Атлас оперативной оториноларингологии (стр. 20 )

310

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

311

361. Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией), а — вид сбоку; б — вид спереди.

удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа.

При обширном поражении корня языка требуется дополнить ла-рингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъ­язычных нервов исключает возможность восстановления разделитель­ной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообра­зования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии. При поражении всех трех отделов гортани и распространении про­цесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-

362.

Пластика ларингофарингосто-

мы.

гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно - или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) исключают возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия. При установлении показаний к полному удалению гортани нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания. а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу.

Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, по­скольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность по­падания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод приме­ним при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пу­ти от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения операций возмож­ность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу вверх.

Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую произ­водят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выпол­няют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы. Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нуж­но для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы.

Трахеотомию в качестве предварительной операции производят крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет вы­полнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаля­ются. Это способствует нагноению послеоперационной раны, несмот­ря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия предшест­вует основной операции лишь у больных со стенозом и нарушением дыхания, которым рискованно производить биопсию без предвари­тельной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию, производят трахео­томию, а спустя неделю при подтверждении диагноза — основную операцию.

Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Сре­динный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого раз­реза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхож­дение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъ­язычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предло­жил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил ^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца раз-

312

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

363. Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком
гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при­
крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром
обозначены линии разреза.

364.  Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху.
На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.

реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению авторат позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основ­ной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный раз­рез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кож­ных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостат­ком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополни­тельного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языко-образного лоскута (В. Т. Пальчун).

После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем— мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).

313

365. Варианты ушивания глотки.

а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой обо­лочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.

366. Наложение швов на кожу и дренирование раны.

314

Глава VI

Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсе­кают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отде­ляют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрыва­ют глотку (рис. 364).

Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зре­ния, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевид­ных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вво­дят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую обо­лочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетно­го шва позволяет свести до минимума или полностью исключить возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не пе­реходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов (рис. 365).

А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику нало­жения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов метал­лическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и кисетный. Распространение или даже подозрение на распростране­ние опухоли на глотку исключает возможность применения данного шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разой­дутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверх­ностные швы в других слоях тканей.

После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на ко­жу и введением дренажных трубок (рис. 366).

Операция усложняется при распространении новообразования за пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо до­полнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые границы опухоли.

•Операции при опухолях ЛОР-органов

315

Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распрост­раняются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевид­ный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распрост­ранение новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки. После ':резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и задней стенок из кожи передней и боковых поверхностей "ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если полоска оставшейся слизистой оболочки достаточно широкая (3—3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облуче­ния, превышающей 7500—8000 рад. Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного.

Операции при метастазах рака гортани

Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта-„нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/-шает прогноз.

В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^-тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с мета­стазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Су­ществуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: опе­рация типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отно­шении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про-"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (под­челюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надклю­чичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфа­тические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Уда­ляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера.

Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его целесообразности приводят значительное улучшение результатов ле­чения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию про­филактической.

Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у мно­гих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая

ации при опухолях ЛОР-органов

316

Глава VI

367.

Удаление клетчатки боко­вого отдела шеи и содержа­щихся в ней глубоких шей­ных лимфатических узлов без внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы [Па-чес А. И, 1974].

*-эо».

-©бнажение над ключицей вну-,,*пенней яремной вены и пере-* ее [Светлеков И. М., 1964].

317

368.

Вид послеоперационной ра­ны после удаления клет­чатки бокового отдела шеи вместе с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами [Пачес А. И., 1974].

370.

Внутренняя яремная вена, грудино-ключично-сосцевид-ная мышца, клетчатка боково­го отдела шеи выделены сни­зу ж сзади отслоены от под­лежащих тканей и приподня­ты кверху и кпереди [Светле­ков И. М., 1964].

319

фперации при опухолях ЛОР-органов

318

Глав,

опухоль вестибулярного отдела гортани, в неувеличенных лимфати­ческих узлах с помощью серийных срезов выявили комплексы оцу, холевых клеток. Надежных методов ранней диагностики метастазов в настоящее время нет. Высокую вероятность наличия метастазов мы можем предположить на основании косвенных признаков (лока­лизация, форма роста, гистологическая структура новообразования), В тех случаях, когда предполагается наличие метастазов в регио-яарных лимфатических узлах, мы производим раннюю шейную лим-фонодулэктомию (рис. 367, 368). Ранней называем ее потому, что удаляем предполагаемые метастазы в ранние сроки, когда лимфати­ческие узлы не увеличены. Это вмешательство позволяет увеличить выживаемость больных в 2—3 раза, но производить его нужно по строгим показаниям: при инфильтративно растущих опухолях вести­булярного отдела гортани. Если необходимо двустороннее вмешатель­ство, то одновременно с первичным опухолевым очагом удаляют клет­чатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней лимфатические - узлы на стороне более выраженного поражения гортани, а спустя 2 нед — на другой стороне. Во время ранней шейной лимфонодул-эктомии тщательно удаляют клетчатку бокового отдела шеи и со­держащиеся в ней узлы без внутренней яремной вены, которую, как и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сохраняют. Для большей радикальности иногда окрашивают лимфатические узлы специальной - синькой. Вмешательство технически трудно выполнимо, но перено­сится больными значительно легче, чем операция по Крайлю.

