На правах рукописи
ШРАМКО
Светлана Владимировна
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ОСТРОФАЗНЫХ БЕЛКОВ
ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПРИДАТКОВ МАТКИ
14.00.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук
доктор биологических наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-
стоматологический университет
Защита состоится «____» __________ 2008г. в ____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» ( Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Автореферат разослан «____» ____________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) являются одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии, характеризуются стертостью клинической картины и высоким удельным весом атипичных форм, что значительно затрудняет своевременную диагностику и выбор оптимальной программы лечения при ГВЗПМ (, 1997; и соавт., 1997; , 2002; и соавт., 2006; Sorbye I. K. et al., 2005). Трансвагинальная эхография, компьютерная томография и лапароскопия позволяют на более высоком методическом уровне выполнять детальное обследование больных и выбирать рациональную программу лечения. Тем не менее, многие авторы подчеркивают сложность дифференциально-диагностического этапа при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки (, , 1996; Озерская и соавт., 2003; , , 2006).
В последнее десятилетие лечение ГВЗПМ приобрело консервативно-хирургическую направленность с выполнением органосохраняющих операций (, 1998; , 2001; Newkirk G. R., 1996; Corsi P. J. et al, 1999). Клиническая эффективность и целесообразность щадящих методик напрямую связана с правильной диагностикой, а именно определением изначально необратимого процесса, его степени и глубины ( и соавт., 2003).
В настоящее время активно изучается роль острофазных белков − лактоферрина (ЛФ) и а-2-макроглобулина (МГ) в регуляции воспаления ( и соавт., 2004; Caccavo D. Et al., 2002; Togawa J. Et al., 2002). Полифункциональность, способность координировать многие механизмы и системы, придают «негативному» реактанту МГ свойства универсального иммунорегулятора и панингибитора протеиназ ( и соавт., 2004; Birkenmeier G., 2001). ЛФ, в свою очередь, выступает как «позитивный» реактант воспалительной реакции и отражает степень ее выраженности. Изучение белков с разными биологическими свойствами, определяющими защитный потенциал организма, логично с позиции оценки патогенетических механизмов повреждения тканей и развития необратимых изменений в органах при гнойно-деструктивных заболеваниях придатков матки. Особую актуальность это приобретает в свете широкой распространенности ГВЗПМ и низкой эффективности традиционных методов диагностики. В литературе отсутствуют сообщения, касающиеся сравнительных данных содержания ингибиторов протеиназ и ЛФ при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, что и послужило поводом к изучению данных белков и определения их значимости в диагностике необратимых изменений в органах при ГВЗПМ.
Цель работы. Повышение эффективности диагностики и оптимизация тактики ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки путем разработки и внедрения лабораторных критериев гнойно-некротической деструкции в органах.
Задачи работы:
1. Установить частоту и причины тактических ошибок в выборе метода лечения и объема оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки.
2. Определить диагностическую значимость традиционных клинико-лабораторных тестов в оценке гнойно-некротической деструкции тканей при воспалительных заболеваниях придатков матки.
3. Исследовать содержание острофазных белков: альфа-2-макрогло-булина (МГ), ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ), альфа-1-антитрипсина (АТ), лактоферрина (ЛФ), фибриногена (ФБГ) в сыворотке крови женщин с различными вариантами воспалительных процессов придатков матки.
4. Установить диагностическую значимость острофазных белков как маркеров гнойно-некротической деструкции в органах при воспалительных заболеваниях придатков матки.
5. Разработать алгоритм дифференциально-диагностических и лечебно-тактических мероприятий при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки.
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение сывороточных концентраций острофазных белков с различными биологическими функциями: МГ, АБГ, АТ, ЛФ и ФБГ при воспалительных процессах придатков матки. Установлена взаимосвязь низкого уровня ингибитора протеиназ МГ с наличием гнойно-некротической деструкции в придатках матки. Показано, что распространение воспалительного процесса за пределы половых органов, независимо от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, сопровождается значимо высоким содержанием ЛФ в сравнении с локализованными формами заболеваниями. Впервые в качестве маркеров гнойно-некротической деструкции в органах при воспалительных заболеваниях придатков матки предложены: показатели МГ, ЛФ и КМГ/ЛФ (отношение концентраций МГ и ЛФ).
