Атлас оперативной оториноларингологии (стр. 25 )

8

ГЛАВА

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ НОСА

В данном разделе представлены операции, направленные на восста­новление нарушенных функций носа, главным образом адекватного дыхания. Естественно, что здесь мы можем изложить лишь некото­рые из них. Более детально ринопластические операции описаны в соответствующих руководствах [Проскуряков С. А., 1947; Хит-ров Ф. М., 1954; Еланцев Б. В., 1959; Михельсон П. М. и др., 1965; Буриан Ф., 1967; Пешкова Г., 1971, и др.].

Нарушение проходимости воздушного потока возникает на любом участке носовой полости, начиная от входа и кончая хоанами, и мо­жет быть связано с наличием рубцов, костных и хрящевых дефор­маций, а также с дефектом стенок.

Из операций, нормализующих носовое дыхание и исправляющих форму носа, мы остановимся на пяти, учитывая, что отдельные эта­пы пластики при них могут быть использованы при довольно раз­нообразных структурных изменениях. Так, в пластической хирургии для устранения деформаций и сужения естественных отверстий и ходов широко используют перемещение тканей по типу встречных треугольных лоскутов и пластика лоскутами кожи на питающей нож­ке. На принципе перемещения встречных фигур основана, например, операция Валличека при сужении входа в носовую полость (рис. 411). Кожный лоскут со щеки на питающей ножке довольно часто используют для пластики кончика или крыла носа (рис. 412) либо для закрытия дефекта в костно-хрящевом отделе. При боль­ших дефектах, кроме того, приходится использовать лоскут со лба (рис. 413) или с руки, свободный лоскут по Тиршу либо пластику филатовским стеблем.

В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются трав­матические деформации носа и носовой перегородки. В одних слу­чаях при них требуется имплантация каркасной ткани под кожу носа и укрепление носовой перегородки (рис. 414), в других — подслизи-

25*

388

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

389

411.

Устранение рубцового сужения входа в левую половину носа, а — линии разрезов; б — иссе­чение рубцов по краю носового отверстия, отсечение крыла носа, формирование полулунного лоску­та; в — лоскутом закрывают ра­невую поверхность на месте кры­ла носа, которое перемещают на место лоскута и фиксируют к краям раны; г •— результат опе­рации.

стая резекция последней вместе с остеотомией и репозицией костей носа. При этом можно использовать наружные разрезы, например птичкой (рис. 414), или вестибулярные (рис. 415).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНА Я ХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Сужение просвета гортани и трахеи либо нарушение целости их сте­нок приводит в первом случае к затруднению дыхания через естест­венные пути, а во втором — к изменению голоса, а нередко и нару­шению глотания. У некоторых больных, особенно при сочетанной

413. Пластика дефекта в костно-хрящевом отделе носа щечными и лобными лоскутами на питающих ножках.

а — разрез, окаймляющий дефект, и формирование щечных лоскутов; б — отде­ление щечных лоскутов и создание из них внутренней выстилки в области де­фекта, формирование лобного лоскута; в — пластика раны носа лобным лоскутом.

412. Пластика дефекта крыла носа щечным лоскутом.

а — линии разреза; б — лоскут по краю дефекта крыла опрокинут для создания внутренней выстилки, отсепарован щечный лоскут; в — щечный лоскут сдвинут на раневую поверхность крыла носа, верхушка его подвернута для создания частж внутренней выстилки; г — тампон под питающей ножкой лоскута.

патологии, в той или иной степени страдают все или большинство функций.

В связи с разнообразием стойких патологических изменений, вы­зываемых различными этиологическими и патогенетическими факто­рами, необходимо применение восстановительных операций различ­ного вида. Для систематизации этих операций можно использовать предложенную нами классификацию, предусматривающую выделение определенных групп, структурных изменений, требующих различных оперативных вмешательств.

Все стойкие патологические изменения мы делим следующим об­разом.

I. Стенозы (атрезии).

1. Хронические рубцовые или конгломератные:

а) ограниченные: вестибулярные, складочные, подскладочные, тра-хеальные;

390

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

391

414. Устранение деформации костно-хрящевого отдела.

а — разрез «птичкой»; б — отслойка Сот кончика носа до корня кожи и надхрящ­ницы от носовых костей); в — имплантация «стропилки» из хряща в кожную часть носовой перегородки и подсадка хряща под кожу носа; г — положение им-плантатов.

415. Исправление костно-хрящевой деформации носа.