Операция по Крайлю показана при наличии явных признаков ме-тастазирования. Операцию желательно производить одновременно с ликвидацией первичного опухолевого очага. В удаляемый блок тка­ней входит клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лим­фатические узлы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфатические узлы, подчелюстная слюнная железа и т. д. Данный блок выделяют снизу, снаружи и сверху. Ткани, соединяющие блок с гортанью, не пересекают, их ос­тавляют нетронутыми и приступают к резекции или удалению гор­тани (рис. 369—371).

При двусторонних метастазах операцию производят в два этапа. Одновременное выключение внутренней яремной вены с двух сторон может привести к тяжелому и опасному для жизни больного ослож­нению — отеку мозга. Первым этапом удаляют первичный очаг и метастазы на той стороне, где они больше выражены, а спустя 2 нед — на другой. За это время могут развиться коллатерали и вы­ключение второй внутренней яремной вены становится менее опас­ным. На благополучный исход одновременной двусторонней опера­ции по Крайлю можно рассчитывать лишь в тех случаях, когда одна или обе яремные вены сдавлены метастатическими узлами и не функ­ционировали. У таких больных сдавление вен происходит медленно. По мере роста метастаза развиваются коллатерали. Наличие колла-тералей может обеспечить отток крови после одновременной двусто-

371.

Единый блок удаляемых тка-Вей, в который включена гор­тань, выделенная снизу вверх {Светлеков И. М., 1964].

ронней операции по Крайлю. Эту операцию нередко приходится про­изводить в качестве самостоятельного вмешательства в тех случаях, когда метастазы появляются раньше обнаружения первичного опу­холевого очага.

С большими трудностями встречаются хирурги при наличии огра­ниченно подвижных метастатических узлов, спаянных с сосудисто-нервным пучком шеи вообще и внутренней или общей сонной арте­риями в частности. Заблаговременно узнать отношение метастаза к этим сосудам довольно трудно. М. В. Сенюков (1978) предлагает для этих целей использовать ангиографию. Если метастаз спаян с наружной сонной артерией, то прибегают к перевязке и иссечению» артерии вместе с блоком удаляемых тканей. Сложнее обстоит дело в случаях прорастания вторичного опухолевого очага в стенку внут­ренней или общей сонной артерии. Иногда удается отойти от этих: сосудов с помощью отслоения адвентициальной оболочки — приема,, предложенного А. И. Коломийченко и обозначенного им как «раз­девание» сонных артерий. Этот прием в ряде случаев позволяет из­бежать перевязки этих жизненно важных сосудов, однако, особенно У облученных, «раздевание» артерий в послеоперационном периоде может закончиться разрывом артерии со всеми вытекающими отсюда последствиями. При современном уровне сосудистой хирургии допу­стима резекция пораженного участка сосуда с последующим проте­зированием.

320

Глава VI

г ©перации при опухолях ЛОР-органов

321

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ РОТОГЛОТКИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Операции при опухолях ротоглотки

Опухоли ротоглотки составляют особую группу среди новообразова­ний ЛОР-органов. Встречаются они значительно реже, чем опухоли гортани. Лечение больных с опухолями ротоглотки зависит от ха­рактера новообразования, его локализации и распространенности.

Из доброкачественных новообразований в ротоглотке наиболее час­то встречаются папилломы. Они чаще единичные, на ножке, локали­зуются преимущественно на небных дужках, в области миндалин, реже — по краю мягкого неба. Удаление таких папиллом не пред­ставляет труда. Удаляют их с помощью петли или же иссекают нож­ницами, захватив опухоль щипцами. Ранку после удаления новооб­разования коагулируют электрокаутером или обрабатывают криоап-пликатором.

Хирургическому лечению доступны лишь ограниченные злокачест­венные опухоли, не инфильтрирующие сосудисто-нервный пучок шеи и окружающие глотку анатомические области, в частности шейный отдел позвоночника и основание черепа. На успех можно рассчиты­вать при опухолях миндалин с переходом на небные дужки и мягкое еебо. Такие опухоли могут быть удалены через рот без дополнитель­ных разрезов с целью увеличения доступа.

372. Этапы операции при опухоли миндалины.

а — линия разреза (обозначена пунктиром); б — отслоение миндалины вместе с окружающими ее тканями; в — вид послеоперационной раны (схема).