Практическая значимость работы заключается в разработке дифференциально-диагностического алгоритма с использованием показателей остро-фазных белков, который, наряду с клиническими данными, позволяет своевременно верифицировать наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки при воспалительных процессах, оптимизировать выбор лечебной программы и оперативный доступ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Динамика сывороточной концентрации МГ у больных с ГВЗПМ имеет разнонаправленные тенденции в зависимости от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки: уровень МГ снижается при наличии деструктивного процесса в придатках матки и повышается – при его отсутствии.
2. Распространение воспалительного процесса за пределы половых органов, независимо от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, характеризуется значительным повышением сывороточного уровня ЛФ.
3. Дифференциально-диагностический алгоритм при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки, включающий совокупную оценку показателей острофазных белков – МГ, ЛФ, ФБГ и КМГ/ЛФ, наряду с клиническими данными, позволяет диагностировать наличие гнойно-некро-тической деструкции в органах, рационально выбирать тактику лечения и оперативный доступ. Диагностическая чувствительность метода составляет 82,3%, специфичность – 80,3%.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на VII Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» – г. Пермь, 2-5 мая 2003; Интернациональном Конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» – г. Москва, 3-8 октября 2005; 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» – Москва, 3-6 октября 2006; 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя». – Москва, 2-5 октября 2007, а также на межрегиональных, областных и городских конференциях.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебной практике гинекологических отделений МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка и учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «НГИУВ Росздрава». Основные рекомендации включены в семинары и лекции для врачей-курсантов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, получено 2 патента на изобретение.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4-х глав, посвященных анализу данных, полученных в ходе работы, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 13 рисунками и 11 графиками. Библиография включает 274 литературных источников, из них 160 отечественных и 114 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 1. Дизайн исследования.
Для решения поставленных задач был проведен ретроспективный анализ тактики ведения 346 больных с осложненными формами воспалительных заболеваний органов малого таза, пролеченных в экстренном оперативном гинекологическом отделении МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка за 2003 г. Из них 172 пациентки были госпитализированы с клиникой пельвиоперитонита и 174 – с воспалительными тубоовариальными образованиями. Иммунохимическое исследование с оценкой острофазного ответа и изучением особенностей клинического течения проведено у 103 больных с различными вариантами воспалительных процессов придатков матки. Пациентки были разделены на четыре группы по принципу: наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки и распространенности воспалительного процесса за пределы половых органов.
Первая группа больных (локализованный серозно-инфильтративный вариант воспаления) была представлена 26 женщинами с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки в возрасте 27,07±1,1 лет. Носительницами ВМК были 3 (11,5%) женщины, при этом срок использования внутриматочного контрацептива не превышал 5 лет. Оперативные вмешательства на половых органах в анамнезе перенесли 7 (26,9%) женщин. Соматическая патология была установлена у,8%) пациентки: заболевания желудочно-кишечного тракта – у 9 (34,6%), сердечно-сосудистой системы – у 7 (26,9%), анемия – у 6 (23,0%).
Вторая группа больных (гнойный сальпингит, пельвиоперитонит) состояла из 26 пациенток в возрасте 26,6±1,2 лет,5%) пациентки использовали ВМК в течение 1,5 лет. Оперативные вмешательства на половых органах перенесла 1 (3,8%) женщина. Соматический анамнез был отягощен у,5%) пациенток: заболеваниями почек – 11(42,3%), желудочно-кишечного тракта – 6 (23,0%), сердечно-сосудистой системы – 7 (26,9%), анемией – 8 (30,7%), наркоманией – 1 (3,84%).
Третья группа больных (локализованный гнойно-деструктивный процесс) была представлена 26-ю больными с тубоовариальными абсцессами без клиники перфорации в возрасте 30,4±1,7 лет,7%) женщин более 5 лет использовали ВМК. Оперативные вмешательства на половых органах перенесли 7 (26,9%) пациенток. Сопутствующая соматическая патология выявлена у,8%) больной: заболевания желудочно-кишечного тракта − 9 (34,6%), дыхательной системы – 6 (23,0%), мочевыделительной – 5 (19,2%), сердечно-сосудистой – 4 (15,4%), ЛОР-органов – 3 (11,4%), анемия – 5 (19,2%).
