Атлас оперативной оториноларингологии (стр. 24 )

Во время локального замораживания дужки, изолированные тубу­сом, у большинства больных не подвергаются действию низкой тем­пературы, в то время как треугольная складка нередко попадает в зону замораживания, особенно если она значительно выражена и прикреплена к поверхности миндалины. Следует отметить, что в этом - случае всегда возникает отек слизистой оболочки III степени, а мин­далина разрушается лишь поверхностно.

Криооперация существенно не нарушает общее состояние боль­ного, боль в горле при глотании нерезко выражена, температура тела обычно субфебрильная. Как правило, операция и послеопера­ционный период протекают без осложнений. Крайне редко при от­торжении некротических масс может возникнуть незначительное кро­вотечение. В. Д. Драгомирецкий и соавт. (1977) наблюдали у 2 боль­ных паратонзиллярный абсцесс. В прошлом у этих больных паратонзиллит наблюдался неоднократно.

При положительном результате лечения у больных отсутствуют •обострения процесса, а также местные и общие признаки хрониче­ского тонзиллита. Клинические проявления хронического тонзилли­та не наблюдаются при глубоком (III степени) разрушении небных миндалин, что обычно достигается проведением двух сеансов крио­воздействия. Терапевтический эффект криовоздействия на небные миндалины можно объяснить стимулирующим действием низкой тем­пературы [Тарлычева Л. С., 1972], улучшением дренажной функции миндалин.

Не следует применять криовоздействие при миндалинах большого размера и при наличии выраженной, прикрепленной треугольной складкп. Не рекомендуется применять криовоздействие на небные миндалины, если без ущерба для состояния здоровья больного мо­жет, быть произведена тонзиллэктомия.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕПТОТРИХОЗЕ ГЛОТКИ

Криовоздействие является - методом выбора при лентотрнхотическом поражении глотки,, Криовоздействие у больных лептотрихозом глот­ки, осуществляют в стационаре и .амбулаторно. Во время операции больной сидит в^кресде о подголовником. Операцию производят под

местным обезболиванием. Локальное замораживание осуществляют криоприбором А. И. Шальникова с вакуумированной канюлей, хи­рургическим криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50, 70, 90 мм и диаметром 3 мм.

По методике Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980) локально­му замораживанию последовательно подвергают пораженные участки небных миндалин. Диаметр ледяной зоны в среднем составляет 4— 6 мм, реже — 8—10 мм.

Изменения в миндалине, возникающие под действием низкой тем­пературы, аналогичны тем, которые развиваются после криовоздей­ствия у больных хроническим тонзиллитом. По данным Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980), через 3—4 нед после вмешательства небные миндалины очищаются от лептотрихотических бляшек; спус­тя 2—3 мес бляшки исчезают с боковых валиков, а через 4 мес — с язычной миндалины. Исчезновение бляшек в области лимфадено-идных образований глотки, не подвергавшихся непосредственно ло­кальному замораживанию, возможно, обусловлено иммунологической перестройкой организма, развивающейся при рассасывании крионек-ротпческих участков.

При необходимости считаем возможным осуществлять локальное замораживание лептотрихотических участков не только на небных миндалинах, но и на язычной миндалине и боковых валиках. Воз­действовать на язычную миндалину лучше изогнутым аппликатором.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФАРИНГИТЕ

Криовоздействие является методом выбора при разрушении лимфаде-ноидной ткани на задней стенке глотки и боковых столбах. Локаль­ное замораживание применяют как стимулирующее средство при субатрофии (атрофии) слизистой оболочки задней стенки глотки. Действие низкой температуры целесообразно использовать для лик­видации различных парастезий, сухости, болей в горле при глота­нии.

Криовоздействие у больных хроническим фарингитом осуществля­ют амбулаторно, у большинства без обезболивания. Для подавления глоточного рефлекса пользуются 1% раствором дикаина или 5% рас­твором кокаина. Локальное замораживание осуществляют криоап­пликатором с круглым наконечником длиной 50 мм и диаметром 3 мм, криозондами со сменными наконечниками и криораспылите-лями; при криовоздействии у некоторых больных применяют тубус.

