Атлас оперативной оториноларингологии (стр. 3 )

а — /разрез и отслойка мягких тканей; б — линия резекции носовых косточек.

10. Операция по укорочению-кончика носа.

13. Больной до (а) и после (б) операции по укорочению кончика носа.

11. Операция по Рауэру.

14. Полость носа и носоглотки.

а — при брахицефалическом строении черепа; б — при долихоцефалическом.

12. Операция по Вейеру.

15.

Моделирующая, фиксирующая повязка.

30

Глава

при аномалиях развития носа, уха и шеи

31

каутера. После проведения каутера до заднего конца раковины его извлекают из ткани в раскаленном состоянии, т. е. до отключения тока.

При гипергеиезии вследствие увеличения костного остова прово­дят подслизистую конхотомию (рис. 19). Анестезию дикаином допол­няют инъекцией 2—3 мл 0,5% раствора новокаина в толщу ракови­ны. Методика подслизистой конхотомии заключается в следующем. Производят дугообразный разрез до кости по переднему краю рако­вины, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и ре­зецируют кость, после чего слизистую оболочку фиксируют неболь­шим тампоном к латеральной стенке носа. При прилежании носовой раковины к перегородке носа для резекции ее заднего отдела разрез удлиняют кзади, чтобы облегчить вмешательство. В послеоперацион­ном периоде при правильно проведенной операции не образуется си-нехий. Важно подчеркнуть, что при подслизистых вмешательствах почти полностью сохраняются слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием и все ее физиологические функции, восстанавливаются конфигурация полости носа и оптимальный физиологический «ре­жим».

Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при ее аномалии мало чем отличается от описанной выше. Показанием к операции служит не только увеличение костного остова раковины, но и другие формы гипергенезий, в связи с чем в ряде случаев уда­ляют не только костную часть, но и мягкие ткани, сохраняя при этом нетронутой слизистую оболочку верхнего отдела полости носа,

При аномалиях полости носа производят операции, направленные на улучшение носового дыхания и обоняния. Существующие подсли-зистые операции в полости носа не всегда удовлетворяют хирургов. Некоторые из этих вмешательств довольно сложны, что требует от ринохирурга достаточно высокой квалификации.

Основная трудность при проведении операции возникает в момент отслаивания слизистой оболочки в связи с вариабельностью формы нижней носовой раковины. Форма ее изменяется в широких преде­лах, при этом часто встречаются резкие изгибы во фронтальной плоскости, которые мешают продвижению распатора. В связи с этим отсепаровка слизистой оболочки становится затруднительной, особен­но в задних отделах полости носа. Учитывая указанное выше, мож­но в ряде случаев изменить технику подслизистой резекции нижней носовой раковины (рис. 20).

Производят «контурный» разрез слизистой оболочки до кости. Ли­ния разреза повторяет очертания нижнего и переднего краев носо­вой раковины. Для разреза используют узкий скальпель. Разрез про­водят в направлении сзади наперед, поскольку это позволяет сохра­нить «сухим», а следовательно, и хорошо обозримым операционное поле. Затем отсепаровывают слизистую оболочку носовой раковины снизу вверх, откидывают лоскут слизистой оболочки вверх, к сред­ней носовой раковине (рис. 20, а). Резецируют часть носовой рако-

16- Операционное поле при вмешательстве по поводу гипергенезий средней

носовой раковины и закрытой обонятельной щели (микрофото). 17. Удаление решетчатой буллы.

вины ножницами или специальным конхотомом. Носовую раковину удаляют вместе с латерально расположенной частью слизистой обо­лочки. Слизистой оболочкой закрывают раневую поверхность на ос­тавшейся части носовой раковины. Тампонаду полости носа проводят с помощью зеркала Киллиана, бранши которого защищают слизистую оболочку от смещения. Тампон извлекают на 2-е сутки после опе­рации. Этот вариант подслизистой резекции нижней носовой ракови­ны имеет достоинства, присущие подслизистым вмешательствам.. Вместе с тем в техническом отношении он проще.

Операции при дисгенезиях

Дисгенезия характеризуется неправильным развитием некоторых морфологических элементов полости носа с изменением их формы и соотношения с другими образованиями. К данной аномалии относят «оттопыренную» носовую раковину, а также искривленную в пе­реднем отделе, S-образно искривленную и прилегающую к носовой: перегородке (рис. 21). При этом требуются различные операции.

Смещение носовых раковин

Путем смещения носовых раковин обеспечивают носовое дыхание и лучшее поступление воздуха к обонятельной области носа (рис. 22). После местной анестезии носовую раковину (среднюю, нижнюю) от­тесняют к латеральной стенке полости носа с помощью удлиненных бранш зеркала Киллиана. При невозможности сместить носовую ра­ковину удлиненным расширителем, целесообразно применить такой прием: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей

32

Глава I!