Четвертая группа (распространенный гнойно-деструктивный процесс) состояла из 25-ти пациенток 40,6±1,4 лет с перфорацией тубоовариального абсцесса, клиникой пельвио - или перитонита. В,0%) случаях женщины длительно использовали ВМК (7-16 лет). Оперативные вмешательства на половых органах перенесли 5 (20,0%) женщин, в 1 (4,0%) случае – по поводу тубоовариального абсцесса. Соматически здоровых женщин в группе не было: анемией страдали,0%) больных, заболеваниями желудочно-кишечного тракта – 6 (24,0%), дыхательной системы –,0%), мочевыделительной – 2 (8,0%), сердечно-сосудистой – 6 (24,0%), алкоголизмом – 2 (8,0%).
Лабораторные методы исследования включали:
· Определение сывороточного уровня альфа-2-макроглобулина (МГ), ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (AБГ), альфа-1-антитрипсина (АТ) методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических антисывороток к данным белкам ( и соавт., 1992).
· Определение сывороточной концентрации лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).
· Определение содержания иммуноглобулинов классов G, М, А в сыворотке крови методом Mancini G. (1965) с использованием моноспецифических антисывороток производства НИИЭМ им. .
· Стандартные биохимические методы исследования: определение концентрации общего белка плазмы – биуретовым методом; концентрации фибриногена – весовым методом по Рудбергу.
Статистический анализ полученных результатов проведен при помощи методов медицинской статистики с использованием лицензионной версии сертифицированной РС программы для биостатистики InStat II (Sigma, США).
Чувствительность, % (частота истинно положительных результатов) |
точка разделения | 0 |
|
| |
0 | 0 | 0 | |||
1 – специфичность, % (частота ложноположительных результатов) | |||||
а) высокоинформативный | б) информативный | в) неинформативный | |||
Рис. 2. Примеры характеристических кривых.
Расчет диагностической специфичности (Sp) и чувствительности (Se) показателей выполнялся с помощью программы SPSS-14 (США). Для отдельных показателей строились характеристические кривые: по оси ординат обозначалась частота истинно положительных результатов (чувствительность), по оси абсцисс − частота ложно положительных результатов (специфичность). Наиболее значимые в диагностическом плане показатели отграничивают большее количество площади (S). При этом высокоинформативной считается кривая, максимально выгнутая в сторону левого верхнего угла графика (вариант (а) рис.2).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Проведенный ретроспективный анализ выявил, что хирургические методы лечения больных с воспалительными тубоовариальными образованиями в 58,3%, а с пельвиоперитонитом в 33,3% случаях необоснованно агрессивны, когда результаты патогистологического исследования удаленных придатков матки свидетельствовали об отсутствии гнойно-некротической деструкции в органах.
Клиническая характеристика заболевания и лечебные мероприятия
при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки
Первая группа больных. Догоспитальный этап в данной группе составлял 6,9±0,7 дней. Ведущим в клинике заболевания являлся умеренно выраженный тазовый болевой синдром, который в,2%) случаях сочетался с субфебрильной температурой тела и слабостью. В 5 (19,2%) случаях больные были госпитализированы в гинекологическое отделение после лечения в женской консультации. Консервативная терапия у,1%) больных имела положительный эффект, в,8%) случаях на фоне противовоспалительной терапии, в придатках матки сохранялись воспалительные образования и на 7±1,1 сутки больные оперированы эндоскопическим доступом. Результаты патогистологического исследования не подтвердили гнойно-некротическую деструкцию в удаленных органах. Установлено наличие кист с кровоизлиянием и воспалением на фоне хронического сальпингита, хронического пери-оофорита.
Вторая группа больных. Догоспитальный этап составлял 2,8±0,7 дней. Клиническая картина характеризовалась ярко выраженными проявлениями синдромов: тазовой боли, воспалительно-интоксикационного и воспаления смежных органов. Все больные госпитализированы в тяжелом состоянии, из них 3 (11,5%) пациентки поступили после безуспешного лечения в женской консультации, в 3 (11,5%) случаях женщины ошибочно доставлены в хирургический стационар. Средняя температура тела на момент госпитализации составляла 38,8±0,09ºС. Консервативные методы лечения оказали положительный эффект в первые 4-6 часов у,7%) больных, в,1%) случаях лечебный эффект отсутствовал, что потребовало выполнения санационной лапароскопии.