Криовоздействие

при гипертрофическом фарингите

Методика локального замораживания криоаппли­катором. Непосредственно перед операцией аппликатор заполня­ют жидким азотом; наконечник инструмента, охлажденный до тем-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

375

374

Глава VII

пературы —196 °С, фиксируют в течение 5—10 с на каждом участке гипертрофированной лимфаденоидной ткани; криовоздействие пре­кращают, когда зона замораживания занимает почти всю гранулу. В течение одного сеанса на задней стенке глотки замораживают 4— 6 гранул, при криовоздействии па боковой столб — не более 2— 3 участков. Криовоздействие осуществляют двухцикловым методом [Потапов И. И., Тарлычева Л. С., Рудня П. Г., 1973]. Н. А. Преобра­женский и соавт. (1976) применяют большую экспозицию замора­живания — до 1 мип.

При введении охлажденного инструмента в полость рта образуют­ся пары конденсированного воздуха, которые препятствуют осмотру задней стенки глотки; пары рассеиваются, если больной не задержи­вает дыхание.

Методика локального замораживания к р и о з о н-д а м и. Размер наконечника не должен превышать величину гипер­трофированного участка лимфаденоидной ткани.

Криозонд, охлажденный в жидком азоте, фиксируют на заданном участке; примороженный в ткани криозопд удаляют после оттаива­ния. Количество аппликаций во время одного сеанса аналогично ука­занному при работе аппликатором [Шеврыгип Б. В., Никулина Л. М., 1972].

Методика локального замораживания к р и о р а с-пылителями. Распыление хладоагента (жидкий азот, жидкий кислород) на заданную зону осуществляют в течение 5—20 с. Во время операции иглу криораспылителя располагают на расстоянии 5—15 мм от зоны воздействия [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976, 1977].

Криовоздействие

при хроническом субатрофическом фарингите

Методика локального замораживания криорас­пылителя м и, к р и о з о н д а м и и криоаплл и к а т о р о м. Локальную гипотермию распылением хладоагента па слизистую обо­лочку осуществляют в течение 1 — 2 с. Криомассаж охлажденным инструментом проводят путем быстрых касаний (не более 1 с) сли­зистой оболочки задней стенки глотки. Во время одного сеанса про­водят 6—9 аппликаций в шахматном порядке.

У больных гипертрофическим фарингитом замороженные участки лимфаденоидной ткани приобретают белую окраску и уплощаются. После оттаивания они становятся гиперемированными и набухшими, а слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит слегка отечной. Через сутки на месте криовоздействия появляется некротический на­лет. Отторжение некротических масс наступает через 5—7 дней. На месте разрушенной гранулы образуется малозаметный рубец более бледной окраски, чем окружающие ткани.

Операция не нарушает общее состояние больного, у большинства из них она проходит безболезненно; в послеоперационном периоде болевые ощущения в глотке незначительные, у большинства боль­ных температура тела остается нормальной. Если после одного сеан­са криовоздействия гипертрофированные участки лимфаденоидной ткани не были разрушены полностью, проводят повторные сеансы с интервалом не менее недели.

В результате лечения у больных исчезают боли в горле при гло­тании и различные парастезии. Рефлекторные реакции сердечно-со­судистой системы, возникающие у некоторых больных в результате обострения хронического фарингита, после локального заморажива­ния обычно не наблюдаются.

У больных с субатрофическим и атрофическим фарингитом крио­воздействие в течение 1 с приводит только к гиперемии слизистой оболочки. Воспалительные явления исчезают через сутки, некроз не развивается. Рекомендуется проведение 3—8 сеансов криовоздейст­вия с интервалом 3—4 дня.

В результате лечения внешний вид слизистой оболочки существен­но не изменяется, однако парастезии, боли в горле при глотании, сухость, кашель исчезают у большинства больных, что, по-видимому, обусловливается улучшением трофики слизистой оболочки (стиму­лирующее действие низкой температуры) и понижением чувстви­тельности нервных окончаний.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА

Криовоздействие является методом выбора при лечении различных форм хронического ринита (вазомоторный, гипертрофический, суб-атрофический и атрофический), а также при полипозе носа и носо­вых кровотечениях.

