Микроциркуляция и влияние на нее некоторых гипотензивных препаратов при артериальной гипертонии (стр. 1 )

На правах рукописи

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ

НЕКОТОРЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2009

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (ректор – доктор медицинских наук, профессор ) на базе межкафедральной лаборатории микроциркуляции (руководитель – д. м.н. ) при ГУЗ-Краевая клиническая больница №2 (главный врач – к. м.н. ).

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

кандидат медицинских наук

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится «24» сентября 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, Хабаровск, ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «01» июля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

I1-ИР	- имидазолиловые рецепторы 1 типа
АГ	- артериальная гипертония
АД	- артериальное давление
АКС	- ассоциированные клинические состояния
АСа2+	- антагонисты кальция
АС	- атеросклероз
ВБМСК	- видеобиомикроскопия сосудов конъюнктивы
ДАД	- диастолическое артериальное давление
ДЛП	- дислипидемия
иАПФ	- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
КИМ СА	- комплекс интима-медиа сонной артерии
МАУ	- микроальбуминурия
МЦ	- микроциркуляция
МЦР	- микроциркуляторное русло
НД	- недостоверно
ПОМ	- поражение органов-мишеней
РААС	- ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД	- систолическое артериальное давление
СД	- сахарный диабет
ССЗ	- сердечно-сосудистые заболевания
ССО	- сердечно-сосудистые осложнения
ФР	- факторы риска
ХС	- холестерин
ХСН	- хроническая сердечная недостаточность
ЧСС	- частота сердечных сокращений
ЭКГ	- электрокардиография (электрокардиограмма)
ЭхоКГ	- эхокардиография (эхокардиограмма)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Как известно, ведущая роль в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) принадлежит артериальной гипертонии (АГ). По данным российской национальной статистики АГ страдает 40% населения страны (Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, 2008).

В патогенезе АГ важное место занимают нарушения микроциркуляции (МЦ) ( с соавт., 1984; , 1988; , 2001-2006; Stuijker Boudier H., 1999 и др.). Особенно успешным среди существующих методов исследования МЦ является биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, которая позволяет вести непосредственное наблюдение за всеми звеньями микроциркуляторного русла (МЦР) – артериолами, венулами, капиллярами, и оценивать характер микрососудистого кровотока. Результаты многочисленных исследований по данным биомикроскопии сосудов конъюнктивы, проведенных во второй половине прошлого столетия, легли в основу существующих представлений о характере нарушений МЦ у больных АГ (, 1965; , 1967; с соавт., 1976; , 1988; Davis E. A., 1979 и др.).

Однако авторы указанных работ представляли преимущественно качественную, описательную характеристику выявляемых изменений МЦ без количественного анализа отклонений в каждом звене МЦР. При этом они применяли различные методики биомикроскопии, пользовались разными критериями и шкалами оценки обнаруженных данных, что затрудняло их анализ и сопоставление. Это приводило к трудностям интерпретации выявляемых изменений МЦ, разночтениям, снижало значимость и воспроизводимость получаемых данных.

С наступлением текущего столетия научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. Благодаря значительному расширению технических возможностей, развитию оптики, компьютерного анализа получаемых данных стало возможным проведение точной количественной оценки изменений МЦР, детальное изучение его морфологии и архитектоники.

В настоящее время существенно изменилось понимание этиологии и патогенеза АГ, ассоциированных с ней факторов риска (ФР) и поражения органов-мишеней (ПОМ), существенно обновилась ее классификация, подходы к диагностике и лечению. Как известно наличие ФР и ПОМ при АГ ассоциировано с развитием сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и состояний (АКС) – ишемической болезни сердца, мозгового инсульта и других. Ареной, происходящих при этом событий, становится МЦР.

Широкие возможности для исследования МЦ на новом техническом и методическом уровне предоставляет созданный на кафедре факультетской терапии ДВГМУ д. м.н. , под руководством профессора (2008), диагностический комплекс для цифровой видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) с полуавтоматическим количественным анализов параметров МЦР. Применение усовершенствованной авторами методики изучения МЦ существенно расширило наши представления о гетерогенности расстройств МЦ при АГ. Авторам удалось систематизировать полученные данные о состоянии МЦ и установить, что характер развивающихся при АГ функциональных и структурных нарушений в терминальном звене системы кровообращения коррелирует со степенью АГ, ФР, ПОМ и АКС, т. е с классификационными критериями и номенклатурой заболевания.

