ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
A. M. МИНАСЯН, Л. А. СМИРНОВА
Последние годы характеризуются ростом заболеваемости различными формами зоба, в том числе, и злокачественными новообразованиями, что привлекает повышенное внимание к организации обследования и лечения этой категории пациентов. Участие в лечебно-диагностических мероприятиях у этой категории пациентов лишь немногочисленных специализированных медицинских учреждений явно недостаточно для комплексного решения проблемы и доля пациентов, обращающихся в общеклинические поликлиники и стационары, постоянно увеличивается. Наряду с повышением доступности диагностической и лечебной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы подобная практика в ряде случаев демонстрировала пренебрежение спецификой тиреодологического обследования и лечения и как следствие снижение качества медицинской помощи. На многочисленных тематических форумах и конференциях наиболее целесообразным решением указанной проблемы признавалось создание специализированных рабочих групп на базе общеклинических лечебных учреждений с усовершенствованием специалистов по вышеуказанной тематике. Мы представляет опыт организации диагностики и хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной и околощитовидных желез за период с 2001 по 2006 годы на базе городской клинической больницы № 81.
Диагностика
Принимая во внимание, что в структуре тиреоидной патологии наиболее многочисленную группу составляют пациенты с синдромом (много) узлового зоба, ключевым моментом в диагностическом обследовании явилась организация на базе КДЦ больницы проведения прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований и ткани щитовидной железы под контролем ультразвукового сканирования (ТАБ). За указанный период в клинике выполнено более 3000 биопсий с последующим цитологическим исследованием препаратов, позволившего произвести дифференциальную диагностику между узловыми формами зоба, псевдоузловыми вариантами очагового тиреоидита и опухолевыми процессами.
Лабораторные биохимические и гормональные исследования, а также исследования титра антител элементам ткани щитовидной железы выполнялись всем пациентам в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях и учитывались в диагностике тиреоидной патологии. Пациентам с (много) узловым токсическим зобом, при подозрении на наличие узловой автономии и абберантной ткани щитовидной железы и больным, ранее перенесшим оперативные вмешательства на щитовидной железе, проводились сцинтиграфии области шеи в КДЦ и стационарах округа.
Пациенты, прошедшие обследование и не нуждавшиеся в оперативном лечении в связи с тиреоидной патологией, направлялись для дальнейшего лечения и наблюдения эндокринологам по месту жительства.
Оперативное лечение
Еще в 50-60 годах прошлого столетия практически все учебные пособия по общей хирургии содержали призывы оперировать любые узловые образования в щитовидной железе, как потенциально опасные в отношении злокачественных опухолей. В сегодняшних условиях с развитием методов ультразвуковой диагностики следование этим рекомендациям означало бы необходимость оперативных вмешательств в среднем у каждого десятого жителя планеты. Несмотря на то, что показания к хирургическому лечению много раз пересматривались, до настоящего времени в этой проблеме нет единого мнения и полной ясности. В то же время в самом общем виде направленность подходов к определению роли оперативных методик в лечении патологии щитовидной железы — очевидна: это профилактика распространенных форм тиреоидного рака, что наиболее актуально в отношении синдрома (много)узлового зоба и как вынужденная мера при констатированной или потенциальной неэффективности консервативных лечебно-профилактических мероприятий.
В целях систематизации показания к хирургическим видам лечения, которыми руководствовались мы в представляемой работе, условно разделены на группы.
I. При синдроме (много) узлового зоба показания к оперативному лечению, в основном, возникали у трех основных групп пациентов:
1) при выявленных по результатам цитологического исследования опухолевых поражениях щитовидной железы. В эту группу вошли пациенты с морфологически (цитологически) диагностированными раком щитовидной железы, наиболее часто — папиллярным и фолликулярными опухолями, предполагающими возможность, как доброкачественных опухолевых процессов (аденом), так и фолликулярного рака. В этой же группе в качестве исключительно редких наблюдений
(2 пациентов) оказались больные, у которых опухолевое поражение щитовидной железы оказалось связанным с лимфомой и метастазом опухоли почки. Эти больные для дальнейшего обследования были направлены в специализированные учреждения;
2) при наличии крупных узловых образований (как правило, более 3,0 см), сопровождающихся клиническими признаками компрессии органов шеи. Основания для хирургического лечения у этих пациентов были определены размерами узловых образований независимо от их морфологического строения;
3) третью группу составили пациенты (много) узловым зобом, у которых в результате наблюдения и повторных ультразвуковых исследований выявлен быстрый рост (более чем в 1,5 раза за 6 мес.) одного или нескольких узлов, что представляло опасность в плане развития опухолевого процесса. Цитологически в пунктатах этих узловых образований, как правило, обнаруживалась картина коллоидного зоба с выраженной пролиферацией фолликулярного эпителия.
