Атлас оперативной оториноларингологии (стр. 4 )

32. Схема уменьшения ушной раковины при макротии.

а — по Тренделенбургу: 1 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней трети ушной раковины, 2 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки, 3 — линия послеоперационных швов; б — по Гершуни:! — сквозной S-образный иссекаемый фрагмент, 2 — линия послеоперационных швов.

34. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а — г) [, 1965].

1 — S-образный заушный кожный лоскут; 2 — зона отслойки кожных лоскутов; 3 — зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 — формирование противозавитка наружными направленными швами-тампонами.

Операции при складывающейся ушной раковине

При данной форме патологии элементы завитка — его основание и ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко за­вернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как бы зависают передними отделами в области основания завитка и козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохо­да имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наруж­ного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и

заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухо­вого прохода.

Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей вет­ви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некото­рых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный от­росток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя че­репная ямка опущена.

33. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а—г) [, 1971].

1 — заушный кожный лоскут; 2 — зона мобилизации кожи на задней поверхности ушной раковины; 3 — иссекаемый хрящевой фрагмент; 4 — формирование проти­возавитка и его ножки; 5 — фиксация моделированного хряща в заушную область.

35. Коррекция оттопыренной ушной раковины по методу Лапченко (а, б, в). 1 — линейный разрез кожи на задней поверхности ушной раковины (без удаления ее фрагментов); 2 — заушный чрезхрящевой доступ к формированию противокозел-на, противозавитка, передней и задней его ножек; 3 — объем и направление резек­ции хряща ушной раковины.

46

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

47

36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в).

1 — схема предполагаемого сквозного разреза; 2 — удаляемый фрагмент завитка; 3 — пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 — базовая раневая по­верхность; 5 — завершающий этап пластики.

Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значи­тельно деформирован, очень часто патологическая деформация рас­пространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмот­ря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост волос в области бакенбарды отсутствует.

Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха является способ Стеффенсона (рис. 41, а, б, в), сущность которого-заключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-

38.

Пластика вросшей мочки по Про­скурякову.

а — раскрой лоскутов; б — завер­шение пластики.

39. Этапы формирования мочки уха по Андреевой.

а — формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной области; б — формирование наружной кожной выстилки мочки; в — формирование кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки; г — заключительный этап пластики.

37. Коррекция гипертрофированной мочки по Иозефу.

а — схема сквозных ориентирующих разрезов; б — удаляемый фрагмент; в — за­ключительный этап коррекции.

Одноэтапная тотальная пластика мочки уха (а, б, в).

1 — формирование кожноп раны на дефекте мочки; 2 — формирование кожной раны в подушной области; 3 — формирование кожной дубликатуры внутренне» лыстилки мочки; 4 — заключительный этап пластики.

48

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

41. Пластика складывающейся ушной раковины по Стеффенсону как базовая методика для многих оригинальных модификаций.

а _ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — не­доразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной ракови­ны с дислокацией ее основных элементов; б — схема коррекции складывающейся ушной раковины: 1 — заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю на хряще), 2 — схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 —^фраг­мент хряща формирования противозавитка; в — завершающий этап кожной пла­стики.

43. Пластика «согнутой» ушной раковины (при дисгенезии легкой степени) сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [, 1968]. а — основные анатомические элементы «складывающейся» ушной раковины; б — выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование противозавитка; в — завершающий этап пластики: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — де­формированный завиток ушной раковины, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — задний кошно-хрящевой лоскут, 5 — матрацные направляющие швы, 6 — фик­сация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.

42.

Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому.

а — основные анатомические элементы складывающейся уш­ной раковины: 1 — недоразвитие ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины с дислока­цией ее основных элементов; б — рассечение края и взятие трансплантата: 1 — кожные лоскуты, 2 — фигурное рассе­чение хрящевого края, 3 — хрящевой трансплантат из про­тивозавитка; в — формирование хрящевого каркаса ушной раковины: 1 — фиксация хрящевого края завитка, 2 — фор­мирование складки противозавитка; г — формирование на­ружных контуров ушной раковины: 1 — валики по контуру завитка, 2 — валики по контуру протпвозавитка, 3 — встреч ные перемещенные кожные лоскуты.

