Атлас оперативной оториноларингологии (стр. 6 )

Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчи­вают последовательным осмотром стенок барабанной и послеопера­ционной полостей с помощью операционного микроскопа при увели­чении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-

80

Глава IV

Onepai

Операции при заболеваниях уха

81

рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроско­пом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода, и ушиванием заушной раны.

Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как по­казано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наруж­ного слухового прохода переводят в более вертикальное положение (рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая сни­мать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток (в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не бу­дет вскрыт антрум.

Важным моментом операции является формирование верхней стен­ки послеоперационной полости. При правильно выполненной опера­ции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка трепанационной полости представляют собой ровную крышу после­операционной полости.

Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верх­ней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают од­ним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко рас­ширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно быть выступов между крышей послеоперационной полости и верх­ней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого усло­вия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда сводит на нет результаты операции.

Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны производят по уже описанным правилам.

По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургиче­ского, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевид­ного отростка.

96.

Схема зондирования аттика при опера­ции по Штаке.

а — положение зонда; б — латеральная стенка аттика; в — задняя стенка наруж­ного слухового прохода.

97.

Схема трепанации сосцевидного отрост­ка по Штаке.

а — положение долота Тисса на первых этапах трепанации; б — схематическое изо­бражение направления трепанации в ходе вскрытия аттика; в — схематическое изо­бражение направления трепанации в ходе вскрытия антрума; г — шпора.

98.

Вид операционной раны после вскры­тия аттика и адитуса по Штаке. а — вскрытые аттик и адитус; б — выступ горизонтального полукружного канала; в — шпора; г — проекция будущей послеопера­ционной полости.

Способ Штаке технически более сложен, при его применении необ­ходим точный учет анатомии уха, но в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки, меньше удаляется непора­женной кости. Преимуществом способа Штаке перед другими явля­ется возможность выполнения операции при неблагоприятных анато­мических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного си­нуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении антрума в нетипичном месте.

6 Атлас оперативной оториноларингологии

при заболеваниях уха

82

Гла^а IV

83

99. Пластика послеоперационной полости по Пансе.

а — продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскры­тие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость.

100. Пластика послеоперационной полости по Штаке II.

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная полость.

103. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид спереди).

а — разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухо­вого прохода.

104. Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину.

а — разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности ушной раковины.

101. Вид послеоперационной полости после пластики по Штаке II.

а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеопераци­онную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом; в — вскрытая часть наружного слухового прохода.

102. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид сзади).

а — продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разре­зов, переходящих на ушную раковину.

Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез ко­жи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии, но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором та­ким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя кост­ные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная стен­ка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки из annulus tympanicus.

После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки ат­тика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и "определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху вниз и снаружи внутрь (рис. 97, а) и легкими ударами молотка снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руко­водствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латераль­ную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani.

Глава IV

Оперении при заболеваниях уха

85

105. Формирование кожного лоскута для пластики послеоперационной полости
по Красину.

а — кожный лоскут, выкроенный из кояш задней поверхности ушной раковины; б — раневая поверхность на задней поверхности ушной раковины после отсепа-ровки кожного лоскута; в — разрез мягких тканей по заушной складке до кости.

106. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом
(предварительный этап).

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода над отслоенным периос­том; б — верхний разрез лоскута, проходящий через наружный листок фасции височной мышцы; в — надкостница сосцевидного отростка; г — разрез периоста, ограничивающий ширину лоскута; д — разрез периоста, ограничивающий длину лоскута; е — височная мышца.

107- Вид раны при отслоенном кожно-надкостничном лоскуте.

а — задняя поверхность надкостничного лоскута; б — гребень; в — задневерхняя стенка наружного слухового прохода.

108. Формирование костно-надкостничного лоскута для пластики послеопера­ционной полости.

а — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода на границе

его передневерхней стенки; б — поперечное рассечение кожи наружного слухово­го прохода над отслоенным периостом; в — лицевая поверхность надкостничного лоскута.

После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слухо­вых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике. После удаления патологически измененных тканей и функционально непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозри­мым выступ горизонтального полукружного канала (рис. 98, б).

Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продол­жая определять с помощью щупа направление и размеры подлежа­щего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосце­видного отростка для удаления костной ткани можно использовать долота больших размеров. Часть операции на костных тканях закан­чивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тка­ней. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под мик­роскопом. В конце операции осуществляют пластику послеопераци­онной полости и закрытие заушной раны.

Пластика послеоперационной полости

при общеполостной операции на среднем ухе

Все существующие виды пластики в зависимости от используемого материала можно разделить на три группы: пластика меатальным лоскутом (используют только ткани наружного слухового прохода) и меатоаурикулярным лоскутом (ткани наружного слухового прохода и ушной раковины), пластика послеоперационной полости с исполь­зованием прилежащих тканей (периост, кожа) и свободная пересад­ка кожи по Тиршу, Янович — Чайнскому и др. Некоторые хирурги используют костную мастоидопластику.

