Атлас оперативной оториноларингологии (стр. 15 )

245. Циркулярная резекция носовой перегородки, а, б — этапы операции.

1222

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 22$

247. Задняя тампонада носа. а — введение тампона; б — фиксация

246.

Вскрытие абсцесса носовой перего­родки.

:повторяя указанные выше манипуляции. Кроме этого, назначают КУФ и токи УВЧ на область носа, по показаниям — общую апти-биотикотерапию. Своевременное вмешательство, как правило, пре­дупреждает абсцедирование и некроз хряща (рис. 246).

Устранение синехии полости носа

'Синехии носа — сращения в полости носа между перегородкой и ла­теральной стенкой — чаще бывают приобретенными (после нагнои-тельных, язвенных процессов, а также после гальванокаустики и хирургических вмешательств). Они характеризуются затруднением или выключением носового дыхания. Лечение — удаление сращений тножом, ножницами, щипцами, при костных атрезиях — долотом или ультразвуковым скальпелем. В дальнейшем производят тампонирова­ние полости носа до полной эпителизации раневой поверхности. Обезболивание — местная анестезия.

При искривлении носовой перегородки в сторону синехии целесо­образно одновременно удалить шип (гребень) или произвести под-слизистую резекцию носовой перегородки. В таких случаях при рас­сечении синехии захватывают часть нижней или средней раковины. При узости носовых ходов для предупреждения рецидива синехни можно вводить в полость носа свернутую пополам рентгеновскую иленку.

Методы остановки носового кровотечения

Кровотечения из полости носа являются не самостоятельным забо­леванием, а лишь симптомом какого-либо общего или местного про­цесса. Они делятся на две группы: 1) травматические кровотечения, в том числе и послеоперационные; 2) спонтанные.

В основе спонтанных носовых кровотечений всегда лежит какое-либо общее заболевание организма или местное — полости носа. Сре­ди общих заболеваний первое место занимает атеросклероз, при ко­тором кровотечения чаще всего возникают из задних отделов по­лости носа, где проходят главные сосуды, питающие слизистую

оболочку носа. Такие кровотечения отличаются интенсивностью ie имеют угрожающий характер. Сходные кровотечения возникают на почве гипертонической болезни.

В возникновении носовых кровотечений важное значение имеют заболевания кровеносной системы: авитаминоз С, болезнь Верльгофа, а также белой и красной крови (гемофилия, хлороз, лейкозы и др.). Причиной кровотечения при этих заболеваниях является повышен­ная ранимость сосудистой стенки и недостаточная свертываемость крови.

Кровотечения на почве геморрагического диатеза обычно очень интенсивные и иногда могут угрожать жизни больного. Весьма опас­ными являются также кровотечения, наблюдающиеся при инфекци­онных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина, корь, грипп, сепсис и др.). Причиной кровотечения могут быть также заболевания серд­ца, легких, печени и почек.

Местных заболеваний носа, которые могут быть причиной носо­вых кровотечений, также очень много. Наиболее часто наблюдаются* кровотечения из области передненижнего отдела перегородки носа (Locus Kisselbachi). Важное значение в возникновении носовых кро­вотечений имеют атрофический ринит, доброкачественные и злока­чественные опухоли и т. п.

224

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 225

248. Удаление инородного тела из нижне­го носового хода крючком Ланге.

249.

Пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через нижний носовой ход.

Прогноз при кровотечениях, как правило, благоприятный. Однако даже небольшие, но часто повторяющиеся носовые кровотечения мо­гут вызвать хроническое малокровие. Однократное обильное крово­течение в ряде случаев бывает причиной острого малокровия.

Способы остановки носовых кровотечений следует разделить на две группы: 1) местные мероприятия; 2) меры общего характера. Наиболее эффективны местные мероприятия. Основное правило для отоларинголога — найти кровоточащий участок и закупорить его тем или иным способом.

Остановка кровотечения из киссельбахова сплетения не представ­ляет трудностей: достаточно ввести ватный или марлевый тампон, смоченный в 5% растворе кокаина с 0,1% раствором адреналина (1 капля адреналина на 1 мл кокаина). После этого производят при­жигание кровоточащего места хромовым ангидридом, напаянным на металлический зонд, предварительно накаленный над пламенем го­релки. На месте прижигания тотчас образуется струп желтого цвета. Избыток прижигающего вещества следует удалить ваткой, смоченной в масле (вазелиновом, оливковом, персиковом). Для прижигания можно использовать трихлоруксусную кислоту или раствор 40—50% нитрата серебра. В ряде случаев целесообразно производить цирку­лярную гальванокаустику кровоточащего участка слизистой оболоч­ки. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду.