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

33

18.

Подслизистая гальванокаустика при гипергенезии нижней носовой рако­вины, а—в — этапы операции.

.длине и надламывают ее у места прикрепления путем приподнима-лия кверху. После этого ее легче оттеснить латерально.

Латеропозицию сегмента средней носовой раковины можно произ­вести по методике, предложенной и -ком (1981). После анестезии ножницами Штруйкена разрезают но­жовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшего ис­кривления (рис. 23). Затем браншами зеркала Киллиана оттесняют искривленный сегмент носовой раковины латерально и вводят между ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При ис­кривлении переднего отдела носовой раковины операцию надо до-лолнить надсечкой у места прикрепления носовой раковины, что обеспечивает большую ее; мобильность.

Операции при атрезиях и синехиях полости носа

При врожденной атрезии и синехиях полости носа часто нарушается не только носовое дыхание, но и обоняние. Атрезии могут локализо­ваться в различных отделах полости носа, но врожденные чаще бы­вают в области хоан.

Хирургическое вмешательство по поводу атрезии носовой полости чаще всего заключается в следующем. Костные атрезии иссекают подслизисто. Так, при атрезии в области грушевидного отверстия производят подслизистое иссечение кости по его краю. При прове­дении хирургических вмешательств стремятся добиться того, чтобы

19.

Подслизистая конхотомия при ги­пергенезии нижней носовой ракови­ны.

струя воздуха проходила по своему физиологическому руслу с мак­симальным подъемом вверх к обонятельной области, поскольку со­здание канала только по дну полости носа не достигает цели. Вместе с тем стремятся освободить естественные отверстия околоносовых па­зух от спаек с целью улучшения их физиологических функций.

Синехии могут быть в переднем, среднем и заднем отделах полости носа. При небольших синехиях их рассекают ножницами или скаль­пелем, причем разрез проводят снизу вверх. По окончании операций в полость носа можно ввести отмытую рентгеновскую пленку, выре­занную с таким расчетом, чтобы верхний отдел ее можно было ввес­ти между средней носовой раковиной и носовой перегородкой, а ниж­ний — установить на дне полости носа.

При массивных сращениях для получения широкого просвета по­лости носа не только рассекают синехии, но и удаляют нижнюю и при необходимости среднюю носовую раковины, а иногда производят и подслизистую резекцию перегородки носа.

20. Вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины при ее анома­лии (гипергенезия).

а — резекция после отслойки слизистой оболочки; б — вид боковой стенки носа после резекции.

3 Атлас оперативной оториноларингологии

34

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

35

Операции при атрезии хоан

Атрезия хоан может быть односторонней или двусторонней, полной или неполной, костной, перепончатой (соединительнотканной), хря­щевой или смешанной, когда костная ее часть в виде кольца нахо­дится на периферии, а соединительнотканная — посередине. Если мембрана, закрывающая хоану, костная, то долотом делают окно, расширяют его острой ложкой и вводят резиновую трубку, которую-удаляют на 8-й день после операции.

При врожденной костной атрезии хоан, если кость слишком тол­стая, ее буравят сверлом в нескольких местах и отверстия некоторое время держат открытыми при посредстве введенных в них дренаж­ных трубок или тампонов. Сформированное отверстие можно расши­рить пилой, долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения иссекают. Через вновь созданные хоанальные отверстия в носоглот­ку вводят резиновые трубки и фиксируют их с помощью тампонады полости носа. Тампоны располагают вокруг трубок. Трубки остаются в хоанах 10—15 дней, а иногда и дольше.

У новорожденных атрезия хоан часто бывает перепончатой, по­этому ее устраняют путем прокола заслонки с последующим расши­рением острой ложкой. Во избежание рецидива вставляют дренажи (трубки из гетерогенной брюшины, фторопласта, резины и др.). При массивных атрезиях внутриносовые операции: часто бывают неэф­фективны. В этих случаях применяют операции с наружным досту­пом и с использованием приемов пластики.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ И КИСТАХ СПИНКИ НОСА

Операции при свищах и кистах данной локализации не представля­ют особых затруднений: они сводятся к возможно раннему иссечению* кисты или свища (рис. 24). В случае развития воспалительных из­менений в области свища или кисты наружного носа операцию про­водят после стихания воспалительных явлений (). Свищ может быть у входа в нос, у основания подвижной перего­родки носа, иногда в виде точечного отверстия, из которого при на­давливании выделяется гной. В имеющееся на носовой перегородке точечное отверстие вводят йодолипол или другое рентгеноконтраст-ное вещество и при рентгенологическом исследовании выявляют свищ перегородки носа, заканчивающийся обычно небольшим расши­рением. Свищ удаляют вместе с кусочком четырехугольного хряща.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСТОПИЯХ

Под дистопией понимают развитие отдельных анатомических образо­ваний полости носа в необычном для них месте. Операции произво­дят при буллезной средней носовой раковине, придатке перегородки носа и других аномалиях развития (рис. 25-).