Однако, несмотря на широту затронутых в работе клинических аспектов патологии МЦ при АГ, оставлены неосвещенными ряд частных вопросов изучения проблемы МЦ при АГ. Так не достаточно детализирована картина МЦ при разных степенях повышения артериального давления (АД). Не исследовано состояние МЦР по таком значимом ФР развития ССО при АГ как дислипидемия (ДЛП). Не проведена параметризация нарушений в МЦР при АГ с микроальбуминурией (МАУ). Не изучено состояние МЦ при АГ с утолщением комплекса интима-медиа сонной артерии (КИМ СА). Остался не исследованным ряд аспектов патологии МЦР при такой высоко распространенной и многофакторной в отношении патогенеза макро - и микрососудистых поражений комбинации как АГ и сахарный диабет (СД) 2 типа.

Остаются неизученными многие аспекты влияния на микрососудистое звено системы кровообращения при АГ гипотензивных фармакопрепаратов. Ограниченный перечень лекарственных средств, ранее применяемых для лечения АГ, не позволял исследователям широко изучать фармакологию МЦ. Учитывая существующее многообразие гипотензивных фармакопрепаратов с разными механизмами действия, в частности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), агонистов имидазолиновых рецепторов (I1-ИР), антагонистов кальция (АСа2+), представляется актуальным с научно-практической точки зрения исследование их влияния на расстройства МЦ при АГ с учетом степени повышения АД, ФР, ПОМ и поиск путей избирательной коррекции нарушений в МЦР в зависимости от их исходных особенностей.

Цель работы: оценить состояние МЦ при АГ на новом техническом и методическом уровне исследования МЦР с учетом степени повышения АД, ФР, ПОМ и охарактеризовать влияние на МЦ гипотензивных фармакопрепаратов.

Задачи исследования:

Определить особенности МЦ по данным компьютерной ВБМСК у пациентов с АГ разных степеней повышения АД, наличием ДЛП, МАУ, утолщением КИМ СА и СД 2 типа. Оценить функциональное состояние МЦ в исследуемых группах с применением нагрузочной пробы с нитратами (нитроминт). Исследовать влияние на МЦ некоторых гипотензивных препаратов с различными механизмами действия – иАПФ (эналаприл), I1-ИР (рилменидин), АСа2+ (нифедипин-ретард) и при комбинированной терапии АГ с применением АСа2+ амлодипина,– с учетом ФР, ПОМ и АКС.

Научная новизна работы:

Впервые на основе метода компьютерной ВБМСК проведено исследование МЦ при АГ с разными степенями повышения АД, при АГ с ДЛП, МАУ, утолщением КИМ СА, СД 2 типа. Получены новые сведения о стадийности нарушений структурных и функциональных параметров МЦ при развитии АГ с учетом ФР и ПОМ.

Разработаны диагностические критерии нарушений МЦ при АГ с разными степенями повышения АД, при АГ с ДЛП, МАУ, утолщением КИМ СА. Получены дополнительные сведения о нарушениях МЦ при комбинации АГ с СД 2 типа.

Впервые выявлены особенности влияния фармакопрепаратов из групп иАПФ (эналаприл), АСа2+ (нифедипин-ретард и амлодипин), агонистов I1-ИР (рилменидин) на МЦ при АГ в зависимости от исходной специфики расстройств в МЦР. Получены новые данные об избирательном влиянии комбинированной гипотензивной терапии с применением АСа2+ амлодипина на расстройства МЦ при лечении пациентов АГ с СД 2 типа.

Практическая значимость и реализация результатов работы:

Предложено включать в протокол обследования пациентов с АГ проведение компьютерной ВБМСК для получения представления о характере расстройств МЦ с учетом степени повышения АД, ФР и ПОМ.

Данные тестирования показателей МЦ рекомендовано использовать при выборе пациентам с АГ гипотензивных препаратов для избирательной фармакологической коррекции расстройств МЦ с учетом сопутствующих ФР, ПОМ и АКС. Разработанный подход к исследованию МЦ апробирован и внедрен в практику работы кардиологического отделения ККБ №2 города Хабаровска.