Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным стресс-эхокардиографии и суточного мониторирования артериального давления (стр. 2 )

Размер ЛП у больных ГКМП был увеличен и в среднем составил 4,42 ± 0,1 см, а у больных ГБ - 3,7 ± 0,09 см (р < 0,001). КДО и КСО у больных I группы были достоверно меньше, чем у больных II группы.

Толщина МЖП у больных ГКМП в среднем составила 2,06 ± 0,08 см (от 1,3 до 2,6 см), а у больных ГБ – 1,36 ± 0,02 см (от 1,2 до 1,6 см) (р< ,001). Средняя толщина ЗСЛЖ у больных обеих групп была практически одинаковой. Коэффициент асимметрии стенок ЛЖ (МЖП/ЗСЛЖ) у больных I группы превышал 1,3 в отличие от больных II группы. Масса миокарда ЛЖ у больных ГКМП также была достоверно больше, чем у больных ГБ

(р< 0,001).

ФВ ЛЖ у 59 % больных ГКМП превышала верхнюю границу нормы и в среднем составила 67,7 ± 1,1%, что оказалось достоверно выше, чем у больных ГБ (64,0 ± 0,9%). Систолическое утолщение МЖП у больных I группы в среднем составило 16,5 ± 1,6% (у 4 пациентов − всего 6%), что было в два раза меньше значения данного показателя у больных ГБ (33,2 ± 1,6%).

По данным ВЭМ, I и II группы больных достоверно различались по продолжительности и пороговой мощности ФН, а также по максимальному САД (табл. 4). При этом критерии прекращения ФН у больных в группах также значительно различались.

Таблица 4

Показатели ВЭМ у больных I и II группы

Показатели	I группа, n=22	II группа, n=21
Продолжительность нагрузки, мин	8,58 ± 0,9	11,5 ± 0,9 *
Пороговая мощность, Вт	84,2 ± 8,2	108,8 ± 7,1*
ЧСС исходная, уд/мин	77,2 ± 2,9	78,1 ± 2,4
ЧСС максимальная, уд/мин	133,3 ± 4,0	129,4 ± 3,5
САД исходное, мм рт. ст.	129,3 ± 3,9	143,2 ± 4,3*
ДАД исходное, мм рт. ст.	84,1 ± 3,7	89,4 ± 2,3
САД максимальное, мм рт. ст.	173,5 ± 7,4	206,1 ± 5,7 **
ДАД максимальное, мм рт. ст.	89,7 ± 3,4	97,4 ± 3,5
Время восстановления ЧСС и АД	10,8 ± 0,9	6,9 ± 0,4 ***

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.

Основными критериями прекращения ФН у больных I группы были: приступы стенокардии в сочетании с одышкой и депрессией сегмента ST до 1,5 мм (4 больных – 18%), снижение АД ≥ 20 мм рт. ст. в сочетании с головокружением и одышкой (4 больных – 18%), а также достижение субмаксимальной ЧСС при низкой мощности нагрузки (в среднем 50 Вт) – 6 больных (27%). Остальные 4 больных прекратили ФН из-за усталости (18%), а 3 больных – из-за повышения АД (14%). У одного больного ФН была прекращена из-за частой желудочковой экстрасистолии (IV градация по Лауну).

Во II группе основным критерием прекращения ФН было повышение САД более 220 мм рт. ст. (12 больных - 57%). Субмаксимальной ЧСС достигли 6 больных (29%) при более высокой мощности ФН (100 Вт) по сравнению с больными I группы. В связи с усталостью ФН прекратили 3 больных (14%) (рис. 2).

% больных

Рис. 2. Критерии прекращения ФН у больных I и II групп

При анализе динамики средних значений ЧСС на каждом этапе нагрузки оказалось, что у больных ГКМП наблюдался более интенсивный прирост ЧСС по сравнению с больными ГБ (рис. 3).