В особо упорных случаях ряд авторов предлагают назначать инъ­екции под кровоточащую слизистую оболочку различных склерози-рующих веществ (10% раствор карболовой кислоты в масле, 5% раствор хинина). Смесь 1% раствора новокаина, 10% раствора глю-коната кальция и 1% раствора викасола (по 1 мл каждого) можно использовать для медикаментозной отслойки слизистой оболочки (А. А. Чоргина). В ряде случаев кровоточащий участок целесооб­разно прижечь гальванокаутером.

При профузном кровотечении следует незамедлительно произвести тампонаду носа. С этой целью используют марлевые тампоны, про­питанные гемостатической пастой, и различные эластичные тампоны Шезрин М. П., 1937; Нестеров А. И., 1973, и др.].

При кровотечениях из задних отделов носа более эффективна зад­няя тампонада носа. Для этого используют специально приготовлен­ный стерильный подушкообразный тампон из плотно свернутой мар­ли (с ватой внутри или без нее), крест-накрест перевязанный шел­ковой нитью. От тампона должны отходить три длинные (30— 40 см) нити. Катетер вводят по нижнему носовому ходу в носо - и ротоглотку, зажимом вытягивают один конец наружу и привязыва­ют к нему две нити тампона. После этого выводят из носа катетер вместе с двумя нитями; подтягивая за нити, проводят тампон в по­лость рта и с помощью указательного пальца фиксируют в соответ­ствующей половине носоглотки, плотно закрывая хоану (рис. 247). Не ослабляя нитей, удерживающих тампон, производят переднюю тампонаду полости носа марлевым тампоном в виде гармошки, про­питанным гемостатической пастой Васильевой, или эластичным там­поном (поролон в резиновой оболочке). После этого обе нити завя­зывают над марлевым валиком у входа в нос. Третью нить, свисаю­щую изо рта, следует фиксировать на щеке лейкопластырем. Эта нить служит для извлечения тампона из носоглотки. Время извле­чения тампона устанавливают в зависимости от состояния больного и причин, вызвавших кровотечение; необходимо, чтобы после про­изведенной тампонады кровотечение отсутствовало не менее суток. Чаще всего тампон из носоглотки удаляют через 24—36 ч во избе­жание осложнений. В редких случаях заднюю тампонаду приходит­ся повторять. Для задней тампонады можно использовать поролон в резиновой оболочке (С. Н. Лапченко, Б. Н. Невский).

После остановки носового кровотечения немедленно по показани­ям назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, сим-патол и др.), вливают кровезаменители: плазмагель внутривенно капельно до 30 мл в 1 мин и до 2000 мл в течение 24 ч. Целесооб­разно также введение ацепрамина: по 20 мл 40% раствора внутри­венно медленно в течение 5—10 мин. Особенно эффективно перели­вание свежей цитратной крови, а при интенсивных кровотечениях — прямое переливание крови с гемостатической и заместительной

15 Атлас оперативной оториноларингологии

223

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

227

251. Радикальная операция на верхнече^ люстной пазухе по Колдуэллу—Лю­ку. а — в — этапы операции.

250. Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход после пред­варительной резекции переднего отдела нижней носовой раковины, а — арепанация боковой стенки носа; б — вид соустья пазухи с полостью носа.

целью. Однако в связи с возросшим числом осложнений после гемо-трансфузий к вопросу об их целесообразности следует подходить е большой осторожностью.

При развившемся малокровии необходимо назначать препараты, стимулирующие кроветворение.

Следует помнить об общих мероприятиях при оказании первой помощи больным с носовым кровотечением: возвышенное положение головы или полусидячее положение больного, запрещение активных движений, лед на область носа. Для повышения свертываемости кро­ви назначают внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 2—3 мл 1% раствора викасола внутримышечно 2—3 раза в день. В дальнейшем проводят патогенетическую тера­пию.

Удаление инородных тел из носа

Инородные тела, попадающие в полость носа, очень разнообразны по форме, величине и консистенции. Если инородное тело остается в носу долго, на нем откладываются неорганическое соли, содержа­щиеся в носовой слизи. Постепенно инородное тело может обрастать плотной оболочкой, в результате чего образуется ринолит.