Криовоздействие у больных с заболеваниями полости носа осуще­ствляют преимущественно амбулаторио. Криооперации производят после поверхностной анестезии обезболивающими растворами (при отсутствии противопоказаний в сочетании с раствором адреналина); при подслизистом криовоздействии пользуются инфилътращгоппой анестезией.

Локальное замораживание в полости носа осуществляют криоап-пликатором с круглыми (длиной 50, 70, 90 мм и диаметром ?> мм) п заостренными (размеры те же) наконечника ми. криопрпбором А. И. Шалышкова, криозондами со сменными наконечниками и крио-распылнтелямн, работающими как на жидком азоте, так и па кис­лороде.

Для защиты кожи входа в нос применяют воронкообразные тубусы.

76

Глава VII

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

377

Криовоздействие

при вазомоторном и гипертрофическом ринитах

Методика локального замораживания криоаппли-катором. В полость носа вводят тубус, через просвет которого проводят охлажденный (—196 °С) наконечник аппликатора и фик­сируют его на медиальной поверхности носовой раковины в течение 30—60 с. По истечении экспозиции замораживания наконечник уда­ляют из полости носа. После оттаивания замороженного участка про­водят второй цикл криовоздействия [Потапов И. И. и др., 1973].

Для подслизистого криовоздействия применяют наконечники ана­логичных размеров с заостренным концом. Охлажденный наконечник вводят в гипертрофированный участок раковины на глубину 4— 6 мм. Операцию проводят двухцикловым методом с экспозицией за­мораживания 30—60 с в каждом цикле.

Методика локального замораживания криопри-бором А. И. Шальникова. В качестве хладоагента применя­ют сжиженную углекислоту. Локальному замораживанию последова­тельно подвергают заднюю, среднюю и переднюю трети каждой но­совой раковины с экспозицией 3 мин в каждой зоне [Дайняк Л. Б., Загорянская М. Е., 1973].

Методика локального замораживания криорас-пылителями. При орошении слизистой оболочки носовых рако­вин иглу распылителя устанавливают на расстоянии 5—10 мм от зоны замораживания. Экспозиция замораживания 15—60 с. Приме­няют методику двухциклового криовоздействия [Рудня П. Г., Тар-лычева Л. С., 1976, 1977]. П. Г. Вайшенкер и соавт. (1979) приме­няют экспозицию замораживания до 120 с.

После криовоздействия носовые раковины становятся гиперемиро-ванными и набухшими, носовые ходы резко суживаются и носовое дыхание ухудшается. Через сутки на поверхности раковины появля­ется толстый желеобразный налет бледно-желтого цвета, который можно легко удалить пинцетом. Налет, образующийся в последующие дни, более тонкий, легко отделяется самостоятельно. Реактивные яв­ления в полости носа исчезают к 7—12-м суткам. Орошение слизи­стой оболочки раковин приводит к развитию более поверхностного некроза. При подслизистом криовоздействии реактивные явления вы­ражены незначительно, а налет образуется только на месте введения охлажденного наконечника.

В результате криовоздействия носовые раковины уменьшаются в размере и восстанавливается носовое дыхание. При недостаточном эффекте лечения сеанс криовоздействия можно повторить через 4— 6 нед. После операции состояние больных остается удовлетворитель­ным, температура тела не повышается. Большинство больных сохра­няют трудоспособность.

У больных с аллергической формой вазомоторного ринита в после­операционном периоде проводят общую и местную гипосенсибилизи-

рующую терапию, в том числе антигистаминными препаратами внутрь, в виде инъекций и путем внутриносового электро - и фоно-фореза и кортикостероидами в виде инъекций и фонофореза.

Сопоставляя эффект локального замораживания в результате при­менения различных криоинструментов, следует отметить, что более глубокий некроз развивается при использовании хирургического криоаппликатора.