44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с одномоментной меатопластикой [, 1968].

а — разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б — формирование кожного и кожно-хрящевых лоскутов; в — формирование ушной раковины и наружного слухового прохода; 1 — заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 — задний кожно-хрящевой лоскут, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — матрацные направляющие швы, 5 — фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции,

4 Атлас оперативной оториноларингологии

$0

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

51

ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплени­ем основания завитка. усовершенствовал эту мето­дику (рис. 42, а — г). Он укрепляет сформированный край завитка ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделирован­ным противозавитком (см. рис. 42, в, г).

При различных степенях выраженности патологии (дисгенезия средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из осно­вания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка (рис. 43, а, б, в).

При необходимости реконструкции наружного слухового прохода дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, ко­торый идет на выстилку наружного слухового прохода (рис. 44, а, б, в).

Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями воз­можных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего их многообразия.

Пластика субтотальных дефектов ушной раковины

Субтотальная пластика ушной раковины является одним из слож-яейших восстановительных хирургических вмешательств и осущест­вляется в большинстве случаев в три этапа.

На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной ра­ковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо •в околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплан­тат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части.

В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируе­мой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы, начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластиче­ской хирургии оптимальными материалами для формирования опор­ного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный хрящ и консервированный трупный хрящ.

Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплан­тата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в). Одна-«о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают взя­тие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи с этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основ­ные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины пред­ставлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным представляется упрощенная модификация формирования опорного скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из по­верхностных отделов реберной дуги.

45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру", а — схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б — модели­рование всего трансплантата; в — моделирование края трансплантата: 1 — хряще­вая часть VII, VIII. IX ребер. 2 — контуры основного трансплантата, 3 — контуры* дополнительного трансплантата.

Оптимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики на­ружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа1 слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одно­временно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой; функции и производят анатомическую структурную реконструкцию! наружного уха — ушной раковины и наружного слухового прохода,. Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптималь­но использовать все ткани околоушной области и посредством одного-хирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие-

а

46. Сложные хрящевые аутотрансплантаты.

а — схема основных контуров элементов ушной раковины: 1 — завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ножками, 3 — ушная ямка; б — облегченный каркас из аутохрящевых полосок выкроенных на '/2 толщины ребра: 1 — завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ножкой, 3 — ушная ямка; в — облегченный каркас из хря­щевых фрагментов: 1 — составной завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ушной ямкой.

52

Глава II

тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметиче­ском и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины (рис. 48, а, б).

Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два эта­па посредством ауто- или гомохрящевой подсадки и свободной кож­ной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б; 50, а, б, в.

Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обна­жается поверхность височной кости (одновременно берут соедини­тельнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами для создания костного отдела наружного слухового прохода служат: сверху — височная линия, спереди — височный отросток скуловой кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади — вертикаль посе­редине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антру-ма все дальнейшие манипуляции проводят под операционным мик­роскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элемен­ты наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51.

Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом {недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длин­ным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная фор­ма патологии предопределяет хирургическое формирование псевдо­сустава либо резекцию длинного отростка наковальни с прямым про­тезированием стремени (рис. 52, а — д).

Несколько сложнее производить пластику наружного уха при тя­желых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того, низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды.

Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной раковины нами совместно с разработана следую­щая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височ­ной области выкраивают кожный лоскут длиной 5—6 см и шириной 2—2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височ-ной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный раз­рез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраи­вают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с ос­нованием под нижним краем основания первого лоскута.

После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции бу­дущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект, .образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции бу­дущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от

при аномалиях развития носа, уха и шеи

53

47. Формирование ушной раковины при субстальной пластике.

а — планирование кожных разрезов; б — взаимное перемещение рудимента и за­ушного кожного лоскута на ножке; в — заключительный этап пластики; г — под­садка хрящевого трансплантата — хрящевого скелета ушной раковины; д — окон­чательное формирование ушной раковины свободным кожным трансплантатом: 1 — рудимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз­витой мочкой, 2 — заушный кожный лоскут на ножке, 3 — отверстие вновь сфор­мированного наружного слухового прохода, 4 — подсаженный хрящевой трансплан­тат, 5 — край вновь сформированной ушной раковины, 6 — свободный кожный трансплантат на раневых дефектах задней поверхности ушной раковины и в зауш­ной области.