Третья группа больных. Длительность догоспитального этапа составила 14,8±2,9 дней. Клиническая картина была обусловлена невыраженными проявлениями локально-воспалительного синдрома: умеренная тазовая боль носила мигрирующий и перманентный характер. Воспалительно-интоксикационный синдром реализовался: субфебрильной температурой тела – в,3%) случаях; ремиттирующей лихорадкой – в,7%); слабостью – в,7%). В стационар пациентки поступили в удовлетворительном состоянии, при этом в 4 (15,3%) случаях госпитализации предшествовало самолечение, в 2 (7,6%) случаях – лечение в женской консультации, в 2 (7,6%) − у терапевта. В 3 (11,5%) случаях больные ошибочно госпитализированы в непрофильные отделения (урологию, терапию). Средняя температура тела при поступлении составляла 37,3±0,15ºС. В,8%) случаях при госпитализации диагностирован тубоовариальный абсцесс, и больные оперированы эндоскопическим доступом после предоперационной подготовки в течение 2,6±0,7 дней. В,2%) случаях по клиническим и лабораторным данным наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки не предполагалось, изначально выбрана консервативная тактика лечения. Через 5-7 дней при отсутствии эффекта больные оперированы в условиях эндоскопического доступа. Результаты патогистологического исследования свидетельствовали о наличии гнойно-некротической деструкции в удаленных органах.
Четвертая группа больных. Длительность догоспитального этапа составила 17,8±2,6 дней, при этом клиническая картина имела стертые и невыраженные проявления, тазовый болевой синдром был слабой интенсивности, носил перманентный и мигрирующий характер. Ремиттирующая лихорадка установлена у,0%) женщин, субфебрильная температура – у 3 (12,0%), отсутствие гипертермии – у 2 (8,0%) пациенток. За 1-4 дня до поступления в стационар все пациентки указывали на иррадиацию боли (в прямую кишку, правое подреберье, крестец, бедро), появление дизурии – в%) случаях, жидкого стула – в 7 (28,0%), запора – в,0%). Госпитализации предшествовало лечение у терапевта в 6 (24,0%) случаях и в 3 (12,0%) – самолечение. В 3 (12%) случаях пациентки ошибочно госпитализированы в непрофильные отделения: урологическое, хирургическое, инфекционное. Состояние при поступлении было тяжелым, обусловленным клиникой пельвио - и перитонита и гипертермией (38,1±0,13ºС). Все больные оперированы лапаротомным доступом после предоперационной подготовки в течение 2-х часов. Наличие гнойно-некротической деструкции подтверждено результатами патогистологического исследования удаленных макропрепаратов придатков матки.
Традиционные показатели воспалительной реакции
в диагностике гнойно-некротической деструкции органов
при воспалительных заболеваниях придатков матки
Сывороточное содержание общего количества белка у больных во всех группах было сопоставимо между собой (I группа – 72,7±0,89 г/л; II – 70,6±0,82 г/л; III – 70,2±1,14 г/л; IV – 73,2±1,45 г/л) и значимо не отличалось от показателей здоровых женщин (73,2±0,6 г/л).
Показатели лейкоцитоза у больных с серозно-инфильтративным вариантом воспаления (8,93х109/л±0,91) не отличались от значений здоровых женщин (6,56х109/л ±0,29), при этом были достоверно ниже в сравнении с гнойными процессами (I – II p<0,05; I – III p<0,01; II – V р<0,05). У больных с ГВЗПМ независимо от отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки (II − 12,8х109/л ±0,83) или её наличия (III −13,48х109/л ±0,91), а также при распространении инфекции за пределы половых органов (IV−12,77х109/л ±1,0), показатели лейкоцитоза были сопоставимы между собой и значимо ниже в сравнении с нормой (р<0,001).