Ценной особенностью метода локального замораживания является восстановление функции мерцательного эпителия после операции. а также отсутствие синехий, которые нередко возникают после галь­ванокаустики и конхотомии.

Методика и результаты локальной гипотермии при субатрофиче-ском и атрофическом ринитах аналогичны указанным при хрониче­ском субатрофическом и атрофическом фарингитах.

Криовоздействие при полипозе носа

У больных с полипозом носа Криовоздействие используют для крио-экстракции полипов, а также для разрушения мелких полипов и по-липозно-измененной слизистой оболочки.

Методика локального замораживания криоап-пликатором. Локальное замораживание осуществляют криоап-пликатором с круглыми и заостренными наконечниками длиной 50. 70, 90 мм и диаметром 3 мм. Целесообразно предварительно произ­вести полипотомию носа, а Криовоздействие осуществить на 4—5-е сутки после операции (время, необходимое для стихания реактивных явлений в полости носа). Охлажденный наконечник вводят в полость носа через воронкообразный тубус и фиксируют на мелких полипах, остатках полипозной ткани или полипозно-измененной слизистой обо­лочке носовых раковин в течение 30—90 с. По истечении экспози­ции замораживания наконечник удаляют из полости носа; после от­таивания замороженной ткани производят второй цикл криовоздей­ствия.

При противопоказаниях к полипотомии носа (нарушение сверты­вания крови, высокое артериальное давление или другие заболева­ния, препятствующие хирургическому лечению) ограничиваются только криовоздействием. Охлажденный наконечник аппликатора •фиксируют на ножке полипа, а если это не удается, то на его по­верхности или погружают в толщу полипа. Экспозиция заморажива­ния 60—120 с. Пользуются методикой двухциклового криовоздей­ствия.

Методика локального замораживания криозон-д а м и (криоэкстракция). Мелкие полипы и остатки полипозной тка­ни удаляют криозондом на 4—5-е сутки после полипотомии. Охлаж­денный криозонд вводят в полость носа до полного соприкосновения с тканью, подлежащей удалению; через 5—10 с производят тракцию криозондом и удаляют из полости носа ткань, примороженную к

378

Глава VIF

наконечнику криозонда. После криополипэктомии тампонаду носа обычно не производят, так как операция протекает почти бескровно. При необходимости сеансы криовоздействия повторяют с интервалом не менее 7 сут [Басихина Т. И., 1971].

Me то дика локального замораживания криорас-пылителями. Локальное замораживание осуществляют криорас-пылителями, работающими на жидком азоте и кислороде. Хладоагент наносят на полипозно-измененную слизистую оболочку носовых ра­ковин в течение 30—60 с. Применяют двухцикловую методику.

При замораживании полипов или остатков полипозной ткани ап­пликатором крионекроз завершается через 6—8 сут после вмешатель­ства. Если во время операции производят замораживание ножки по­липа, то он отторгается полностью; замораживание полипа с поверх­ности чаще приводит к частичному его разрушению. В этих случаях производят повторное криовоздействие. Отторжение некротической ткани протекает бескровно. Повторные сеансы криовоздействия ап­пликатором следует производить с интервалом не менее 2—3 нед.

Сочетание хирургического вмешательства с криовоздействием при­водит к наиболее полному удалению полипозной ткани из полости носа, что создает условия для свободного носового дыхания, способ­ствует снижению вазомоторных явлений. После локального замора­живания у большинства больных рецидивы заболевания наблюдают­ся значительно реже, что, по-видимому, можно объяснить образова­нием иммунных антител в результате криодеструкции полипов.

Криовоздействие

при рецидивирующих носовых кровотечениях

Криовоздействие производят при наличии обозреваемого источника кровотечения — инъецированного сосуда, телеангиэктазии и др. Крио­воздействие целесообразно осуществлять во время ремиссии или кратковременной остановки кровотечения.