мощность нагрузки, Вт

ЧСС

Рис. 3. Динамика ЧСС на каждом этапе нагрузки у больных I и

II групп

Динамика САД при ФН у больных I группы также значительно отличалась от таковой у больных II группы. Начиная с 1 этапа ФН (25Вт) и заканчивая последним этапом (150Вт), средние значения САД у больных ГБ были достоверно выше, чем у больных ГКМП, у которых наблюдался менее интенсивный прирост САД (рис. 4). Кроме того, у 4 больных при ФН 75 Вт имело место парадоксальное снижение САД ≥ 20 мм рт. ст. в сочетании с головокружением и одышкой.

САД, мм рт. ст.

мощность нагрузки, Вт

Рис. 4. Динамика САД на каждом этапе нагрузки у больных I и

II групп

Немедленно после прекращения ВЭМ больным вновь проводилась ЭхоКГ, одновременно регистрировались ЧСС и АД до восстановления исходных значений. У больных I группы период восстановления был более продолжительным, чем у больных II группы (10,8 ± 0,9 и 6,9 ± 0,4 мин, р<0,001).

Реакция показателей гемодинамики на ФН у больных ГКМП оказалась неадекватной (табл. 5). В частности, не наблюдалось увеличения КДО и уменьшения КСО. У 6 больных (27%) имела место тенденция к снижению УО, а у остальных УО остался без изменений или несколько увеличился. Сократимость МЖП существенно не изменилась. Систолическое утолщение ЗСЛЖ увеличилось, однако ФВ повысилась лишь на 2,8 %. Корреляция между КДО и продолжительностью нагрузки отсутствовала.

Таблица 5

Показатели стресс-ЭхоКГ у больных I группы

Показатели	Покой	Нагрузка
КДР, см	4,2 ± 0,1	4,2 ± 0,1
КСР, см	2,6 ± 0,2	2,5 ± 0,1
КДО, мл	90,9 ± 3,5	90,3 ± 4,4
КСО, мл	29,5 ± 1,7	27,7 ± 1,9
УО, мл	61,5 ± 2,2	63,4 ± 3,1
ФВ, %	67,7 ± 1,1	69,6 ± 1,4
Систолическое утолщение МЖП, %	16,5 ± 1,6	19,5 ± 2,2
Систолическое утолщение. ЗСЛЖ, %	40,3 ± 1,8	56,9 ± 4,3**

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.

У больных ГБ реакция гемодинамических показателей на ФН имела совершенно другой характер (табл. 6). Так, КДО увеличился в среднем на 12,2%, а КСО уменьшился на 19%. Сократимость МЖП повысилась на 34,9%, ЗСЛЖ − на 45,9%. Прирост УО составил 28,9%, а ФВ - 16,9%. Изменения этих показателей были высокодостоверными (рис. 5). Имела место средняя достоверная корреляция между КДО и продолжительностью и мощностью ФН (r = 0,50, р < 0,02 и r=0,50, р< 0,02 соответственно).

Таблица 6

Показатели стресс-ЭхоКГ у больных II группы

Показатели	Покой	Нагрузка
КДР, см	4,4 ± 0,1	4,7 ± 0,1
КСР, см	2,8 ± 0,1	2,3 ± 0,1
КДО, мл	102,7 ± 4,4	115,2 ± 3,7*
КСО, мл	37,3 ± 1,9	30,2 ± 1,7**
УО, мл	66,5 ± 2,4	85,7 ± 2,5***
ФВ, %	64,0 ± 0,9	74,8 ± 0,9***
Систолическое утолщение МЖП, %	33,5 ± 1,7	45,2 ± 1,8***
Систолическое утолщение. ЗСЛЖ, %	37,5 ± 1,6	54,7 ± 2,3***

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.

*

**

*

*

**

дельта %

Рис. 5. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ у больных I и II групп.

Сравнительная характеристика больных ГБ

и больных IА и IВ подгрупп.