 |
Рис. 3. Показатели ЛИИ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки. | График 1. Характеристическая кривая показателей ЛИИ (S=0,647). |
Значения ЛИИ при локализованных формах заболевания, независимо от наличия (III группа) или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки (I группа), были сопоставимы с показателями здоровых женщин и между собой. При распространенных воспалительных процессах независимо от того, что являлось источником пельвио - и перитонита: гнойный сальпингит (II) или очаг гнойно-некротической деструкции в придатках матки (IV), показатели ЛИИ были сопоставимы между собой и значимо выше в сравнении с локализованными формами заболевания (I−II p<0,001; I−IV, III−II p<0,001; III−IV p<0,01) (рис.3). Изучение диагностической значимости ЛИИ выявило низкую информативность показателей при верификации гнойно-некроти-ческой деструкции в органах. Значение площади низко, а характеристическая кривая расположена на центральной линии (граф.1).
Значимое повышение СОЭ выявлено у больных во всех группах в сравнении с показателями здоровых женщин (I− p<0,05; II, III, IV− p<0,001), при этом максимальные значения установлены у больных с распространенными гнойно-деструктивными заболеваниями (IV) (рис.4). В то же время, значения СОЭ у больных с гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом (II) были сопоставимы с показателями пациенток, где воспалительный процесс имел 
локализованный гнойно-деструктивный характер (III).
Рис. 4. Показатели СОЭ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки (мм/ч). | График 2. Характеристическая кривая показателей СОЭ (S=0,776). |
Изучение диагностической значимости СОЭ выявило недостаточную информативность показателей для верификации гнойно-некротической деструкции в органах: характеристическая кривая уплощена и расположена близко к центральной линии (график 2).
Показатели IgM у больных с гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом (1,998±0,195 г/л) были сопоставимы с уровнем здоровых женщин (1,240±0,105 г/л). Наряду с этим, установлена значимо высокая концентрация IgМ у больных с серозно-инфильтративным вариантом воспаления (3,353±0,304 г/л) в сравнении c другими группами: III − 2,052±0,195 г/л (p<0,001); IV − 2,238±0,179 г/л (p<0,01); (II, здоровые женщины − p<0,001). Содержание IgА было сопоставимо во всех группах обследованных больных (I − 1,987±0,184 г/л; II − 2,682±0,243 г/л; III − 2,316±0,115 г/л; IV − 2,306±0,179 г/л; здоровые женщины − 2,600±0,166 г/л). Нами выявлено значимое снижение уровня IgG при распространенных гнойно-деструктивных процессах (IV− 8,109±0,356 г/л), что согласуется с данными других исследователей (, 1993; , , 1996). Достоверно значимые различия в IV группе установлены в сравнении: с I − 11,838±0,385 г/л; III− 10,162±0,385 г/л; здоровыми женщинами − 12,920±0,410 г/л, (p<0,001). Характеристические кривые основных классов иммуноглобулинов расположены близко к центральной линии, а значения площади крайне низки: IgА (S=0,588); IgG (S=0,247); IgМ (S =0,209), что не позволяет использовать данные показатели для диагностики гнойно-некротической деструкции в придатках матки при воспалительных процессах.
Реактанты острой фазы воспаления и их диагностическая значимость как маркеров гнойно-некротической деструкции тканей
при воспалительных заболеваниях придатков матки
Концентрация АТ у больных с гнойно-деструктивными процессами (III, IV) была сопоставима с уровнем белка здоровых женщин (рис. 5).
Рис. 5. Сывороточное содержание АТ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки (г/л). | График 3. Характеристическая кривая показателей АТ (S=0,343). |
При отсутствии деструкции в органах (I, II) уровень данного белка повышался, причем при распространении воспалительного процесса за пределы половых органов (II) – значимо в сравнении с нормой (р<0,05) и показателями больных с гнойно-деструктивными процессами (с III – р<0,05; с IV – p<0,01). При этом, значение площади при построении характеристической кривой для АТ крайне низко, потому показатели не представляют диагностической значимости в выявлении гнойно-некротической деструкции в придатках матки при воспалительных процессах (граф. 3).
|
Содержание АБГ значимо увеличивалось только при распространенных гнойно-деструктивных процессах (0,016±0,002 г/л) в сравнении с нормой (0,005±0,0007 г/л) (р<0,05). В первых трёх группах концентрация АБГ (I − 0,012±0,002 г/л; II − 0,012±0,001 г/л; III − 0,012±0,002 г/л) была сопоставима с уровнем белка здоровых женщин. Нами не установлено информативности показателей АБГ в выявлении гнойно-некротической деструкции в органах, значение площади показателей крайне низко (S=0,344).