Методика локального замораживания к р и о ап­пликатором и криозонда ми. Криовоздействие осуществля­ют аппликатором с круглыми наконечниками указанных выше раз­меров. Охлажденный наконечник вводят в полость носа через-просвет тубуса и фиксируют в заданной зоне. Экспозиция заморажи­вания 30—60 с. Производят три — четыре криоапшшкащш. При ло­кальном замораживании криозоидами охлажденный наконечник фиксируют на слизистой оболочке носа и удаляют его после оттаи­вания. Производят четыре — пять криоаппликаций.

Методика локального замораживания криорас-пылителями. При наличии у больных искривления носовой пе­регородки, гребня, узких носовых ходов, костной гипертрофии рако­вин и других анатомических препятствий для подведения наконеч­ника к заданной зоне локальное замораживание осуществляют крио-распылителями. Использование этих криоприборов позволяет произ-

вести одномоментно локальное замораживание большей части слизи­стой оболочки полости носа. Методика применения такая же, как при гипертрофическом рините.

В результате локального замораживания возникают гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа; к концу 1-х суток в зоне криовоздействия появляется некротический налет, который исчеза­ет через 4—5 сут. Сеанс кривоздействия следует повторить, если ле­чебный эффект недостаточен.

Из современных методов профилактики и лечения кровотечений при болезни Рандю — Ослера наиболее эффективным является крио­воздействие, так как оно позволяет полностью разрушить телеанги­эктазии, которые исчезают бесследно. Однако на течение заболева­ния криовоздействие влияния не оказывает, поэтому телеангиэктазии могут появляться вновь. Локальное замораживание оказывает также некоторое стимулирующее действие па атрофичную, рубцово-изме-ненную слизистую оболочку полости носа.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ (ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ, ГИПЕРКЕРАТОЗ И ДРУГИЕ НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Локальное замораживание является методом выбора при лечении хронического гиперпластического ларингита, в том числе «певче­ских» узелков, пахидермии, отека Райнке, особенно у тех больных, которым противопоказана прямая ларингоскопия или она неосущест­вима по техническим причинам.

Криовоздействие у больных с заболеваниями гортани осуществля­ют преимущественно амбулаторно. Его производят под местным обезболиванием после предварительной премедикации 0,1% раство­ром атропина и 2% раствором промедола.

Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором при непрямой ларингоскопии (хладоагент — закись азота). Под контро­лем гортанного зеркала «теплый» (неохлажденный) прибор вводят в гортань, устанавливают в заданной зоне, включают подачу хладо-агента. Экспозиция замораживания на голосовых складках не пре­вышает 60 с. Применяют двухцикловую методику криовоздействия.

В процессе охлаждения наконечник прибора примораживается к ткани; оттаивание происходит самостоятельно после прекращения подачи закиси азота. При необходимости отааивание можно ускорить с помощью обогревающего устройства.

Криовоздействие, как правило, производят на одной голосовой складке, противоположную защищают от повреждающего действия низкой температуры фторопластовым щитком, имеющим подвижное соединение с наконечником канюли; локальное замораживание дру­гой голосовой складки осуществляют через 8—10 дней. Такая мето-

380

Глава VII

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

381

дика проведения криовоздействия обусловлена возможностью техни­ческих погрешностей, связанных с непреднамеренным заморажива­нием области черпал, межчерпаловидного пространства или черпало-надгортанной складки — зон, замораживание которых сопровождает­ся выраженным отеком.

В то же время при достаточно отработанной технике проведения локального замораживания гортани и при наличии у больных ма­леньких двусторонних «певческих» узелков, расположенных в сред­ней трети голосовых складок, для разрушения которых требуется очень короткая экспозиция замораживания, возможно одномоментное: криовоздействие на обеих голосовых складках; обязательным усло­вием для выполнения этого варианта операции является широкая голосовая щель. Следует помнить, что во время проведения локаль­ного замораживания на голосовых складках наконечник аппликато­ра фиксируют на медиальном крае складки, а не на ее поверхности. Замораживание осуществляют без фторопластового щитка.