Симптомы при инородных телах носа разнообразны. Чаще отмеча­ются затруднение дыхания одной половиной носа, гнойные выделе­ния, головные боли и т. п. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных риноскопии, рентгенологического исследования, тщательного зондирования полости носа.

Инородные тела из передних отделов полости носа удаляют крюч­ком (рис. 248). Предварительно слизистую оболочку анемизируют. Иногда инородные тела удобнее захватить щипцами или зажимом.

В редких случаях, при заклинившихся инородных телах, приходит­ся прибегать к мобилизации носовой перегородки или вмешательству на придаточных пазухах носа.

Операции на придаточных пазухах носа

Часто встречающееся сочетание патологии в полости носа и парана-зальных синусах нередко обусловливает необходимость производить по нескольку операций одновременно или последовательно, с интер­валами 6—7 дней, по стихании общих и местных реактивных явле-аий.

Как правило, все эндоназальные операции (полипотомия носа, конхотомия, подслизистая резекция носовой перегородки) произво­дят первым этапом, а экстраназальные на придаточных пазухах но­са — вторым. Такая последовательность вмешательств объясняется тем, что одновременное выполнение эндоназального и экстраназаль­ного вмешательств на одной стороне нередко представляет большие технические трудности из-за кровоточивости в процессе операции, требующей тампонады полости носа, не говоря уже о возможном препятствии со стороны перегородки носа при подходе к челюстным 15*

22»

228

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей_________ ~»

или лобным пазухам. При наличии сочетанной патологии последо­вательность вмешательств может быть изменена: первым этапом осуществляют санирующую, а вторым — корригирующую операцию. Все операции на придаточных пазухах носа производят в положе­нии больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовь­ем. Для обезболивания при внутриносовых вмешательствах на при­даточных пазухах носа, а также при радикальной операции на верх­нечелюстной (гайморовой) пазухе, как правило, вполне достаточно местной анестезии (смазывание слизистой оболочки носа 5% рас­твором кокаина, инфильтрационно 20 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина с пятью каплями 0,1% раствора адреналина) с со­ответствующей премедикацией. При неустойчивой психике больного, одновременном вмешательстве на обеих челюстных пазухах, а так­же при радикальной операции на лобной пазухе лучше применять эндотрахеальный наркоз.

Операции на верхнечелюстной пазухе

Все операции на верхнечелюстной пазухе можно разделить на нера­дикальные и радикальные. К нерадикальным вмешательствам отно­сятся: экстракция зуба, являвшегося причиной гайморита; вскрытие пазухи через альвеолярный отросток; пункция верхнечелюстной па­зухи через средний носовой ход; резекция костей, образующих сред­ний носовой ход; пункция через нижний носовой ход; резекция ла­теральной стенки носа в нижнем носовом ходу.

Из перечисленных нерадикальных вмешательств наиболее распро­страненными являются пункция верхнечелюстной пазухи через ниж­ний носовой ход и эндоназальное вскрытие пазухи через нижний носовой ход.

Пункция верхнечелюстной пазухи. Вмешательство осуществляют иглой Куликовского с изогнутым концом. После анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода 5% раствором кокаина с 0,1% рас­твором адреналина под контролем носового зеркала вводят иглу в нижний носовой ход кверху и кнаружи, к месту прикрепления ниж­ней носовой раковины. Сверлящими движениями прокалывают сли­зистую оболочку носа и стенку верхнечелюстной пазухи. Проникно­вение в полость ощущается как проваливание. Мандрен иглы извле­кают и шприцем отсасывают содержимое. Если оно густое, то следу­ет через иглу ввести изотонический раствор хлорида натрия, после чего вновь повторить отсасывание (для бактериологического иссле­дования), а затем промыть пазухи дезинфицирующими растворами и ввести антибактериальные и антигистаминные средства. При со­блюдении осторожности этот метод безопасен (рис. 249).

Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. По­казанием к операции является хронический гнойный или катараль­ный гайморит, не поддающийся консервативному лечению. Анесте­зия— смазывание слизистой оболочки нижнего носового хода 5%

252. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с разрезом по Рудако-

ву.

253. Операция на верхнечелюстной пазухе с эндоназалъным, доступом в мод* фикации Воячека.

254.

Внутриносовое вскрытие решетчато­го лабиринта, а, б — этапы операции (схема).