Пластика меатальным лоскутом

Пластика меатальным лоскутом состоит в том, что производят про­дольное рассечение задней кожной стенки наружного слухового про­хода по всей его длине (рис. 99, а). Однако получаемые при этом два

86

Главд IV

Операции при заболеваниях уха

87

109. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (за­ключительный этап).

а — раневая поверхность верхней стенки наружного слухового прохода; б — про­екция шпоры; в — кожно-надкостничный лоскут, уложенный в послеоперацион­ную полость; г — часть вскрытого просвета наружного слухового прохода; д — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.

НО. Эндауральная операция по Геерманну.

а — разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей перед­ней поверхности височной области; в — козелок; г — завиток ушной раковины; д — верхняя стенка наружного слухового прохода; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

111. Разрезы кожи при эндауральной операции по Бокштейну.

а — разрез кожи наружного слухового прохода по границе передней и верхней стенок; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — разрез кожи наружного слухового прохода на границе задней и нижней стенок; г — верхняя стенка наружного слухового прохода; д — козелок; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

112. Эндауральная операция по Бокштейну.

а — кожный лоскут, отсепарованный и перевернутый в сторону cavum conchae; б — верхняя стенка наружного слухового прохода; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — гребень; д — барабанная полость.

лоскута очень ригидны, поэтому эту пластику используют в прак­тике только в модификации Panse. Предложение Panse состоит в том, что перпендикулярно первому разрезу (по Штаке) у его осно­вания делают второй, вскрывающий наружный слуховой проход в поперечном направлении (рис. 99, б). В законченном виде разрез при пластике по Пансе имеет форму буквы Т, поэтому нередко в клинической практике этот вид пластики именуют как пластика Т-об­разным лоскутом.

Пластику выполняют следующим образом. Глазным скальпелем со стороны наружного слухового прохода или послеоперационной раны производят поперечное рассечение кожи наружного слухового про­хода на уровне задневерхней его стенки, на всю ширину слухового прохода (разрез по Пансе). Затем ножницами рассекают кожу слу­хового прохода продольно по середине его задней стенки от первого разреза в сторону барабанной полости до конца (разрез по Штаке) В результате получаются два кожных лоскута — верхний и нижний. которые подшивают в верхний и нижний углы раны кетгутом, после их истончения со стороны периоста. Тампонаду полости производят единой или отдельными марлевыми турундами, пропитанными вазе-

липовым маслом и раствором антибиотика, к которому чувствитель­на микрофлора, вегетирующая в полостях среднего уха. Рану заши­вают наглухо.

Пластика по Штаке заключается в том, что производят, так же как и при использовании способа Пансе, поперечное рассечение ко­жи наружного слухового прохода на уровне его задневерхней стен­ки по всей ширине (рис. 100, а). Затем осуществляют продольное рассечение кожи наружного слухового прохода на границе его пе-редневерхней стенки (рис. 100,6). Поперечное рассечение кожи слу­хового прохода выполняют скальпелем со стороны слухового прохо­да. Продольное рассечение кожи слухового прохода лучше произво­дить ножницами, как показано на рис. 100.

Получаемый при использовании этого способа пластический лос­кут также требует истончения и фиксации к мягким тканям раны. Этот способ пластики в практике нередко именуют как пластика нижним Г-образным лоскутом. Верхний Г-образный лоскут может быть получен, если продольное рассечение кожи наружного слухо­вого прохода вести по задненижней стенке.

После окончательного формирования нижнего Г-образного лоскута его укладывают в послеоперационную полость таким образом, чтобы

88

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

89

113. Эндауральная операция по Французову.

а — полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — верхняя стенка на­ружного слухового прохода; г — задняя стенка наружного слухового прохода; д — завиток ушной раковины; е — козелок; ж — барабанная полость.

114. Схема вскрытия антрума при эндауральных операциях.

а — барабанная полость; б, в — линии, указывающие последовательные этапы удаления костной ткани.

116. Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по
Французову.

а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в полость; б — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; в — барабанная по­лость.

117. Формирование кожно-надкостничного лоскута для пластики послеопераци­
онной полости при эндауральной операции.

а — разрез лоскута через наружный листок фасции височной мышцы; б — раз­рез периоста, ограничивающий ширину лоскута; в — кожная часть лоскута (квадратная штриховка); г — надкостничная часть лоскута (продольная штри­ховка); д — височная мышца.

115.

Пластика послеоперационной полос­ти при эндауральной операции по Геерманну.