В редких случаях локальное замораживание осуществляют при прямой ларингоскопии под общим обезболиванием. В этих случаях пользуются криоприбором с вакуумированной канюлей.

В результате локального замораживания голосовая складка стано­вится гиперемированной и слегка отечной (отек исчезает через 2— 3 сут). Через сутки на месте криовоздействия появляется некроти­ческий налет, который отторгается через 4—6 сут. Процесс заверша­ется образованием малозаметного рубца, не приводящего к деформа­ции голосовых складок (в том заключается одно из принципиальных отличий криогенного метода от хирургического вмешательства). При необходимости сеанс криовоздействия следует повторить. Интервал между сеансами составляет 3—4 нед. Больные легко переносят ло­кальное замораживание гортани.

Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, как правило, не возникают.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ

Локальное замораживание является методом выбора при лечении опухолей неинвазивного характера, при наличии процесса в зоне, труднодоступной для хирургического вмешательства. Его применяют также с целью сохранения целости окружающих структур и получе­ния хорошего косметического эффекта при локализации опухоли на лице, шее, ушных раковинах.

Целесообразно использовать криовоздействие как вспомогательный метод разрушения новообразований, удаление которых хтруртжческжк путем сопровождается значительным кровотечением (гемангиома, гломусная опухоль яремной вены, ангиофиброма основания черепа» меланома придаточных пазух носа и др.). Криовоздействие исполь­зуют в сочетании с хирургическим лечением у больных с папилло-матозом глотки и гортани.

Локальное замораживание применяют для разрушения опухолевой ткани при рецидиве злокачественного новообразования в глотке, при­даточных пазухах носа, гортани, а также для обработки сомнитель­ных участков раны.

У инкурабельных больных со злокачественными новообразования­ми криовоздействие является одним из способов паллиативного ле­чения е целью гемостаза, уменьшения опухоли в объеме при боль­ших экзофитнорастущих новообразованиях. Криовоздействие приме­няют при лучевых дерматитах. Криогенный метод можно> использовать при противопоказаниях к хирургическому лечению у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в тех случаях, когда традиционные способы лечения исчерпаны.

Локальное замораживание у больных с новообразованиями осу­ществляют амбулаторно или в стационаре в зависимости от характе­ра, локализации и объема опухолевого процесса. Криооперации про­водят под местным и общим обезболиванием. Поверхностную анесте­зию осуществляют посредством смазывания (или пульверизации) i % раствором дикаина или 5% раствором кокаина, инфильтрационную— 1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, к которым при отсутствии противопоказаний добавляют 1 % раствор адреналина. С целью общего обезболивания применяют интратрахеальный, на-зофарингеальный наркоз, НЛА с местным поверхностным обезболи­ванием, внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких [Колюцкая О. Д. и др., 1977]. Требованиям анестезиологического обеспечения при проведении локального замо­раживания в глотке и гортани наиболее полно соответствует внут­ривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких.

Выбор криоинструмента обусловливается прежде всего локализа­цией процесса, его распространенностью, а также характером пора­жения. Методика локального замораживания должна обеспечить полную девитализацию опухолевых клеток. С этой целью замора­живание опухоли в зависимости от ее размера производят с одного или нескольких полей. При этом необходимо следить, чтобы каждая последующая ледяная зона слегка перекрывала предыдущую — ме­тодика «олимпийских» колец [Molnar, 1968]. Замораживание опу­холи следует осуществлять от периферии к центру. Если размер опухоли существенно не превышает диаметр наконечника, то замо­раживание производят с одного поля.

В ряде случаев выполняют одномоментное встречное заморажива­ние опухоли, например при полном прорастании кончика или кры­ла носа, губы, мочки уха и др. [Кондрашин Н. И., 1963].

Экспозиция замораживания зависит от размера и характера по­ражения: при доброкачественном процессе замораживание прекра­щают, когда ледяная зона захватывает всю опухоль и окружающие здоровые ткани в пределах 5 мм, при злокачественном — не менее 5—10 мм. Криовоздействие производят двухцикловым методом.

Глава VII

Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух

Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с раз­личными наконечниками и криораспылителями.