21.

Операционное поле при устранении дисгенезии правой средней носовой ра­ковины, прилегающей к перегородке носа (микрофото).

4 А

22. Смещение нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа при ее аномалии.

а — нижняя носовая раковина до операции; б — перелом основания раковины и смещение ее; в — вид после операции.

23. Смещение сегмента средней носовой раковины при искривленном переднем отделе ее.

а, б — этапы операции; в — средняя носовая раковина после операции.

36

Глава It

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

37

Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины

Выбор методики операции определяется состоянием полости буллы (наличие гноя, воспаление и др.), ее размером и пр. При булле небольших размеров (рис. 26) пневматизированную часть удаляют целиком. После анестезии скальпелем делают вертикальный разрез слизистой оболочки по передненижней поверхности пневматизиро-ванной части носовой раковины до кости. Слизистую оболочку от­слаивают от кости, обнажая таким образом буллу. При неблагопри­ятных анатомических соотношениях в области хирургического вме^-шательства (узость полости носа, искривление перегородки носа и пр.) стремятся продлить разрез кзади. Применение оптических средств позволяет визуально контролировать дальнейший ход опера­ции. Вылущенную буллу удаляют целиком. Слизистую оболочку фик­сируют тампоном к латеральной стенке полости носа. При этом вос­станавливают нормальную конфигурацию переднего конца средней носовой раковины, обращая особое внимание на состояние обонятель­ной щели.

Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине

После местной анестезии скальпелем производят вертикальный раз­рез слизистой оболочки до кости по передненижней поверхности аневматизированной части средней носовой раковины. Слизистую оболочку отслаивают от кости распатором, обнажая таким образом буллу. Костную стенку буллы разрезают в сагиттальной плоскости, несколько отступя от средней линии в одну или другую сторону, в зависимости от формы буллы и соотношения ее поверхности с рельефом среднего носового хода и носовой перегородки. Большую часть костной стенки буллы удаляют, а оставшуюся меньшую часть дополнительными разрезами моделируют, стараясь придать ей форму нормальной средней носовой раковины, и укутывают лоскутом сли­зистой оболочки. Последнюю фиксируют марлевым валиком и про­изводят рыхлую тампонаду носовой полости. Буллу можно удалить целиком, а слизистую оболочку фиксировать тампоном к латеральной стенке носа (рис. 27, 28).

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ УХА

Из всех соответствующих классификаций аномалий развития уха наиболее соответствует сущности рассматриваемой патологии «син­дром первой и второй жаберных дуг». В этот синдром входят пора­жения наружного и среднего уха, лицевые дисплазии, симптомы глазницы.

24. Иссечение свища спинки носа.

25. Булла средней носовой раковины.

Локальные поражения наружного и среднего уха включают в се­бя: 1) придатки уха; 2) врожденные ушные фистулы; 3) аномалии ушных раковин; 4) врожденные пороки развития наружного и сред­него уха. Эта группа поражений характеризуется повреждениями, за­хватывающими ушную раковину, наружный слуховой проход и эле­менты среднего уха.

Помимо этих локальных поражений, имеется группа заболеваний, при которых повреждения органа слуха являются лишь частным, по­рой второстепенным синдромом, — так называемые челюстно-лицевые дисплазии (синдром Францишетти — Клайна).

Хирургическая помощь при данной форме патологии имеет два основных направления: 1) устранение анатомических нарушений и косметических недостатков; 2) функциональная пластика при зву­копроводящей тугоухости.

При комбинации анатомических нарушений с функциональными наиболее целесообразны такие виды хирургических вмешательств, ко­торые дают одновременно оптимальный функциональный и космети­ческий эффект.

Хирургическое лечение придатков уха

Ушные придатки могут быть самостоятельным видом поражения или сопутствовать врожденным порокам развития наружного и среднего уха, могут быть одиночными и множественными, содержать довольно значительные хрящевые включения или быть мягкотканными. Рас­полагаются они в области козелка и вокруг слухового прохода или

88

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

39

26. Операция при булле небольшого размера (а — г).

28. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине. а—в — этапы операции.