а — вестибулярный разрез (передний, задний); б — отделение кожной части но­совой перегородки от хряща после двустороннего вестибулярного разреза; в — иссечение деформированного хряща носовой перегородки; г — отсепаровка кожи от костно-хрящевого отдела; дне — срединная и боковая остеотомия; ж «-» репо­зиция костей; з — шинирование — коллодийная повязка.

392

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

393

416. Этапы операции по укреплению передней стенки трахеи хрящем при тра-хеомаляции.

а — линия разреза кожи; б — отсепаровка лоскута от передней стенки трахеи! в — пластинка хряща уложена на переднюю стенку трахеи и фиксирована шва­ми; г — лоскут кожи уложен на место, наложены швы на края раны.

417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.

а — стона неправильной формы из-за пролабпрования боковых стенок в просвет; в — результат операции; б — линии разреза и проекции имплантированных в бо­ковые стенки хрящей; г — положение хрящей и фиксация их к стенкам трахеи и мышцам шеи.

б) распространенные.

2.  Дистрофические.

3.  Паралитические.

4.  Дислокационные.

II. Дефекты.

1.  Передней стенки (ларинготрахеостома).

2.  Боковых стенок.

3.  Задней стенки.

4.  Множественные или субтотальные.

III.  Комбинированные повреждения (стенозы и дефекты)'.

IV.  Сочетанные повреждения органов шеи.

В соответствии с этой классификацией мы и дадим описание опера­ций, предусматривающих восстановление структуры и функций гор­тани и трахеи.

Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи

Для восстановления адекватного для дыхания просвета требуется иссечение тканей, деформирующих и суживающих его (рубцы, ин­фильтраты, хрящевые конгломераты), что осуществляют эндо - или экстраларингеальным доступом. При стойких изменениях определен­ной протяженности предпочтительным является экстраларингеаль-ный доступ с сохранением постоянной стомы на весь срок форми­рования просвета. Таким образом, основной операцией является ла-ринготрахеостомия, методику которой мы излагать не будем, поскольку она описана в другом разделе. После операции необходи­мо произвести пластику всех раневых дефектов мобилизованной сли­зистой оболочкой либо ауто - или аллогенным трансплантатом. По окончании операции вновь созданный просвет тампонируют специаль­ным валиком из марли или поролона либо сохраняют с помощью трубок-протезов (Т-образные из резины, латекса и других материа­лов).

394

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

395

418. Хордэктомия (способ Боктейна).

а — обе половины расщепленной гортани разведены в стороны, распатор введен в разрез слизистой оболочки, которая отделена от связки и мышцы; б — иссече­ние, вытянутой в рану голосовой связки вместе с мышцей.

419.

Аритенохордэктомия.

а — линии разрезов по нижнему краю желу­дочковой и голосовой складок и у основания черпаловидного хряща; б — на дне раны ви­ден черпаловидный хрящ, который подлежит иссечению вместе с откинутой полосой ткани; в — вид гортанной полости после операции.

420.

Окончатая резекция пластины щитовидного хряща, аритено-идэктомия и хордопексия.

а — фенестрация правой пласти­ны щитовидного хряща; б — дез-артикуляция и удаление черпа-ловидного хряща; в — наложение швов на эластический конус и мышцу в проекции голосовой складки; г — фиксация швов к мышцам шеи.

Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, стенозах

Стенозы ограниченной локализации. Вестибулярные стено^ зы. В зависимости от характера структурных изменений, которые могут ограничиваться мягкими тканями либо захватывать и хрящ, применяют вмешательства различного вида. Полипоподобные обра­зования и рубцы иссекают, рана легко закрывается натяжением кра­ев, поскольку слизистая оболочка гортаноглотки довольно толста и подвижна.

При рубце диафрагмального типа используют приемы пластики встречными треугольными лоскутами. В результате такой пластики увеличивается просвет гортани в переднезаднем и поперечном на­правлениях на 7з—'/4 первоначального и изменяется направление рубцевания: вместо поперечного — косое и вертикальное.

Если диафрагмальный рубец почти полностью закрывает просвет гортани, что обычно бывает при утолщении ножки петиолюса и угла щитовидного хряща, а также дислокации черпаловидных хрящей,,

396

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

397

то необходима надщитовидная фаринготомия, истончение или иссе­чение хрящевых конгломератов, репозиция хряща и, как правило, мобилизация надгортанника, смещение его и фиксация в правиль­ном положении. Эта операция названа нами эпиглотопексией [Юни-на А. И., 1973].