II. У пациентов с токсическими формами зоба оперативные вмешательства проводили по классическим показаниям:
1) при (много)узловом токсическом зобе — всем больным, независимо от размеров узлов и распространенности поражения;
2) пациентов с диффузным токсическим зобом оперировали при больших степенях увеличения щитовидной железы (как правило, >50 см куб), при отсутствии стойкого эффекта от тиреостатической терапии и при осложненных формах течения тиреотоксикоза. Все вмешательства у этой категории больных проведены на фоне медикаментозно компенсированного гипертиреоза.
III. В отдельную группу выделили пациентов с диффузным нетоксическим зобом, в основном, на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото). Показанием к оперативному лечению у этих больных явилось значительное увеличение объема щитовидной железы с клинико-инструментальными признаками компрессии органов шеи.
IV. В эту группу вошло небольшое количество пациентов, у которых выявили гормонально активные опухоли (аденомы) околощитовидной железы с развитием первичного гиперпаратиреоза. Примерно у половины этих больных опухоли околощитовидной железы сочетались с синдромом (много)узлового зоба, что обусловило необходимость выполнения симультанных вмешательств.
За указанный период в клинике выполнили 446 операций на щитовидной железе (в 6 случаях в сочетании с вмешательствами на околощитовидной железе) и 5 операций исключительно на околощитовидной железе при гормонально активных опухолях. В числе пациентов женщин было 409 (средний возраст = 51,22±15,08 лет), мужчин - 42 (средний возраст = 48,68±13,94 лет). Диагнозы (по результатам заключительных гистологических исследований) и объемы выполненных вмешательств представлены в табл. 1.
Таблица 1
Виды тиреоидной патологии и объемы выполненных оперативных вмешательств
№ п/п | Характер патологии (количество наблюдений/% от общего количества оперированных пациентов) | Объем вмешательства | Кол-во больных | Примечание |
1. | Папиллярный рак щитовидной железы (54/12,1%) | ЭТ | 35 | |
ЭТ+УПЛ | 9 | У 4 пациентов дополнительно выполнена резекция претрахеальных мышц в связи с прорастанием опухоли | ||
ЭТ+УПЛ+МШЛ | 1 | |||
ЭГТ+УП | 9 | Пациенты, у которых при плановом гистологическом исследовании выявлены микрофокусы папиллярного рака | ||
2. | Фолликулярный рак щитовидной железы (24/5,38%) | ЭТ | 14 | У 1 пациентки, перенесшей гемитиреоидэктомию с удалением перешейка ввиду расхождений в результатах срочного и планового гистологических заключений расширение объема вмешательства до экстирпации щитовидной железы произведено при повторной госпитализации |
ЭТ+УПЛ | 6 | |||
ЭТ+УПЛ+МШЛ | 1 | |||
ЭГТ+УП | 3 | Пациенты, у которых при плановом гистологическом исследовании выявлены микрофокусы фолликулярного рака | ||
3. | Медуллярный рак (2/0,44%) | ЭТ+УПЛ | 2 | |
4. | Фолликулярная аденома (181/40,58%) | ЭГТ+УП | 67 | У 54 пациентов наблюдали единичное узловое образование в щитовидной железе, у остальных 127 больных поражение носило многоузловой характер. У 1 пациентки дополнительно удалена аденома околощитовидной железы |
ЭТ | 114 | |||
5. | (Много) узловой зоб (147/32,96%) | ЭГТ+УП | 70 | У 3 пациентов дополнительно удалена аденома околощитовидной железы |
ЭТ | 77 | |||
6. | Диффузный токсический зоб (31/6,95%) | ЭТ | 31 | |
7. | Тиреоидит Хашимото (7/1,57%) | ЭТ | 7 | У 1 пациентки дополнительно удалена аденома околощитовидной железы |
8. | Опухоль (аденома) околощитовидной железы (5) | Удаление опухоли | 5 |
ЭТ - экстрафасциальная тиреоидэктомия
УП - удаление перешейка щитовидной железы
УПЛ - удаление паратрахеальной клетчатки с лимфоузлами
МШЛ - модифицированная шейная лимфаденэктомия
Принципиально, в определении характера операции на щитовидной железе мы руководствовались следующими принципами:
- минимально необходимым объемом вмешательства при одностороннем (много) узловом доброкачественном поражении щитовидной железы при отсутствии фонового диффузного процесса (хронического тиреоидита) считали экстрафасциальную гемитиреоидэктомию с удалением перешейка щитовидной железы. Выполнение указанного вмешательства всегда сочетали со срочным гистологическим исследованием удаленного препарата для исключения «тканевых» признаков злокачественной опухоли, несмотря даже на доброкачественный характер дооперационного цитологического заключения;
- при любых злокачественных опухолях из фолликулярного эпителия (папиллярный и фолликулярный рак) минимально необходимым объемом операции считали экстрафасциальную тиреоидэктомию. При наличии признаков поражения паратрахеальных или латеральных лимфоузлов тиреоидэктомию дополняли удалением паратрахеальной клетчатки с лимфоузлами и при необходимости модифицированной фасциально-футлярной шейной лимфаденэктомией. При медуллярном раке и отсутствии признаков метастазирования процесса в латеральные лимфоузлы шеи экстрафасциальную тиреоидэктомию всегда проводили в сочетании с удалением паратрахеальной клетчатки с лимфоузлами. При злокачественных поражениях поражениях одной доли щитовидной железы по результатам дооперационного цитологического исследования и отсутствии фонового диффузного поражения органа (хронического тиреоидита) вначале выполняли гемитиреоидэктомию с удалением перешейка и только после подтверждения наличия рака щитовидной железы при срочном гистологическом исследовании расширяли объем операции до экстрафасциальной тиреоидэктомии. После тиреоидэктомий, выполненных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (из клеток фолликулярного эпителия) всем пациентам проводились соответствующие радиологические исследования с решением вопроса о необходимости радиойодтерапии.