на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопи-рованные, ушные раковины.

Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви­
дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради­
кальности удаления, так и получения косметического эффекта
(рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез­
боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при­
датка. Кожный разрез — линзообразный, с длинной осью вдоль кож­
ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно
крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, который необ­
ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один — два
атравматических шва, которые снимают на 5—6-й день. !

27. Удаление буллы средней носовой раковины (а — г).

Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями (эктопиро-ванные рудименты ушной раковины) технически более сложное (рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием, зона которого должна распространяться на 1—2 см вокруг рудимен­та и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего требуется расширение объема хирургического вмешательства в про­цессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки

образуется довольно большой дефект, что требует специальных прие­мов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект под­кожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся по­лость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на ко­жу (см. рис. 30,а, б).

Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом случае проводят одновременную радикальную хирургическую кор­рекцию обоих пороков [, 1972, 1982].

Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных свищей

Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений раз­вития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной дуги и проявляются в виде точечного входного (выводного) отвер­стия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди от него — от нескольких миллиметров до 2—3 см. В большинстве случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верх­ние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и закан­чивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения или ответвления. Свищ может быть «полным», открываясь на верх­незадней стенке слухового прохода.

Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним из лучших способов хирургического поиска является предоперацион­ное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в тка­ни красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеле­ный.

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

41

Методика операции следующая: после введения анестезирующего детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий :аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на'ли-атуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного брил-:иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его кожный :азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка в верх-[ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то его 1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он открыва-тся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый дренаж (на 2— i сут), так как рана получается довольно глубокой, со сложной кон­фигурацией. Радикально проведенная операция гарантирует от ре­цидивов.

Кирургическое лечение аномалий развития ^шной раковины

Лз различных форм аномалий развития ушной раковины макротия $стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим 1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки ва­риантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сег­ментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, мето­дика Гершуни — тотальное уменьшение ушной раковины.

Торчащие ушные раковины, как считает , — одна 13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной ано­малии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего проти-возавитка или только его ножек.

Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной раковины, но принципиально их можно разделить на три группы:

1)  фиксация ушной раковины к мягким тканям заушной области;

2)  иссечение части хряща с формированием противозавитка и его
ножек; 3) хирургическая мобилизация хряща ушной раковины в об­
ласти противозавитка и его ножек с формированием его структуры
направленными швами и повязками.

Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной раковины в настоящее время используют очень редко. (1971) предложила и успешно использует методику (рис. 33, а, б, в, г), объединяющую как хирургическое формирование противоза­витка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща ушной раковины в заушной области.

По методике Кручинского (1965) (рис. 34, а) на первом этапе опе­рации на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссе­кают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавит­ка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали-

29. Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а — придатки уха; б — направление кожных разрезов и линии швов.

ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходи­мую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов (рис. 34,в, г).

Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха (рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или сужи­вая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреж­дению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному формированию не только противозавитка, но и его ножки, что зна­чительно улучшает косметические результаты пластики.

Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины яв­ляется дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого кли­новидного иссечения (). Однако мы считаем целесо­образным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка (рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты.

Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их устраняют с помощью сквозной фигурной резекции (рис. 37,а, б, в). При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является методика Проскурякова (рис. 38, а, б).

Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют с использованием кожных покровов подушной области боковых от­делов шеи. Так, выкраивает лоскут в области восхо­дящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю1 поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39, а —г).

Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной ра­ковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в).

42

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

43

30.

Схема устранения комбинирован­ных уродств лица (макростомия, добавочные ушные раковины, уш­ные придатки) (а, б, в). 1 — макростома; 2 — добавочная уш­ная раковина; 3 — ушной придаток} 4 — жировой трансплантат.

Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха

Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характери-вуются большой полиморфностью как по форме патологических из­менений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и ана­томии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает практически весь арсенал слухулучшающих и косметических опера­ций на органе слуха и, только владея всеми этими методами, можно Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинст­ве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто-

31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б).

1 — основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 — часть свище­вого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 — типичное расположение околоушной кисты; 4 — внутренняя часть свищевого хода; 5 — наружный слухо­вой проход.

го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы приводим их в этом разделе.

В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоя­щего времени вопросами аурикулопластики (в специальной литера­туре ее почему-то называют отопластикой) преимущественно зани­маются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большин­стве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции слу­хового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика). В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в за­вершающей части — комбинированную реконструкцию наружного и среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах.

Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы, каждая из которых имеет определенную качественную и количест­венную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина (согнутая ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микро-тия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогене-зия наружного и среднего уха).

44

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

45