Методика локального замораживания криоап­пликатором. При локализации опухоли па коже наружного но­са, если возможно, желательно подобрать наконечник, диаметр ко­торого примерно соответствовал бы размеру новообразования. Пред­варительно охлажденный наконечник криоаппликатора фиксируют на опухоли и выполняют замораживание под визуальным контролем.

Опухоль, располагающуюся на копчике носа, целесообразно под­вергнуть встречному замораживанию, используя два инструмента одновременно. Подведение охлажденного наконечника криоапплика­тора к опухоли в полости носа осуществляют через воронкообраз­ный тубус; при этом используются цилиндрические наконечники. Локальное замораживание опухоли придаточных пазух носа произ­водят после обычного хирургического подхода к заданной зоне, пос­ле чего криоаппликатор с охлажденным наконечником устанавлива­ют на опухоль. Как правило, замораживанию подвергают сосудистые опухоли, что позволяет удалять их бескровно в замороженном виде. Методика локального замораживания к р и о р а с-пылите л е м. Метод орошения хладоагентом используют при на­личии распространенного опухолевого процесса неинвазивного харак­тера, так как этот метод позволяет одномоментно заморозить боль­шую поверхность. Опухоли с бугристой поверхностью и твердой консистенцией также целесообразно разрушать с помощью криорас-пылителя, так как использование в этой ситуации криоприборов с наконечником: нежелательно в связи с неполным замораживанием опухоли из-за отсутствия достаточного контакта между опухолью и наконечником.

Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани

Локальное замораживание осуществляют криоприборами, работаю­щими па жидком азоте (хирургический криоаппликатор, криоприбор с вакуумированной канюлей) и на закиси азота (криоприбор Шаль-никова, гортанный криоаппликатор).

Методика локального замораживания криоап­пликатор о м. Прибор применяют при опухолевом процессе в по­лости рта и ротоглотке. Для защиты тканей, окружающих опухоль, от повреждающего действия низкой температуры используют фторо­пластовые тубусы. При подборе тубуса следует помнить, что зона замораживания должна выходить за пределы опухоли, поэтому диа-

383

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

408.

Замораживание гемангиомы уш­ной раковины.

метр тубуса всегда должен превышать размеры опухоли. Через про­свет тубуса проводят предварительно охлажденный наконечник ап­пликатора и фиксируют его на опухоли.

Методика локального замораживания к рио при­бором с вакуумированной канюлей. Прибор применяют при локализации опухоли в полости рта, глотке и гортани. Локаль­ное замораживание в гортаноглотке и гортани осуществляют при прямой ларингоскопии. Для этой цели применяют опорный ларин­госкоп из набора О. Kleinsasser. Через ларингоскоп к заданной зоне проводят криоканюлю с «теплым» (неохлажденным) наконечником. Установив наконечник на опухоли, включают подачу хладоагента. Замораживание выполняют под визуальным контролем.

Необходимо отметить, что при распространенном доброкачествен­ном опухолевом процессе, в частности при обширных гемапгиомах, занимающих несколько отделов глотки и спускающихся в гортань, производят поэтапное разрушение опухоли: сначала в ротоглотке, затем в гортаноглотке и в гортани, как правило, слева и справа не одномоментно, а раздельно. Такая методика позволяет избежать значительного отека гортани.

Методика локального замораживания криопри­бором Шальникова. Прибор применяют преимущественно при доброкачественных новообразованиях в гортани, диаметр которых не превышает 3 мм. Локальное замораживание осуществляют также при прямой ларингоскопии с использованием опорного ларингоскопа. Наконечник прибора в «теплом» виде подводят к заданной зоне. после чего включают подачу закиси азота.

384

Глава VII

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

385

410. Гемангиома боковой стенки глотки.

а — до лечения; б — через 5 нед после криогенного воздействия.

409. Гемангиома у входа в нос.

а — до лечения; б — через 4 лед после криогенного воздействия.