а — поперечное рассечение наружного слухового прохода; б — продольный раз­рез наружного слухового прохода, сде­ланный до производства костной части операции; в — шпора; г — послеопера­ционная полость.

118.

Пластика послеоперационной полос­ти кожно-надкостничным лоскутом при эндауральной операции.

*  — часть послеоперационной полости,
непокрытая лоскутом; б —• периосталь-
ная часть лоскута, уложенная в запгао-
Ровую область полости; в — кожная
часть лоскута, уложенная на шпору;

*  — граница кожной и надкостничной
частей лоскута.

90

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

91

лоскут прикрывал шпору и часть мастоидальной раны (рис. 101, а). Однако этот пластический лоскут не покрывает большую часть тре­панационной раны (рис. 101,6). Послеоперационную полость тампо­нируют одной длинной или несколькими короткими марлевыми ту-рундами, пропитанными вазелиновым маслом и антибиотиком, к ко­торому чувствительна микрофлора полостей среднего уха. Рану зашивают наглухо и накладывают асептическую повязку.

Пластика меатоаурикулярным лоскутом

Типичным способом меатоаурикулярной пластики является метод Корнера, который состоит в следующем. Продольные разрезы кожи наружного слухового прохода ведут по верхнепередней и заднениж-ней стенкам параллельно друг другу, а заканчивают в cavum соп-chae (рис. 102 и 103). Длина лоскута зависит от размеров послеопе­рационной полости. Таким образом формируется значительной дли­ны лентообразный лоскут с основанием в cavum conchae, состоящий из задней кожной стенки наружного слухового прохода и тканей ушной раковины. Лоскут истончают с тыльной поверхности и укла­дывают в послеоперационную полость. Тампонаду и зашивание раны производят так же, как при использовании меатальных способов пластики.

предложил для увеличения размеров лоскута исполь­зовать кожу задней поверхности ушной раковины. Для этих целей лоскут выкраивают одномоментно с разрезом мягких тканей в зауш­ной области. Ширина свободного конца кожного лоскута около 0,5 см, к основанию размер его увеличивается (рис. 104). После отсе-паровки кожного лоскута (рис. 105) и мягких тканей производят операцию на костных тканях. Затем кожный лоскут надрезают у основания и отсепаровывают, в результате чего он становится мо­бильным и хорошо укладывается на заднюю поверхность зашпорной области трепанациопной раны. Кроме того, производят выкраивание меатального нижнего Г-образного лоскута, который укладывают на шпору. Применение этих двух лоскутов позволяет максимально по­крыть костные стенки трепанационной полости, в результате чего ускоряется заживление.

Пластика кожно-надкостничным лоскутом

С целью максимального покрытия костных стенок трепанационной полости пластическим лоскутом (1970) предложил способ пластики кожно-надкостничным лоскутом. Методика форми­рования лоскута состоит в следующем. Разрез мягких тканей в за­ушной области ведут параллельно заушной складке, отступя от нее на 0,5 см, послойно до надкостницы. Нижний край разреза должен отстоять от заушной складки не менее чем на 1 см и приближаться, таким образом, к середине верхушки сосцевидного отростка. Это не-

119. Формирование кожного барабанного кольца при аттикоантротомии.

а — разрез параллельный annulus tympanicus; б — разрез кожи наружного слу­хового прохода; в — перфорация барабанной перепонки в pars rlaccida; г — pars tensa барабанной перепонки; д — задневерхняя стенка наружного слухового про­хода.

120. Вид полости при аттикоантротомии после окончания костной части опе­
рации.

а — pars tensa барабанной перепонки; б — шпора; в — тыльная поверхность надкостничного лоскута; г — послеоперационная полость.

121.

Вид операционной раны при аттико­антротомии после пластики кожно-надкостничным лоскутом.

а — кожное барабанное кольцо; б — pars tensa барабанной перепонки; в — надкостничная часть лоскута, уложен­ная в зашпоровую область послеопера­ционной полости; г — кожная часть лоскута; д — граница кожной и надкост­ничной частей лоскута; в — часть пос­леоперационной полости, непокрытая лоскутом.

92

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

93

122. Топографическая анатомия барабанной перепонки.

а — барабанная перепонка; б — высокое стояние яремной луковицы: 1 — обвив-лая часть барабанной перепонки, 2 — молоточек, 3 — наковальня, 4 — стремя, 5 — фиброзное кольцо, 6 — окно улитки, 7 — яремная луковица, 8 — световой конус, 9 — устье слуховой трубы, 10 — натянутая часть барабанной перепонки, 11 — мыс.

124. Шунтирование и дренирование барабанной полости.

а, б — введение шунта; в — введение дренажной трубки; г — варианты шунто».

обходимо в целях предотвращения травмы или пересечения a. auri-cularis posterior, которая осуществляет основное кровоснабжение пе­риоста заушной области.