Учитывая показатели СМАД, а также анамнестические данные, больные ГКМП были разделены на две подгруппы. IА подгруппу составили 12 больных с нормальными показателями средних значений АД за сутки, IВ подгруппу – 10 больных с повышенным АД (45,5%). Средний возраст больных в IА подгруппе составил 45,0 ± 3,7 лет, а в подгруппе IВ – 54,1 ± 4,7лет (р < 0,05).

В IА подгруппе обструктивная форма ГКМП была у 6 больных, а в подгруппе IВ − только у 2 больных (рис. 6).

Рис. 6. Соотношение обструктивной и необструктивной формы ГКМП

в IА и IВ подгруппах

По степени снижения САД и ДАД большинство больных в подгруппе IА, несмотря на нормальные показатели средних значений САД и ДАД за сутки, были "нондипперами" как по САД (75%), так и по ДАД (50%) (рис.7).

САД ДАД

IА подгруппа

IВ подгруппа

II группа

Рис. 7. Показатели степени ночного снижения АД или СИ у больных

IА, IВ подгрупп и II групп

В подгруппе IВ также чаще встречались больные с СИ меньше 10% (70% пациентов по САД и 60% по ДАД). В каждой подгруппе больных ГКМП было по одному больному "найтпикеру". В группе больных ГБ отмечено преобладание "дипперов" (38%).

По данным ВЭМ, продолжительность и пороговая мощность ФН в подгруппе IВ были меньше, чем в подгруппе IА и значительно меньше, чем во II группе (табл. 7).

Исходное и максимальное САД и ДАД у больных подгруппы IА были достоверное ниже, чем в остальных группах больных. Максимальная ЧСС у больных данной подгруппы была достоверно выше, чем у больных ГБ.

Таблица 7

Показатели ВЭМ у больных IА, IВ подгрупп и II группы

Показатели	IА подгруппа, n=12	IВ подгруппа, n=10	II группа, n=21	р
Продолжительность нагрузки, мин	9,5 ± 1,3	7,4 ± 1,3	11,5 ± 0,9	pIA-IB нд pIB –II 0,02 pII –IA нд
Пороговая мощность, Вт	90,9 ± 11,3	75,0 ± 11,5	108,8 ± 7,1	pIA-IB нд pIB –II 0,02 pII –IA нд
ЧСС исходная, уд/мин	76,9 ± 4,2	77,5 ± 3,9	78,1 ± 2,4	нд
ЧСС максимальная, уд/мин	135,5 ± 5,3	130,4 ± 6,5	129,4 ± 3,5	pIA-IB нд pIB –II нд pII –IA 0,02
САД исходное, мм рт. ст.	115,4 ± 4,5	141,6 ± 4,3	143,2 ± 4,3	pIA-IB 0,006 pIB –II нд pII –IA 0,02
ДАД исходное, мм рт. ст.	79,4 ± 5,4	90,1 ± 3,9	89,4 ± 2,3	нд
САД максимальное, мм рт. ст.	158,9 ± 7,9	193,6 ± 10,7	206,1 ± 5,7	pIA-IB 0,03 pIB –II нд pII –IA 0,001
ДАД максимальное, мм рт. ст.	84,3 ± 4,2	97,1 ± 4,7	97,4 ± 3,5	pIA-IB 0,03 pIB –II нд pII –IA 0,02
Время восстановления ЧСС и АД	9,5 ± 1,1	12,5 ± 1,5	6,9 ± 0,4	pIA-IB 0,03 pIB –II 0,0001 pII –IA 0,01

Время восстановления ЧСС и АД было минимальным в группе больных ГБ. В подгруппе IВ данный показатель был практически вдвое больше, чем у больных II группы и достоверно больше, чем в подгруппе IА. У больных ГБ наблюдались самые высокие показатели толерантности к ФН по сравнению с больными подгрупп IА и IВ.