пациентов с АГ и МАУ нарушения ангиоархитектоники МЦР, изменения структуры микрососудов, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов и нарушение барьерной функции микрососудов, выражающееся в повышение сосудистой проницаемости с распространенной периваскулярной отечностью, формированием микрогеморрагий, гемосидероза или липоидоза были более выражены в сравнение с пациентами с АГ без МАУ. У 5 пациентов с АГ и МАУ артериолы, посткапилляры и капилляры были дезорганизованы и различить в МЦР у данных пациентов приносящее, обменное и собирательное звено было не возможно. Указанные изменения не встречали при АГ без МАУ (χ2=5,13; р<0,025). При этом у 4 пациентов регистрировали выраженные расстройства микрокровотока, представленные распространенным sludge-синдромом с необратимой блокадой капиллярного кровотока (χ2=4,18; р<0,05). Характерным для АГ с МАУ был ишемический тип гемодинамики в МЦР, который указывал на значительное снижение обменной поверхности капиллярной сети и редукцию нутритивного кровотока (χ2=3,82; р<0,05).

В пробе с нитроминтом у 10 из 21 (47,6%) пациентов с АГ и МАУ функциональный резерв МЦР был снижен. При АГ с МАУ преобладали ишемическая (χ2=4,82; р<0,05) и стазическая (χ2=4,82; р<0,05) формы нарушений МЦ со среднетяжелой (χ2=5,13; р<0,025) или тяжелой степенью (χ2=4,18; р<0,05) микроциркуляторной недостаточности.

Таким образом, при АГ с МАУ имеется системное поражение МЦР с развитием  среднетяжелой (в 33,3% случаев) или тяжелой (в 23,8%) степени МЦ недостаточности со снижением микроваскулярного резерва. Выявление указанных признаков поражения МЦР по данным компьютерной ВБМСК при наличии МАУ может служить дополнительным критерием ПОМ при АГ и расширяет представление о характере развивающихся при ней органных поражений.

Микроциркуляция при артериальной гипертонии с утолщением комплекса интима-медиа сонной артерии.

Оценка состояния МЦ проведена у 20 пациентов с АГ и утолщением КИМ СА по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) >0,9 мм. Согласно полученным данным при АГ с утолщением КИМ СА имелись структурные и динамические нарушения МЦ. У 35% больных регистрировали умеренные, а у 20% – выраженные изменения архитектоники МЦР и структурных характеристик микрососудов, представленные в основном нарушением параллелизма артериол и собирательных венул, петлеобразными закручиваниями капилляров и посткапиллярных венул с элементами дезорганизации микрососудистой сети и меандрической извитостью и аневризматическими расширениями капилляров и венул, что свидетельствовало о морфоструктурной перестройке сосудов МЦР.

Особенностью картины МЦ при АГ с утолщением КИМ СА явился ишемический тип гемодинамики в МЦР, выявленный нами у 13 (65%) пациентов (χ2=4,12; р<0,05). При АГ с утолщением КИМ СА регистрировали спастическое состояние артериол, тенденцию к снижению тонуса собирательных венул и снижению объема посткапиллярно-венулярного русла, уменьшение удельной плотности капилляров и разрежение капиллярного рисунка.

Реактивность МЦР в пробе с нитроминтом, отражающая функциональный резерв МЦР, была снижена у 12 из 20 (60%) пациентов с АГ и утолщением КИМ СА. Поскольку проба с нитратами отражает степень сохранения эндотелий-независимого компонента сосудистого тонуса, снижение вазоактивной реакции у пациентов с АГ и утолщением КИМ СА может служить дополнительной характеристикой этого признака ПОМ при АГ.

Микроциркуляция при артериальной гипертонии с сахарным диабетом 2 типа.

Представлялось интересным дальнейшее изучение МЦ при ассоциации АГ и СД 2 типа. Несмотря на достаточно подробную характеристику картины МЦ при АГ с СД 2 типа, представленную в работе и (2008), остался не исследованным ряд аспектов патологии МЦР при этой распространенной и многофакторной в отношении патогенеза макро - и микрососудистых поражений комбинации. В частности не изучена связь нарушений МЦ со степенью АГ и тяжестью течения СД.

Обследовано 47 пациентов с АГ и СД 2 типа, длительностью анамнеза 12,4±2,6 года. СД легкого течения отмечен у 22 (46,8%) и СД средне-тяжелого течения – у 25 (53,2%) пациентов.

В ходе сравнительной оценки было установлено, что в целом картина МЦ у пациентов с АГ и СД 2 типа была сопоставима с той, которую наблюдали авторы указанной выше работы и (2008). Так нарушения ангиоархитектоники МЦР, изменения структуры микрососудов с их меандрической извитостью, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов и нарушение барьерной функции микрососудов, выражающееся в повышение сосудистой проницаемости с распространенной периваскулярной отечностью и микрогеморрагическими очагами у пациентов с АГ и СД 2 типа были более выражены в сравнение с пациентами с АГ без СД. При АГ с СД 2 типа преобладал ишемический (χ2=5,38; р<0,025) тип гемодинамики. Только для сочетания АГ с СД 2 типа регистрировали атонический тип (χ2=3,88; р<0,05).