Содержание ФБГ у больных с серозно-инфильтративным вариантом воспаления (I) не отличалось от показателей здоровых женщин, при этом было значимо ниже в сравнении с гнойными процессами (рис. 6). Уровень белка в группах с ГВЗПМ значимо отличался между собой (p<0,001), прогрессивно увеличиваясь при распространении воспалительного процесса за пределы половых органов (II), наличии гнойно-некротической деструкции в придатках матки (III) и генерализации инфекции (IV).
Рис. 6. Содержание ФБГ
при различных вариантах
воспалительных процессов
придатков матки (г/л).
Изучение диагностической значимости ФБГ выявило его высокую информативность при выявлении гнойно-некротической деструкции в придатках матки, как при локализованных формах заболевания, так и при распространенных воспалительных процессах органов малого таза (график 5, 6).
График 5. Характеристическая кривая показателей ФБГ при локализованных воспалительных процессах (S=0,984; Se=96,2%; Sp=92,3%), пограничное значение показателя 4,3 г/л. | График 6. Характеристическая кривая показателей ФБГ при распространенных воспалительных процессах (S=0,988; Se=100,0%; Sp=96,2%), пограничное значение показателя 6,1 г/л. |
Нами установлено значимое увеличение содержание МГ у больных с отсутствием гнойно-некротической деструкции в придатках матки и снижение содержания МГ – при гнойно-деструктивных процессах (рис.7). Возможно, исходно высокий уровень МГ и достаточный резервный пул ингибитора при воздействии патогена обеспечивает надежную защиту ткани и реализует адекватный иммунный ответ. В то время как низкий уровень белка создает условия для беспрепятственного проникновения патогенов в клетку, её чрезмерного повреждения воспалительными агентами и каскадного нарастания процессов самодеструкции. Известно, что МГ способен осуществлять презентацию патогенов периферическим макрофагам, запуская тем самым каскад иммунного ответа (, 1998; и соавт., 2000; Chu C. T., Pizzo S. V., 1993). В подтверждение этому, при распространенных гнойно-деструктивных процессах нами выявлен критически низкий уровень МГ, наряду с низкими показателями IgG. Кроме того, установлена достоверная положительная корреляция уровней IgA и МГ (r=0,486; p=0,013), свидетельствующая о влиянии белка на антителогенез, что совпадает с данными (2007) и подтверждено результатами реакций in vitro ( и соавт., 1993; , 2002).
Рис. 7. Сывороточное содержание МГ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки (г/л). | График 7. Характеристическая кривая показателей МГ при распространенных воспалительных процессах (S=0,956; Se=100,0%; Sp=84,0%), пограничное значение показателя 2,1 г/л. |
Изучение диагностической значимости МГ установило высокую информативность показателей белка в качестве маркеров гнойно-некротической деструкции в придатках матки при распространенных воспалительных процессах (II, IV) (граф. 7).
 |
Рис. 8. Сывороточное содержание ЛФ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки (мкг/мл). | График. 8. Характеристическая кривая показателей ЛФ при локализованных воспалительных процессах (S=0,976; Se=92,3%; Sp=93,3%), пограничное значение показателя 2,2 мкг/мл. |
Содержание ЛФ у больных с воспалительными опухолевидными образованиями в придатках матки (I) было сопоставимо с уровнем белка здоровых женщин и значимо ниже в сравнении с показателями больных с ГВЗПМ (рис. 8). При распространении воспалительного процесса за пределы половых органов, независимо от наличия (IV) или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки (II) уровень белка был сопоставим между собой и значимо выше в сравнении с локализованными формами заболевания (p<0,001).
Изучение диагностической чувствительности и специфичности ЛФ установило высокую информативность показателей белка как маркера гнойно-некротической деструкции тканей при локализованных воспалительных процессах придатков матки (I, III группы) (граф. 8).