волос, что обеспечивает хороший косметический эффект аурикуло-пластики; с другой — вновь создают бакенбарду, что делает лицо симметричным и в значительной мере помогает скрывать космети­ческий дефект ушной раковины и лица в целом (рис. 53, а, б).

ОПЕРАЦИИ ПРИ СРЕДИННЫХ И БОКОВЫХ КИСТАХ И СВИЩАХ ШЕИ

В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развивают­ся из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые — из глоточ-но-зобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей. Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно-

54

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

55

48. Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины.

я — тлгаимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз­витой но ротированной кпереди мочкой; б — вновь сформированная нижняя по­ловина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком.

гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат се­розные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками, открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов, иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб-

50.

Три этапа аурикуломеатотимпа-нопластики при субтотальном не­доразвитии наружного и средне­го уха.

а — рудимент ушной раковины — кошно-хрящевой валик; б — первый этап аурикуломеатотимпанопласти-«и — тимпанотомия, сформирован варужный слуховой проход, произ­ведена фрагментация рудимента на три отдела с образованием мочки. козелка и основания (ножки) завит­ка; в — заключительный этап фор­мирования ушной раковины — отве­дение вновь созданной ушной рако­вины от боковой поверхности черепа путем свободной кожной пластики.

49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной рако­вины — подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата. а — кожно-хрящевой валик — рудимент ушной раковины; б — контуры вновь фор­мируемой ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата.

вое энто - или эктодермальное строение эпителия стенок кист харак­терно для образований жаберного происхождения. Если попытаться проследить генетическую родословную у больных с врожденными «нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной па­тологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет, и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плот­ного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте. По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном воз­расте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным формированием органов шеи.

Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфек­ционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные измене­ния в виде кистоподобного образования, болезненного при пальпа-. Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела подъ-

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

57

t^t//ff

51.

Схема реконструкции наружного и сред­него уха при врожденных пороках его раз­вития.

1 — вновь сформированный наружный слухо­вой проход; 2 — барабанная полость - 3 — стре­мя; 4 _ аллопротез; 5 — круглое окно - 6 —

трансплантат слизистой оболочки - 7 __ соеди

нительнотканный трансплантат; 8 — кожный

53.

Схема заместительной кожной пластики.

а — разметка оволосенного и сво­бодного от волос кожных лоску­тов; б — перемещение оволосен­ного кожного лоскута на место бакенбарды: 1 — оволосенный кожный лоскут на ножке, 2 — свободный от волос кожный лос­кут перед ушной раковиной (от­сутствие бакенбарды).

52. Схемы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.

-а анк. лоза, 2 _

^

язычной кости по средней линии шеи, они плотноэластичной кон­систенции, подвижны и интимно с помощью эпителиального хода спаяны с телом подъязычной кости, что обусловливает их смещение кверху при глотании. При больших размерах кисты отмечается флюктуация. Боковые кисты шеи локализуются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У ряда детей боковые кисты шеи сочетаются с другими врожденными аномалиями: врожденными околоушными свищами, микротией, деформацией наружного носа. Встречаются свищевые ходы, свободно открывающиеся на поверхно­сти шеи. Если кисту вскрывают в стадии воспаления, то в последу­ющем в этом месте может сформироваться стойкий свищ, через ко­торый на поверхность кожи постоянно выделяется слизисто-гнойный экссудат, вызывающий раздражение кожи вокруг свищевого хода.

Из всех существующих методов лечения свищей и кист ЛОР-ор-ганов и шеи (рис. 54) наиболее рациональным является хирургиче­ский. Однако несмотря на многообразие предложенных методик хи­рургии данной патологии, процент рецидивов достаточно высок (33— бо"). Операцию чаще проводят под местной инфильтрационной ане­стезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина.