Исключение в этой группе составили пациенты, у которых по результатам плановых гистологических исследований в качестве "находки» на фоне основных заболеваний выявлены микрофокусы дифференцированного рака. У этих больных онкологически достаточным объемом операции считали гемитиреоидэктомию с удалением перешейка щитовидной железы и, поэтому, повторные вмешательства им не предлагали. В дальнейшем они получали супрессивную гормонотерапию и наблюдались у онкологов; в тех случаях, когда показаниями к операции были диффузный токсический зоб и хронический тиреоидит выполняли экстрафасциальную тиреоидэктомию.
От всякого рода резекций щитовидной железы, включая субтотальную и предельно субтотальную, мы отказались ввиду большого количества отдаленных рецидивов как диффузных, так и узловых поражений щитовидной железы. Эта статистика неоднократно приводилась в специализированной литературе и подтверждается результатами наших наблюдений прошлых лет.
Все хирургические вмешательства на щитовидной железе проводим исключительно под общей анестезией с интубацией трахеи и миорелаксацией. В целях профилактики специфических послеоперационных осложнений, таких как паралич связок гортани и гипопаратиреоз, все наши вмешательства предполагали выделение гортанных нервов и околощитовидных желез для исключения их повреждения. Все операции на щитовидной, околощитовидных железах и клетчаточных пространствах шеи удавалось выполнить из шейного доступа, не прибегая к стернотомии даже при больших загрудинных зобах. В послеоперационном периоде пациенты временно получали, в основном, симптоматическую терапию, препараты кальция и витамина D, что позволяло устранить клинические проявления гипокальцемии на фоне транзиторного гипопаратиреоза, связанного с послеоперационным отеком и нарушением микроциркуляции. Средний послеоперационный койко-день составил 4,5±1,75.
Послеоперационные осложнения
В течение указанного периода у 3 пациентов (0,67%) наблюдали рецидив зоба. В 1 наблюдении - у больной после тиреоидэктомии по поводу тиреоидита Хашимото через год отмечено разрастание ткани в проекции одной из долей. Пациентка была повторно оперирована в другой клинике. У 2 больных, перенесших тиреоидэктомии по поводу многоузлового зоба через, примерно, 2 года выявлены рецидивы узлового зоба. Обе пациентки оперированы повторно в нашей клинике, опухолевого процесса у них не выявлено.
У 14 пациентов (3,10%) в послеоперационном периоде наблюдали односторонний и в 5 наблюдениях (1,11%) - двусторонний парез гортани в результате операционной травмы нижнего гортанного нерва в ходе наблюдения в сроки от одного до шести месяцев на фоне специфической терапии и фониатрической «гимнастики» у большинства больных парезы связок гортани разрешились полностью, оставаясь в постоянной форме односторонними у 5 пациентов (1,11%) и двусторонними — у 2 больных (0,44%).
Постоянных форм послеоперационного гипопаратиреоза мы не наблюдали. Однако, на фоне выраженного остепороза, являющегося следствием длительно существующего некомпенсированного тиреотоксикоза или гиперпаратиреоза, послеоперационная гипокальцемия носила длительный характер и требовала медикаментозной коррекции до 1 года.
Представленные результаты диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы позволяют при специальной подготовке хирургов и соблюдении изложенных методов диагностики рекомендовать применение указанных медицинских технологиий в хирургических отделениях городских больниц.