Складочные стенозы. Причиной стенозов этой локализации являются рубцы, занимающие передний или задний отдел, утолще­ние с окостенением щитовидного хряща и анкилоз черпалонерстне-еидных суставов. Рубцы, локализующиеся в переднем отделе, иссе­кают, а раневую поверхность закрывают слизистой оболочкой с со­седних участков или свободным слизистым лоскутом (щечным), а иногда и кожей с прилежащих участков. При диафрагмальных рубцах используют методику перемещения лоскутов на питающих ножках. При рубцовой деформации и смещении голосовых складок в переднем отделе вверх или вниз, а также за среднюю линию вместе с иссечением рубцов производят операцию, разработанную нами [Юнина А. И., 1972] и названную хордопексией, которую иногда дополняют поднадхрящничной окончатой резекцией хряща, после чего мягкие ткани укладывают на место и фиксируют швами к пе-рихондрию.

При рубцовых процессах в задних отделах гортани производят ис­сечение рубцов и дефект закрывают натяжением слизистой оболочки глотки, которая хорошо смещается. При недостаточном расширении голосовой щели приходится прибегать к аритеноидэктомии, техника которой описана в разделе «Паралитические стенозы».

Подскладочные и трахеальные стенозы. Несмотря на различную протяженность и степень выраженности стеноза, план лечения единый — восстановление проходимости дыхательного пути истончением и иссечением тканей, деформирующих и суживающих просвет, пластика плоскостных дефектов кожей, слизистой оболоч­кой или фасцией и создание постоянной ларинготрахеостомы, ниж­ний угол которой должен быть опущен на 1,5—2 см ниже сужения. Для формирования просвета, восстановленного во время операции, вводим Т-образную трубку или валик-тампон над трахеостомической канюлей.

Помимо сужения просвета трахеи, являющегося следствием рас­пространения процесса по продолжению, наблюдаются изолирован­ные от гортани поражения дыхательного горла, чаще всего локали­зующиеся на уровне нижнего конца трахеотомической трубки. Иногда такие стенозы лечат специалисты по торакальной хирургии путем резекции суженного участка и наложения анастомоза конец в конец. Способы наложения межтрахеального и гортанно-трахеального ана­стомозов разработаны также Ф. А. Тышко (1981).

Распространенные стенозы. При распространенных стенозах про­цесс захватывает несколько отделов гортани или гортань и трахею, поэтому и лечение слагается из комплекса операций, используемых при стенозах той или иной локализации.

_ д.----------------------------------- — --«-*** yuuvv\J\J J. X-'O. AJ. JUJll I

421. Ларингопексия и трахеопексия (способ Юниной).

398

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

399

422.

Пластика стомы кояшо-подкожным лоскутом на ножке с хрящевым им-плантатом.

а — окаймляющий стому разрез и фор­мирование лоскута с предварительно вживленным имплантатом хряща (пунк­тир); б — внутренние края раны, по­вернутые кожей в просвет, сшиты кет­гутом; по бокам стомы видны имплан­тированные ранее хрящи с целью укреп­ления боковых стенок; в — линия швов после пластики.

Операции при стенозах дистрофического происхождения

Сужение просвета гортани трахеи может быть обусловлено размяг­чением хрящей под влиянием предшествующего воспалительного процесса либо длительного давления на стенки опухолью, увеличен­ной щитовидной железой или трахеотомической канюлей. Стенозы при этом возникают в результате западения передней или боковых стенок в просвет. В первом случае применяют операцию, разрабо­танную нами, по укреплению передней стенки хрящевым импланта­том (рис. 416).

При размягчении боковых стенок и для увеличения их высоты пользуются имплантацией пластинок хряща в ткани шеи вдоль бо­ковых стенок трахеи с фиксацией их к последним (рис. 417). Раз­меры хрящевых имплантатов должны превышать протяженность участка размягчения стенки.

Операции при стенозах паралитической этиологии

Наиболее распространенными методами хирургического лечения та­ких стенозов являются аритеноидэктомия, хордэктомия (рис. 418). аритенохордэктомия (рис. 419), латерофиксация связки, фенестрация

423. Пластика дефекта заднебоковой стенки гортани (способ Хитрова).

а — линия разреза: надсечение верхнего края стомы для доступа к дефекту, вы­резается лоскут гортанной слизистой оболочки с ножкой у края дефекта и лоскут кожи с питающей ножкой у нижнего края стомы; б — кожа отсепаровывается, лоскут гортанной слизистой расслаивается с глоточной и откидывается кверху, фиксируется швами, листовидный кожно-подкожный лоскут укладывается вдоль боковой стенки, а его верхушка — на раневую поверхность задней стенки, фикси­руется швами; в — дублированием подкожными швами кожного лоскута увеличи­вается высота боковой стенки; г — рана закрывается верхним кожно-подкожным лоскутом.