Под местным обезболиванием с НЛА первым этапом производят раннюю шейную лимфонодулэктомию, а при наличии увеличенных лимфатических узлов — операцию по Крайлю. Перевязывают наруж­ную сонную артерию. Вторым этапом эндоорально удаляют опухоль. Разрезом сверху вниз вдоль свободного края мягкого неба, а затем по передней небной дужке до корня языка очерчивают границы уда­ляемых тканей спереди. Тупо с помощью распатора отслаивают миндалину и околоминдаликовую клетчатку сверху вниз. Разрез

сзади опухолевого очага проводят под контролем зрения кзади от ''_- задней небной дужки. При этом блок удаляемых тканей захватыва--'- ют зажимом и оттягивают кзади и в сторону таким образом, чтобы - хорошо была видна задняя граница новообразования. Снизу удаляв-4~ мые ткани отсекают, если это необходимо, с частью корня языка. •' В блок удаленных тканей может входить миндалина, передняя и * вадняя небные дужки, часть мягкого неба и корня языка, а также околоминдаликовая клетчатка. Кровотечение останавливают проши­ванием и лигированием кровоточащих мест. Этапы операции пред­ставлены на рис. 372.

Резекция задней стенки глотки по методу Погосова-Антонива

При опухолях задней стенки глотки вмешательство начинают с тра­хеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. Через трахеостому больного интубируют и продолжают операцию уже под наркозом. В качестве доступа используют над - или подъязычную фаринготомию с двусторонней боковой. Переднюю стенку глотки с подъязычной костью оттягивают крючком книзу. Задняя стенка ста­новится обозримой до уровня черпаловидных хрящей. Для уточнения границ новообразования можно использовать операционный микро­скоп.

Кроме определения распространенности опухоли по поверхности, очень важно установить глубину опухолевой инфильтрации. Некото­рое представление об инфильтрации подлежащих тканей можно по­лучить с помощью введения под предпозвоночную фасцию 1% рас­твора новокаина. Свободное расслоение тканей без просачивания но­вокаина на поверхность через опухолевую ткань до определенной степени свидетельствует о целости фасции.

Новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, отступя от видимых границ опухолевого очага не менее чем на 1,5—2 см. Если после удаления опухоли хотя бы 30% площади задней стенки глотки остается покрытой слизистой оболочкой, то пластику можно не производить. При обширных послеоперационных дефектах необ­ходима пластика задней стенки глотки кожным лоскутом на ножке. В этом случае возникает необходимость формирования боковой фа-рингостомы. В послеоперационном периоде питание больного осуще­ствляют через носопищеводный зонд.

Операция при поражении наружной поверхности черпалонадгортанной складки

При ограниченных (Ti) новообразованиях данной локализации до­пустима горизонтальная резекция гортани с сохранением вестибу­лярной и черпалонадгортанной складок на противоположной опухо-

21 Атлас оперативной оториноларингологии

322

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

323

левому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показа­ния, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения довольно высокие.

Циркулярная резекция глотки с удалением гортани

Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В кли­нику поступают больные с процессами, занимающими большую часть глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заклю­чающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией глотки, включая и шейный отдел пищевода.

Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под мест­ным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязыч­ной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикаль­ным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двуствор­чатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, вы­полняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах вмешательства.

После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею вы­водят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформиро­ванное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи. Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и бо­ковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шей­ного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, вве­денного через эзофагостому.

После такой операции необходима пластика, направленная на вос­становление пищепроводного пути. Существует множество методов пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на нож­ке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формиру­ют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечно­го лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе «Пластика дефектов глотки и пищевода».

21'

373. Этапы циркулярной резекции глотки с одновременным пол­ным удалением гортани.

324

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

325

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ГЛОТКИ, ВОЗНИКАЮЩИХ В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ

Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмешательства

К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направ­ленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических операций по поводу малых или больших фарингостом. Консерватив­ному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формиро­вания.

Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через 6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями, а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же ре-генерационная способность тканей снижена, то свищ может даже увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются сна­ружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой обо­лочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательст­ва довольно трудно.

При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют враста­нию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают по­вязку с мазью Вишневского.

Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации ра­невой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказа­лась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных в жидком азоте до —196 °С.

У облученных до операции больных эффективность упомянутых выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и проис­ходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику при­меняют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Сле­дует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на гло­точные свищи более эффективны при боковом их расположении, т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже свищи требуют хирургического вмешательства.

Хирургические методы закрытия дефектов глотки

Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы — восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание перед­ней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и за­крытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка).

Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,, откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,, расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участ­ке тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы, постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют ис­пользованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвер­гаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и пред­шествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на поверхности.

При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весь­ма осторожно, придерживаясь определенной глубины.

Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окру­жающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов суже­ние просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием такого же или еще большего, чем до пластической операции, де­фекта.

При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефек­та; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой не­обходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состоя­ние больного.

Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нару­шение приема пищи. Одной из основных практических задач явля­ется определение сроков проведения пластической операции. Через какое время после операции на гортани по поводу ее ракового по­ражения можно приступить к вмешательству, направленному на лик­видацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после

326

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

327

окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильно­го ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти задачи должны решаться индивидуально.

Многие авторы предлагают различные сроки для проведения хи­рургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы изба­вить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посо-пищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок 2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчерк­нуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отно­шении каждого больного.