Атлас оперативной оториноларингологии (стр. 18 )

Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневид-ную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию (рис. 315). Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 316). Рассечение пред­ставляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножни­цами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время — ультра­звуковым ножом.

После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны. 'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко •определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко используют операционный микроскоп. Лишь после определения гра­ниц новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, пе­реходят к следующему этапу операции.

Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от ко-миссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслое­ние позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины. обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внима­ние на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318).

После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсече­ние пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) от­слаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез

315. Коникотомия.

по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, пол­ностью удаляют. Такая последовательность позволяет до некоторой степени предупредить возможность аспирации крови, а главное все разрезы находятся под контролем зрения, кровотечение не мешает. Самый трудный задний разрез нужно произвести в первую очередь. Верхний и нижний — более легкие. После гемостаза еще раз убеж­даются в абластичности вмешательства. Для этого изучают макро­препарат удаленной голосовой складки и слизистую оболочку вокруг операционной раны. Это же можно сделать с помощью операцион­ного микроскопа. Если технически трудно выполнить этот вариант хордэктомии, производят следующее вмешательство. Производят три разреза: задний, нижний, верхний до хряща. Затем острым и тупым путем удаляют пораженную связку. Если рана небольшая (верхний и нижний края ее можно сблизить без натяжения тканей) то на слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У).

В течение нескольких последних лет мы применяем первичную пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов Ь. U, Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет добиться хороших функциональных результатов (см. раздел «Плас­тические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).

врации при опухолях ЛОР-органов

278

Глава VI

279

317.

Отслоение голосовой складки вместе с над­хрящницей. 318.

Отсечение пораженной голосовой складки. 319.

Наложение швов на слизистую оболочку после хордэктомии.

Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотече­ния, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накла­дывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовы-ми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шел­ковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахео­томическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня после операции больного деканюлируют, если голосовая щель ши­рокая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно не отличаются от описанной методики.

Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны осложнения, основное из которых — кровотечение. Кровотечение в ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюда­ли. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву-

320. Пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу По-госова — Кубатко. а — в — этапы операции.

чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций ц глубине раны вблизи таорпаловидного хряща. В тех случаях, когда операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампо­нируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длин­ных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю по­верхность шеи через верхний угол операционной раны (рис. 321,в). Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после операции тампон извлекают через рот под контролем непрямой ла­рингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто.

В ближайшем послеоперационном периоде может развиться под­кожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее гер­метичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с нали­чием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно распустить несколько кожных швов.

Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое. О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких

280

Глава VI

|?перации при опухолях ЛОР-органов

281

тканей, в первую очередь черпаловидного хряща, возможен. Он, как правило, связан с травмой голосового отростка. Реактивные явления, в том числе и отек, выражены слабо, не влияют на дыхание и до­вольно быстро проходят. Стойкие отеки с нарушением дыхания воз­можны у больных, которым до операции проводили облучение.

В более позднем послеоперационном периоде (через 2—3 нед) мо­жет начаться рост грануляций. Если во время хордэктомии не уда­лось сшить слизистую оболочку и не произведена пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу Погосова — Ку-батко, то заживление раны идет посредством гранулирования. Одна­ко возможен избыточный рост грануляций даже в тех случаях, когда удалось наложить швы на слизистую оболочку, реже — после пласти­ки. Излюбленная локализация грануляций — передняя комиссура. Развиваются они у больных, которым недостаточно хорошо сопоста­вили и сблизили края щитовидного хряща. Иногда приходится несколько раз удалять такие грануляции. Каждый раз их необходи­мо направлять на гистологическое исследование. После удаления та­ких грануляций могут развиться рубцы у передней комиссуры.

Боковая резекция гортани

Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусмат­ривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой опе­рации являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при усло­вии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки, не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при распространении новообразования на нижний отдел.

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хорд­эктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут свер­ху вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахео­томию. До этого момента операцию выполняют под местным обез­боливанием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия мо­жет быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенно­го с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневид-пой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот раз­рез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специаль­ных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с

321. Тампонада гортани после хордэктомии.

а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фикса­ция тампона с помощью шелковых нитей; г — извле­чение тампона.

наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой обо­лочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии, определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются опе­рационным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространя­ется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани.

Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от рас­пространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края (рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голо­совую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хря­ща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послой­но наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на длинных шелковых нитях.

При таком варианте боковой резекции гортани остается сравни­тельно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций. В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного

282

Глава VI

'У'«Пп«?ации при опухолях ЛОР-органов

283

322. Вариант боковой резекции с оставлением полоски щитовидного хряща сни­
зу и сверху. Пунктиром обозначен удаляемый участок тканей.

323.  Вариант боковой резекции с оставлением горизонтальной полоски щи­
товидного хряща снизу.

хряща можно оставить только снизу (рис. 323). Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране.

Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вести­булярную складку, а книзу — на нижний отдел гортани). Остается только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины (рис. 324). Эта полоска соединяет, нижний рог щитовидного хряща с верхним. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъ­язычной мембране, а нижний — по щитоперстневидной связке. Раз­резы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага.

Если просвет оставшейся части гортани большой и нет опасности развития стеноза, то рану зашивают наглухо, а трахеотомическую трубку удаляют после восстановления дыхания. У тех больных, у которых просвет оставшейся части гортани небольшой, лучше сфор­мировать ларингостому (рис. 325) — сшить края кожи с краями ос­тавшейся части гортани и закрыть просвет гортани тампоном Ми-кулича (рис. 326). После удаления тампона трахеотомическую труб­ку можно вынуть: больной будет дышать через ларингостому. Через 1—2 мес после операции производят закрытие ларингостомы (см. раздел «Пластические операции»).