Нами изучено соотношение концентраций МГ/ЛФ (коэффициент МГ/ЛФ) при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки. Наличие воспалительного опухолевидного образования в придатках матки при серозно-инфильтративном характере воспаления (I) сопровождалось показателями коэффициента более 1,0, тогда как при гнойно-деструктивном процессе в придатках матки (III) – менее 1,0. При распространенных воспалительных заболеваниях органов малого таза, если источником пельвиоперитонита являлся гнойный сальпингит (II), то показатель коэффициента был более 0,5, а если очаг гнойно-некротической деструкции в придатках матки (IV) – то менее 0,5 (рис. 9).
Рис. 9. Коэффициент (КМГ/ЛФ)
при различных вариантах
воспалительных процессов
придатков матки.
Характеристические кривые коэффициента (КМГ/ЛФ) при воспалительных процессах придатков матки демонстрировали высокую информативность данного показателя при дифференциальной диагностике гнойно-некротической деструкции тканей как при локализованных, так и при распространенных формах заболевания (граф. 9, 10).
График 9. Характеристическая кривая показателей К МГ/ЛФ при локализованных воспалительных процессах (S=0,961; Se=92,3%; Sp=84,6%), пограничное значение показателя 1,0. | График 10. Характеристическая кривая показателей К МГ/ЛФ при распространенных воспалительных процессах (S=0,875; Se=80,8%; Sp=84,0%), пограничное значение показателя 0,49. |
Таким образом, в качестве маркеров гнойно-некротической деструкции в придатках матки при локализованных воспалительных процессах установлена высокая диагностическая значимость показателей ФБГ, ЛФ и К МГ/ЛФ, а при распространенных формах заболевания − ФБГ, МГ и К МГ/ЛФ. На основании пограничных значений данных показателей, создана дифференциально-диагностическая таблица (табл. 1).
Таблица 1
Итоговая дифференциально-диагностическая таблица при ВЗОМТ
Вариант воспалительного процесса | ФБГ (г/л) | ЛФ (мкг/мл) | МГ (г/л) | К МГ/ЛФ |
I Серозно-инфильтративный вариант воспаления | <4,3 | <2,2 | – | >1,0 |
II Гнойный сальпингит, пельвиоперитонит | <6,1 | – | >2,1 | >0,5 |
III Локализованный очаг гнойно-некротической деструкции | >4,3 | >2,2 | – | <1,0 |
IV Распространенный гнойно-деструктивный процесс | >6,1 | – | <2,1 | <0,5 |
Использование представленных показателей, наряду с клиническим данным, позволят практическому врачу своевременно верифицировать наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки, выбрать оптимальную программу лечения и оперативный доступ.
Такой подход при наличии воспалительного опухолевидного образования в придатках матки, с одной стороны позволяет исключить выполнение необоснованных органоуносящих операций, с другой стороны − ограничить назначение неэффективной консервативной терапии при наличии изначально необратимого процесса.
При наличии клиники пельвиоперитонита, когда детальный осмотр придатков матки значительно затруднен, предложенные дифференциально-диагностические критерии гнойно-некротической деструкции тканей позволяют, с одной стороны, исключить выполнение необоснованной лапаротомии и расширение объёма оперативного вмешательства, в том случае, если источником распространенного процесса является гнойный сальпингит. С другой стороны, при распространенном гнойно-деструктивном процессе обоснованно склониться к выполнению лапаротомии и полноценной ревизии очага инфекции.
ВЫВОДЫ
1. Осложненные формы гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в 31,4% случаях протекают атипично, что является причиной позднего обращения за помощью, диагностических и тактических ошибок на амбулаторном этапе.
2. Эффективность традиционных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования при ГВЗПМ недостаточна для верификации гнойно-некротической деструкции в органах, что является причиной выполнения необоснованных органоуносящих операций в 58,3% случаях.
3. При распространенных гнойных процессах маркерами гнойно-некротической деструкции в придатках матки установлены сывороточные концентрации фибриногена и альфа-2-макроглобулина: показатели фибриногена > 6,1 г/л, альфа-2-макроглобулина < 2,11 г/л соответствуют наличию гнойно-некротической деструкции в органах.