пластины щитовидного хряща с аритеноидэктомией и хордопексией (рис. 420).

При аритеноидэктомии по Рети (1922) производят вычленение чер-паловидного хряща из черпалоперстневидного сустава после отслой­ки от него слизистой оболочки гортани введением распатора в дуго­образный разрез под основанием черпаловидного хряща.

Операции при дислокационных стенозах

Такие стенозы возникают обычно в области расхождения концов по­лого органа после нарушения его целости. Эти стенозы развиваются в результате образования рубцовой ткани в области диастаза и могут

400

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

401

С

424.

Пластика фарингоэзофагостомы с одновременным устранением тубу-лярного сужения глотки и пищевода (способ Юниной).

а — надсекаются верхний и нижний уг­лы фарингоэзофагостомы. Пунктиром представлены силуэт глотки и пищево­да; б — форма образовавшегося дефекта и окаймляющий его разрез с формиро­ванием кожно-подкожного лоскута у края фарингоэзофагостомы; в — создание вну­треннего слоя в области дефекта из кож­но-подкожного лоскута; рана закрыва­ется обычно натяжением краев либо до­полнительным кожным лоскутом.

быть на уровне вестибулярного отдела при отрыве гортани от подъ­язычной кости (ушиб, странгуляция, ранение) или же на уровне трахеи при отрыве перстневидного хряща от трахеи либо ее попереч­ном разрыве. В первом случае иссечение стенозированного участка следует заканчивать ларингохиоидопексией, а во втором — трахео-ларингопексией (рис. 421). Доступ к гортани и трахее осуществляют посредством Т-образного или продольного разреза и расслаивания тканей по средней линии. Гортань и трахею высвобождают из рубцов до свободного сближения.

Операции при дефектах стенок гортани и трахеи

Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи

Существует много способов пластики ларинготрахеостом. Одним из наиболее распространенных является способ Бокштейна — трехслой­ного закрытия дефекта. При больших ларинготрахеостомах возникает

425. Операция при тубулярном сужении пищевода (способ Хитрова).

а — формирование кожных лоскутов АБВ и ГДЕ; б — лоскуты отслоены, обнажен суженный пищевод П; в — стенка пищевода рассечена на протяжении сужения, образовался дефект; г — лоскуты вшиты в дефекты: АБВ — в верхний, ГДЕ —• в нижний, а затем сшиты с краями кожной раны.

необходимость в имплантации опорной ткани. Одним из вариантов такой пластики является пластика кожно-хрящевым лоскутом, иног­да со слизистой оболочкой, предварительно пересаженной на капсулу хряща со щеки. Лоскут имеет питающую ножку у нижнебокового или верхнебокового края стомы (рис. 422). Способ разработан в отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерст­ва здравоохранения РСФСР. При больших дефектах передней стенки гортани и трахеи, когда длина стомы превышает ее ширину в 3 раза и более, считаем целесообразной двухмоментную пластику.

26 Атлас оперативной оториноларингологии

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

403

426. Операция формирования глоточно-пищеводной трубки (способ Юниной). а — пищеводная стома (1), линия разреза для вскрытия глотки (2), формирование лоскута по старому рубцу (биологическая тренировка); б — лоскут отслоен от ма­теринской почвы и сшит в трубку кожной поверхностью внутрь, повернут на 180 °, проведен в тоннель под кощей и в мышцах шеи, свободным концом к глот­ке; в — проекция расположения кожной трубки, свободный конец котосой сшит о краями и образно рассеченной глотки; г — последний этап: пищеводный конец трубки сшивают с краями эзофагостомы.

427. Формирование наружного слухового прохода (способ Лозанова).

а — формирование лоскута в заушной области с ножкой у начала завитка и про­должением разреза на стенки слухового прохода, иссечение из последнего рубцов; б — лоскут отсепарован; в •— уложен по спирали на стенкки слухового прохода; г — дефект закрыт натяжением краев.

428. Пластика частичных дефектов ушной раковины.

а. б, в — верхней части кожным лоскутом; г, д. е — завитка филатовским стеблем. При дефекте мочки: ж, з — операция Перера; и, к, л, м — операция Сибилевой.

Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи

Пластику осуществляют только мягкими тканями либо в сочетании с хрящом. Мягкие ткани без опорных используют в случаях, когда укорочение переднезаднего размера гортани и трахеи не превыша­ет 7з - При более мелком гортанно-трахеальном ложе применяют ме­тодику увеличения высоты боковых стенок листовидными и сдубли-

26*

404

Глава VIII

рованными кожно-подкожными лоскутами на питающих ножках по способу Хитрова.