Методика локального замораживания гортан­ным криоаппликатором. Прибор применяют при небольших новообразованиях в гортаноглотке и в гортани, на замораживание которых требуется экспозиция до 2 мин. Следует учесть, что np. i более длительной работе прибора возможно его отключение. Прибор можно использовать для замораживания остатков папиллом после их иссечения. Методика криовоздействия аналогична указанной в разделе «Заболевания гортани».

Криовоздействие при опухолях уха

Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с раз­личными наконечниками и криораспылителями.

Методика локального замораживания криоап-
d л и к а т о р о м. Для криовоздействия на опухоль ушной раковины
и наружного слухового прохода подбирают наконечник, примерно
•соответствующий ее размерам. Предварительно охлажденный нако­
нечник аппликатора фиксируют на опухоли и осуществляют замора-
яшвание под визуальным контролем (рис. 408). Если опухоль пол­
ностью прорастает мочку уха, целесообразно использовать методику
встречного замораживания. При опухолевом процессе в среднем ухе
применяют экстраауральный подход. .

Существуют две методики криовоздействия: в одних случаях опу­холь подвергают лекальному замораживанию и стремятся удалить

в замороженном виде единым блоком (если это не удается, то про­изводят удаление опухоли фрагментарно, замораживая отдельные ее участки), в других ограничиваются замораживанием опухоли с целью ее деструкции.

Проведение повторных сеансов криовоздействия можно осуществ­лять через заушную рану (при открытом ее ведении), а также че-! рез наружный слуховой проход. Замораживание опухоли в барабан-1 ной полости следует производить с осторожностью во избежание вес-' тибулярной реакции.

Методика локального замораживания криорас-пылителем. Орошение хладоагентом используют преимуществен­но при опухолях наружного уха. Замораживание осуществляют под визуальным контролем.

После оттаивания опухоль всегда становится отечной и приобрета­ет более насыщенную, чем до операции, окраску. В зависимости от локализации процесса выраженность набухания опухоли различна, Так, в полости носа и уха отечность выражена меньше, чем в глотке и гортани.

Через сутки опухоль покрывается тонким некротическим налетом желтовато-серого цвета, который в последующие дни становится бо­лее толстым. Отторжение некротических масс происходит через 10— 30 сут. Характерно, что чем глубже промораживают ткань, тем про­должительнее период отторжения некротических масс. Процесс за­вершается образованием нежного депигментированного рубца. На рис. 409 и 410 показаны результаты криодеструкции гемангиомы носа и глотки.

Следует отметить, что процесс отторжения некротических масс не сопровождается кровотечением даже у больных с сосудистыми но-

25 Атлас оперативной оториноларингологии

386

Глава VII

вообразованиями. В связи с тем что при криовоздействии на опухоль замораживанию всегда подвергаются окружающие мягкие ткани, реактивные явления наблюдаются и в этой зоне. Обычно после от­таивания развивается отек. Криовоздействие на опухоль наружного носа нередко сопровождается отеком лица и век. Наиболее распро­страненный отек наблюдается при локальном замораживании опу­холи в глотке и гортани. Явления отека мягких тканей, окружающих новообразование, ликвидируются в течение 2—10 сут. При выражен­ном отеке тканей целесообразно применять антигистаминные сред­ства и внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду.

Криооперация не нарушает общее состояние больного, температу­ра тела в течение 1—3 сут бывает субфебрильной. Боли после опе­рации обычно несильные, однако при криовоздействии в полости рта, глотки и гортани бывают значительными. Таким больным назначают жидкую пищу.

Послеоперационный период протекает обычно без осложнений. В числе редких осложнений следует отметить кровотечения, возни­кающие при отторжении некротических масс, и вторичную инфек­цию, которая может развиться в этот же период. У инкурабельных больных со злокачественными новообразованиями локальное замо­раживание уменьшает боли, способствует гемостазу, сокращает объ» ем опухоли, что в известной мере облегчает уход за больными. Мно­голетний клинический опыт применения локального замораживания в оториноларингологии позволяет считать его эффективным и ща­дящим методом лечения при различных патологических процессах уха, носа и горла.