230

Глава V

раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно 5—10 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адре­налина. Операцию выполняют следующим образом. Производят ре­зекцию ножницами или щипцами Штруйкена переднего отдела ниж­ней носовой раковины. При благоприятных анатомических соотно­шениях достаточно элеватором, подведенным под нижнюю раковину, надломить ее у места прикрепления и отвернуть кверху. Затем слег­ка отогнутым желобоватым долотом пробивают отверстие в середине нижнего носового хода, которое расширяют щипцами Брюнингса или конхотомом. Затем отверстие расширяют до передней границы верх­нечелюстной пазухи (для удобства последующих промываний). От­верстие должно быть достаточно широким — 2,5X13 см. Не следует расширять отверстие слишком высоко, так как можно повредить слезно-носовой канал, а также слишком кзади из-за опасности ра­нения нисходящей небной артерии в крылонебном канале. Следует хорошо сгладить порог между пазухой и дном носа (рис. 250). Сли­зистую оболочку пазухи при этом не выскабливают. В проделанное отверстие вводят стерильный марлевый тампон на 24 ч, спустя 2— 3 дня приступают к систематическим промываниям пазухи.

К радикальным методам хирургического лечения верхнечелюстной пазухи относятся: резекция лицевой стенки верхнечелюстной пазухи; резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи; резек­ция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи с удалением cristae piriiormis; та же операция, но выполненная эндоназально.

Наиболее распространенной является операция по Колдуэллу — Люку, но несколько модифицированная. Показания: хронический гнойный, гнойно-полипозный или кистозный гайморит. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно вводят 20 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1 % раствора адреналина в область нижнего носового хода и поднадкостнично в область переходной складки верх­ней губы и по направлению к лицевой стенке верхнечелюстной па­зухи. Кроме этого, в нижний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную в 5% растворе кокаина, и оставляют ее до завершающего этапа операции. После вскрытия лицевой стенки верхнечелюстной пазухи делают инфильтрационную анестезию под слизистую оболоч­ку пазухи.

Производят разрез по переходной складке слизистой оболочки верхней губы до кости длиной 2—3 см (от 6 до 8 зуба). Мягкие ткани с надкостницей отсепаровывают распатором кверху, обнажая ямцевую стенку челюстной пазухи (рис. 251). Долотом (или фрезой 'бормашины) делают отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной лазухи небольших размеров, но достаточное для манипулирования инструментами. Патологически измененную слизистую оболочку тща­тельно выскабливают из всех бухт.

В передненижнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной па зухи долотом (фрезой) делают «окно» в нижний носовой ход. Затем

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 231

через полость носа в нижний носовой ход вводят изогнутый зажим Кохера. Натянутую им слизистую оболочку берут вторым таким за­жимом со стороны пазухи и иссекают ее по краю костного «окна ж Можно из латеральной стенки нижнего носового хода выкроить П-образный лоскут и уложить его на дно верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев при резкой гипертрофии переднего конца нижней раковины приходится его частично резецировать.

Некоторые авторы (А. Ф. Иванов и др.) предлагают сохранять неизмененную слизистую оболочку пазухи; И. М. Розенфельд (1949) и др. рекомендуют тщательно выскабливать всю слизистую оболочку.

Область нижнего носового хода и аппертуры в верхнечелюстную пазуху при наличии геморрагии тампонируют марлевым тампоном. На область разреза слизистой оболочки переходной складки верхней губы накладывают кетгутовые швы, которые к 5—7-му дню обычно рассасываются, рана заживает первичным натяжением. Тампон из верхнечелюстной пазухи удаляют через 24 ч и, начиная с 3-го дня после операции, приступают к систематическим промываниям па-зухи.

Возможные осложнения: кровотечение, которое обычно останав^ ливается после выскабливания слизистой оболочки; невралгия II ветви тройничного нерва; анестезия щеки и зубов (обычно пол­ностью проходит через 1—3 мес); травма слезно-носового канала; инфильтрат и абсцесс щеки при больших травмах периоста и гема-

гомах.

После операции для уменьшения отека мягких тканей на щеку можно наложить давящую повязку, лед и поместить больного на кровать с приподнятым изголовьем.

Другие модификации данной операции представлены на рис. 252, 253.

Операции на решетчатом лабиринте

Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение достаточного оттока гноя в полость носа. Этого достигают путем эндоназального удаления препятствий, суживающих область вывод­ного отверстия решетчатых клеток (отечная, полипозно-измененная слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины). При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показа­но наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта.

Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (операция Гал~ ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа 5% раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора но­вокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двой­ная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре--

232

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей

233

Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложеч­кой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи (рис. 254). Необ­ходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой (или конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетча­того лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазнич­ной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней носовой раковины.

Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом. Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины, на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий до­ступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осу­ществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в 0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматрива­ют образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли по­липов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость но­са лучше не тампонировать, в противном случае область среднего носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турунда-ми (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно.

Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно произво­дят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с после­дующим смазыванием маслом (оливковым, персиковым, вазелино­вым). После выписки из стационара больной продолжает в течение 2—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить туалет полости носа.

Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фис­тул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах, когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабирин­та; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного про­исхождения.

Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого лабиринта.

1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы. Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разреза­ют сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кро­вотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между

носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельно-этому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хо­да, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом. Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообще­ние с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повре­дить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглу­хо. Швы снимают на 5—6-й день.

2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны опера­ционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в костные отломки.

Вскрытие основной пазухи

Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию произво­дят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом (рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Вояче-ка (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перего­родки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюрет­кой Галле.

Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тща­тельное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести каню­лю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зон­дирование основной пазухи без предварительных корригирующих хирургических вмешательств невозможно.

Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основ­ной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-

234

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 235

255

255.

Вскрытие задних клеток ре­шетчатого лабиринта и основ­ной пазухи через обонятель* ную щель, а, б — этапы операции.

256.

Вскрытие основной пазухи после мобилизации носовой пе­регородки по Воячеку.

256

стую оболочку латеральной стенки носа инъецируют 5 мл 1% рас­твора новокаина.

Крючком Гаека или двойными ложечками вскрывают все задние клетки решетчатого лабиринта до бумажной пластинки. После этого отчетливо видна вся передняя стенка основной пазухи. Затем рас­ширяют естественное или проделывают конхотомом новое отверстие в передней стенке пазухи. Специальными костными щипцами или долотом удаляют всю переднюю стенку пазухи. Полипы и гиперпла-зированную слизистую оболочку удаляют щипцами Гартмана, по возможности сохраняя слизистую оболочку. Электроотсосом удаля­ют патологическое содержимое из пазухи, сгустки крови и костные

257.

Внутриносовое вскрытие лобной

пазухи.

а, б — этапы операции.

отломки. Раневую поверхность припудривают гемостатической губ"-кой. По показаниям производят рыхлую тампонаду отдельными мар­левыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Василь^ евой.

Способ Галле. Делают отверстие в основной пазухе максимально большим, удаляя всю переднюю и часть нижней стенки пазухи. Кил-лиановским зеркалом среднюю носовую раковину сильно оттесняют латерально (если нужно мобилизуют носовую перегородку) и затем, удаляя задние решетчатые клетки, освобождают переднюю стенку пазухи. Делают крестообразный разрез через естественное отверстие пазухи, рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Лоскуты от-еепаровывают элеватором. После этого резецируют переднюю стенку пазухи.

Операции на лобной пазухе

Операции на лобной пазухе могут быть произведены внутриносовым и наружным доступом. Показанием к внутриносовой операции яв­ляется хронический, главным образом гнойный, фронтит.

236

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

237

258.

Операция на лобной пазухе наруж-

ным доступом по Киллиану.

а — в — этапы операции.

259.

Остеопластический метод вскрытия лобной пазухи.

а б — этапы операции; в — дренажная трубка, предложенная А. А. Горлиной.

Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутри­черепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мяг­кие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после наружных операций и травм.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На пер­вом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраи­вают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта, сачиная с. agger nasi, после чего сдалбливают или истончают задне-верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стен­ки лобно-носового канала, поэтому после вскрытия этих клеток и удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лоб­ной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху. Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложечку, которой удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи — передние решетчатые клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую оболочку и грануляции (рис. 257).

Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окон­чании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном. Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе-

икание образования грануляций и сужения образованного отверстия. В послеоперационном периоде необходимо систематически произво­дить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет полости носа и промывание пазухи через канюлю.

Операции на лобной пазухе наружным доступом — метод Рети (рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазу­хах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глаз­ничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остео-пластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фрон­тит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющий­ся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов моз­говых или глазничных осложнений или даже при подозрении на таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные те­ла вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи. При выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен обя­зательно учитывать анатомическое строение пазухи.