Мягкие ткани, лежащие выше надкостницы, отслаивают распа­тором кзади и кпереди до задней стенки наружного слухового про­хода, где сразу же распатором производят его поперечное вскрытие на уровне задневерхней стенки (рис. 106, а) над периостом. Вскры­тие наружного слухового прохода в этом месте наиболее оптимально, так как здесь никогда не происходит обнажение хряща. После этого по заднему краю заушной раны рассекают надкостницу до кости и

123. Миринготомия.

а — анестезия; б — удаление серозного выпота.

производят отсепаровку периоста сосцевидного отростка и мягких тканей наружного слухового прохода от задней и верхней стенок.

Обнажив таким образом planum mastoideum, гребень, заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, как показано на рис. 107, лоскут отодвигают ранорасширителем в сторону ушной ра­ковины (рис. 107, а). В некоторых случаях, при определенных ана­томических взаимоотношениях, периостальный лоскут прикрывает верхнюю стенку наружного слухового прохода. Для того чтобы улуч­шить обозрение операционного поля, производят разрез периоста вверху, как показано на рис. 106, д. В нижнем отделе раны попереч­ное рассечение периоста недопустимо, так как именно за счет сосудов нижнего отдела периоста и нервов, проходящих в наружном слухо­вом проходе, осуществляется трофическая функция кожно-надкост-ничного лоскута. На этом предварительное формирование кожно-над-костничного лоскута заканчивают, осуществляют гемостаз и накла­дывают ранорасширитель. Операцию на костных тканях выполняют по одному из описанных выше способов.

Затем переходят к заключительному этапу пластики. Для этого рассекают периост вверху (см. рис. 106, д). Следует отметить, что этот разрез периоста лучше выполнять на заключительном этапе пластики, так как он уменьшает вертикальный размер лоскута. При больших размерах послеоперационной полости целесообразно вклю­чать в состав лоскута и наружный листок фасции височной мышцы. Для этих целей опекают от периоста внутренний листок фасции ви-

94

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

125.  Общий вид слизистой оболочки при тимпанотомии.

126.  Тимпанотомия, дополненная антротомией.

1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — окно улитки; 3 — стремя; 4 — ход в антрум; 5 — наковальня.

127. Общий вид барабанной полости при адгезивных средних отитах, а — небольшие рубцовые изменения, б — выраженный фиброз.

сочной мышцы, наружный листок фасции отслаивают от мышцы и пересекают (см. рис. 106,6).

Верхний разрез периоста или наружного листка фасции височной мышцы ведут до входа в наружный слуховой проход. Продольное рас­сечение наружного слухового прохода производят по передневерхней стенке от места пересечения поперечного разреза кожи слухового про­хода и разреза периоста или фасции (рис. 108, а). Сформированный таким образом лоскут включает в себя периост сосцевидного отрост­ка (рис. 108,в), периост и кожу наружного слухового прохода (рис. 108,г), а иногда и наружный листок фасции височной мышцы. Основанием лоскута являются нижняя часть периоста сосцевидного отростка и периост наружного слухового прохода. Приблизительно 45—50% периметра кожно-надкостничного лоскута приходится на питающую ножку.

Полученный лоскут укладывают в послеоперационную полость •без дополнительного истончения и фиксации швами (рис. 109). Там­понаду полости производят отдельными сухими марлевыми турун-дами. Для предотвращения смещения лоскута в барабанную полость и слуховой проход вначале вкладывают тампоны в наружный слухо­вой проход, затем тампонируют зашпорную область от основания лоскута в сторону барабанной полости.

Кожно-надкостничный лоскут покрывает все костные стенки тре-панационной полости в зашпорной области (рис. 109, в). Перевязку делают через 5 сут. Турунды предварительно размачивают 3% рас­твором перекиси водорода, после чего их без усилий и практически безболезненно удаляют из полости. Первая перевязка заканчивается введением в послеоперационную полость двух — трех турунд, про­питанных кортикостероидной мазью. Через 2 сут эти турунды уда-

ляют и дальнейшую обработку послеоперационной полости произ­водят без тампонов. Выписывают больного из стационара на 15— 17-й день после операции, полная эпидермизация полости наступает через 5—6 нед.

Эндауральные операции на среднем ухе

Показания: хронический гнойный средний отит с небольшим распро­странением кариозного процесса в аттикоантральную область.

Противопоказания: обширный кариозный процесс в сосцевидном отростке, отогенные внутричерепные осложнения (или подозрение-

128. Варианты реконструкции цепи слуховых- косточек.

а — станедомаляеолопекеия фрагментом наковальни; б — платиномаллеолопексияр проволочным протезом; в — платиномаллеолопексия пластинкой хряща.

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

97

еа наличие таких осложнений), узкий наружный слуховой проход.