324.  Вариант боковой резекции без оставления горизонтальных полосок щи­
товидного хряща.

325.  Наложение швов на края кожи и оставшейся части гортани (формирова­
ние ларингостомы).

Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного. Иногда в ближайшем послеоперационном пеориде наступает рас­стройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгор­танника или соответствующей черпалонадгортанной складки, если верхний горизонтальный разрез проводят слишком высоко, также с отечностью черпаловидного хряща на стороне вмешательства. Такая дисфагия, как правило, быстро проходит. Нарушение акта глотания может быть связано со слишком высоким положением тампона. Же­лательно, чтобы тампон не был очень тугим, а верхний конец его не поднимался выше уровня черпаловидных хрящей.

Переднебоковая резекция гортани

Переднебоковая резекция гортани предусматривает дальнейшее уве­личение объема хирургического вмешательства по сравнению с бо­ковой за счет удаления угла щитовидного хряща и передней комис-суры. Согласно терминологии А. И. Цыганова и Л. А. Бухмана, это вмешательство называют диагональной резекцией.

Показанием к операции являются опухоли среднего отдела, огра­ничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся

284

Глава Vf

'фяерации при опухолях ЛОР-органов

285-

326. Тампонада по Микуличу. а—-вид спереди; б — вид на горизон­тальном срезе гортани.

327.

Линия разреза щитовидного хряща при переднебоковой ре­зекции гортани.

328

рассечение печатки перстне­видного хряща по средней ли­нии.

на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпало-видного хряща.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым пу­тем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нуж­но только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обез­боливанием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный сре­динный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связ­ки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гор­тани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро-

вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на крово­точащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при перед-небоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противо­положную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как и при описанных выше вмешательствах, производят без предвари­тельного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края' разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть про­света гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Нередко для этой цели используют операционный микроскоп.

Следующим этапом операции является удаление пораженной час­ти гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия раз­реза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале оста­новить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго при­держиваемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~

286

Глава VI

при опухолях ЛОР-органов

28Г

329.

Схема гемиларингэктомии (вид свер­ху). Заштрихованы участки, подле­жащие удалению.

330.

Формирование трахеостомы и ларин-гостомы.

331

Схема передней (фронтальной) ре­зекции гортани. Пунктиром очерчен участок, подлежащий удалению.

332.

Обнажение щитовидного хряща и от­слоение надкостницы от внутренней - поверхности подъязычной кости (8*ап подподъязьтчной фарингото-шш).

Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидно­го хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся со­хранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перст­невидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне.

После переднебоковой резекции, как правило, приходится форми­ровать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения про­света гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции. Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Че­рез 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы при­даем большое значение формированию ларингостом. Тампон Мику-лича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвраща­ет попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обес­печивают деканюляцию.

Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по опи­санной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты.

Гемиларингэктомия

Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предло­жили авторы, почти не применяется.

Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмеша­тельства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани. После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рас­секают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через про­свет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают по­ловину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и таким образом почти полностью удаляют половину гортани (рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита трахея (рис. 330).

289

при опухолях ЛОР-органов

288

Глава VI

Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех •случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпало-видный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалени­ем половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани.

Удаление половины гортани без реконструкции по функциональ­ным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их поч­ти невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных осложнений.

По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаля­ют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и перед­нюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и большую часть черпаловидного хряща.

Операцию начинают со срединного разреза кожи - и подкожной клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный, перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят тра­хеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящни­цы по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают «низу вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Сле­дующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внут­реннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на сто­роне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перст-нечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы.

Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловид-еый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком вхо­дит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным от­ростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно слож­ные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани независимо от величины и распространенности опухолевого очага.

Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстне-трахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участ­ка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хря­щей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидно­го, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ-

333.  Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомин.

334.  Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника мак­
симально вверх.

язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыка­ют кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани.

Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недо­статок ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета границ опухолевого очага.

Передняя резекция гортани

Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, ис­ходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вести­булярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному виду вмешательства весьма ограничены.

. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажа­ют переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних

19 Атлас оперативной оториноларингологии

290

Глава Vt

-И i

337.

335.  Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальный
срез, схема).

336.  Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щито­
видного хряща.

'. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.

колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, про­изводят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интуба-ционным наркозом.

Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связ­ки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специ­альных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хря­ща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии соответственно распространению опухоли на голосовую склад­ку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обсле­дования, то после визуального определения границ опухоли в ходе операции могут потребоваться определенные коррективы.

Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают гортань и определяют линии разрезов соответственно распространен­ности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонталь­ных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отли­чие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра просвета гортани.

После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голо­совых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного

338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие

осТавШейся чаат. гортани к остатку под. яз^ной

кости с помощью швов.

19*

Глава УГ

292

339.  Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.

340.  Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции
гортани по Леру-Роберу.

хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удален­ной полоски хряща не превышает 1—1,5 см), то рану можно зашить наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых скла­док, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому. Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения там­пона больного можно деканюлировать, если просвет гортани доста­точен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При на­личии ларингостомы больной дышит через нос.

Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резек­ций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставле­ния краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых скла­док могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец, суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голо­совых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление его краев являются до некоторой степени профилактикой развития таких рубцов.

Удаление надгортанника

Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу

при опухолях ЛОР-органов

293

341. Разрез кожи при горизонтальной резекции гортани по Погосову-Автони-

342.  Формирование единого языкообразного кожно-мышечного лоскута с осно-
ванием у подъязычной кости.

343. Подподъязычная фаринготомия.

344

344 Выведение в рану надгортанника и боковая фаринготомия. 345. Вид послеоперационной раны после удаления верхней части гортани. 346 Пластика дефекта передней стенки глотки и гортани.