. При удалении срединной кисты шеи делают поперечный разрез кожи в области наибольшего выбухания кисты, отсепаровывают и отодвигают мышцы, рассекают фасцию, выделяют кисту (рис. 55). Срединная киста шеи обнаруживается после рассечения поверхност­ной фасции и имеет тонкие стенки, легко разрывающиеся при отсе-паровке тканей. Она содержит тягучий слизистый секрет, иногда ка-зеозную массу и даже волосы. Задневерхняя часть ее обычно трудно отделяется от подлежащих тканей, так как отсюда отходит тяж, сое­диняющий кисту с подъязычной костью. Он часто имеет множество мелких ответвлений по всему ходу, особенно у подъязычной кости, и плотно соединяется с ней. При наличии наружного свища, который находится, как правило, над кистой, он может быть спаян с ней по­средством рубцов, что требует для предупреждения разрыва кисты более широкого иссечения окружающих тканей вместе с кистой.

58

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

59

54.

Срединный свищ шеи.

С целью тщательного удаления множественных свищей и тончай­ших ответвлений для предупреждения рецидивов целесообразно про­извести удаление кисты и свищей с применением оптики. Во всех случаях предусматривается обязательное иссечение свищевого тяжа, подлежащего полной экстирпации. Перед операцией в свищевой ход вводят различные окрашивающие вещества (1% водный раствор ме-гиленового синего, 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.), а также быстротвердеющую пластмассу, производят фистуло-графию. Однако и эти способы не обеспечивают достаточного запол­нения всех мельчайших ответвлений свищевого хода.

Разрез при срединном свище шеи зависит от его локализации.

Он может быть овальным — при свищах, открывающихся у тел» подъязычной кости, поперечным — при свищах, заканчивающихся на уровне подъязычной кости, и продольным — при свищах, располо­женных низко (иногда до уровня яремной ямки).

Свищевое отверстие отделяют от кожи, отсепаровывают свищевой тяж, который затем тупо отслаивают от окружающих тканей (рис. 56). У подъязычной кости свищевой тяж обычно истончается, и возможно его разветвление. Во всех случаях необходимо иссечь тело подъязычной кости в виде клина, поскольку при неполном уда­лении свища, когда остаются его разветвления, возникают рецидивы.

При выделении полного срединного свища, заканчивающегося в области слепого отверстия языка, для предотвращения его отрыва из-за малых размеров операционного поля производят клиновидную резекцию тела подъязычной кости и разведение ее краев. Операцию

55. Операция при срединной кисте шеи.

56.

Иссечение срединного свища шеи. а — выделенный свищевой тяж; б — оп­ределение натяжения свищевого тяжа в ебласти слепого отверстия; в — подъя­зычная кость.

60

Глава II

заканчивают сближением краев подъязычной кости швами, наложен­ными на надкостницу и на кожу.

При удалении боковой кисты и свища шеи сложность заключается в отсепаровке длинного свищевого хода от влагалища крупных со­судов, с которыми он часто плотно спаян, а также в тщательном полном иссечении истонченного участка наружного свищевого хода.

Неудачи в лечении чаще всего обусловлены неполным удалением извилистого и узкого свищевого хода или его ответвлений. Неполное же удаление бокового свища, так же как и срединного, как правило, ведет к рецидиву. Повторная операция у этих больных может пре­дупредить последующие рецидивы.

3

ГЛАВА

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

ТРАВМЫ НОСА

Ранение наружного носа

Ранение наружного носа встречается довольно часто и, как правило, сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть линейной или рваной с неровными размозженными краями (рис. 57). Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмеша­тельства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта следует максимально щадить даже размозженные участки кожи (рис. 58 и 59).

Гематома носовой перегородки

Гематома локализуется под надхрящницей носовой перегородки с од­ной или двух сторон. При этом отмечаются боль в области носат затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния, ощущение дав­ления в полости носа.

Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить ее, сделав небольшой разрез (рис. 60). Во избежание рецидива обе половины носа тампонируют.

Отрыв кончика носа

Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частич­но или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа.

Лечение. При частичном отрыве, когда кончик носа держится на лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом посту­пают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло не более 30 мин (рис. 61). В большинстве случаев кончик носа при-

Глава

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

57. Рваная рана наружного носа.

60. Вскрытие абсцесса носовой пере­городки.

живает (рис. 62). Бели же дефект не удается ликвидировать в по­рядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наруж­ного носа.