4. При локализованных формах заболевания маркерами гнойно-некротической деструкции в придатках матки установлены сывороточные уровни фибриногена и лактоферрина: показатели фибриногена > 4,3 г/л, лактоферрина > 2,2 мкг/мл указывают на наличие очага гнойно-некротической деструкции в придатках матки.
5. Дифференциально-диагностический алгоритм, включающий определение концентраций фибриногена, альфа-2-макроглобулина, лактоферрина и КМГ/ЛФ, позволяет установить наличие гнойно-некротической деструкции в органах в различных клинических ситуациях, выбрать оптимальную программу лечения и оперативный доступ. Диагностическая чувствительность метода составляет 82,3%, диагностическая специфичность – 80,3%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для повышения эффективности диагностики при ГВЗПМ и выбора оптимальной программы лечения, дополнительно к клиническим данным, целесообразно определение сывороточных концентраций острофазных белков − альфа-2-макроглобулина и лактоферрина и использование КМГ/ЛФ (отношение концентраций МГ и ЛФ) в качестве критерия наличия гнойно-некротической деструкции в органах:
− при наличии воспалительного образования в придатках матки и значении КМГ/ЛФ>1,0 – крайне низка вероятность гнойно-некротической деструкции в органах, оперативная тактика ведения на данном этапе лечения нецелесообразна;
− при наличии воспалительного образования в придатках матки и показателе КМГ/ЛФ<1,0 – высока вероятность наличия локализованного очага гнойно-некротической деструкции в органах, в данной ситуации консервативная тактика ведения не имеет смысла, методом выбора является оперативное лечение и его выполнение возможно в условиях эндоскопического доступа;
− при наличии клиники пельвиоперитонита и значении КМГ/ЛФ>0,5 – маловероятно наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки, в лечении больных целесообразен хирургический компонент с использованием эндоскопического доступа;
− сочетание клиники пельвиоперитонита с показателями КМГ/ЛФ<0,5 – указывает на высокую вероятность очага гнойно-некротической деструкции в придатках матки как источника распространенного воспалительного процесса, основополагающим лечением в такой ситуации является хирургический компонент с полноценной санацией очага инфекции и ревизией брюшной полости открытым доступом, применение эндоскопических технологий в таких случаях нецелесообразно.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Shramko S. V., Arkhipova S. V., Bagenova L. G. Diagnostic potentialities of serum alpha-2-macroglobulin and lactoferrin levels in pyoinflammatory diseases of uterine appendages // Abstracts of the Congress «Immunemedi ated diseases. From theory to therapy in journal». – Moscow, 2005. − P.220.
2. , , Зорина значение некоторых острофазных белков при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки // Бюллетень сибирской медицины. − 2006. − № 3. − С.112–116.
3. Bagenova L. G., Shramko S. V., Zorina R. M. The contens of total alpha-2-macroglobulin (a2-MG) in different biological liquids of women with malignant and nonmalignant ovarian tumors // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine. Tumor Biology. − 2006. − Vol.27. − P.67.
4. , , Зорина острофазного ответа при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки // Бюллетень сибирской медицины. − 2007. − №1. − С.105–110.
5. , , Чирикова гуморального иммунитета, белков острой фазы и семейства макроглобулинов при воспалении придатков матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. − Т.6. − №3. − С.32–35.
6. , , Чирикова диагностики гнойно-некротической деструкции тканей и распространенности процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент на изобретение № 000 от 01.01.2001.
7. , , Краюшкина выбора метода лечения и оперативного доступа при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент на изобретение № 000 от 01.01.2001.
8. , , Зорина -диагностический критерий гнойно-некротической деструкции в органах при осложненных формах воспалительных заболеваний придатков матки // Материалы 8-го Всероссийского форума «Мать и дитя». − М., 2006. − С.573–574.
9. , , Зорина оценка лабораторных критериев гнойно-некротической деструкции придатков матки при воспалительных процессах // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя». − М., 2007.− С.575–576.
10. , , Грачева семейства макроглобулинов (МГ, АБГ) при воспалительных и пролиферативных опухолевидных образованиях, доброкачественных и злокачественных опухолях яичников // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя». − М., 2007.− С.330–331.
