Критерии прекращения ФН у обследованных больных значительно отличались (рис. 8). Основными критериями у больных IА подгруппы были: снижение АД ≥ 20 мм рт. ст. в сочетании с головокружением и одышкой (4 больных – 34%), достижение субмаксимальной ЧСС при низкой мощности нагрузки (в среднем 75 Вт) – 6 больных (50%).
В подгруппе IВ основным критерием прекращения ФН было возникновение приступа стенокардии в сочетании с одышкой и депрессией сегмента ST до 1,5 мм (4 больных – 40%). Трое больных (30%) прекратили ФН в связи с повышением САД более 220 мм рт. ст.
|
Рис. 8. Критерии прекращения ФН у больных IА, IВ подгрупп и
II группы
Во II группе большинство больных прекратили ФН из-за повышения САД более 220 мм рт. ст. (12 больных - 57%). Субмаксимальной ЧСС достигли 6 больных (29%) при более высокой мощности ФН (100 Вт) по сравнению с больными IА и IВ подгрупп. В связи с физической усталостью ФН во II группе прекратили трое больных (14%) (рис. 8).
По данным стресс-ЭхоКГ, реакция показателей гемодинамики на ФН у больных IА и IВ подгрупп оказалась неадекватной (рис. 9). В обеих подгруппах не наблюдалось увеличения КДО. В IА подгруппе КСО уменьшился лишь на 4 %, а в подгруппе IВ - на 9% (р< 0,05). В обеих подгруппах УО и сократимость МЖП практически не изменились.
Систолическое утолщение ЗСЛЖ увеличилось у больных IВ подгруппы на 56,8% – значительно больше, чем у больных подгруппы IА (26,3%) и больных ГБ (45,9%).
| |
| |
|
|
|
|
|
|
Рис. 9. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ у больных IА, IВ подгрупп и II группы
Таким образом, как следует из полученных нами данных, дифференциальный диагноз между гипертоническим сердцем и ГКМП с сопутствующей АГ может основываться на комплексе признаков. У больных с резко выраженной гипертрофией ЛЖ основное значение имеют различия по толщине МЖП и массе миокарда ЛЖ. В пользу ГКМП однозначно свидетельствует наличие обструкции выносящего тракта ЛЖ. В сложных диагностических ситуациях, в частности, при минимальной гипертрофии ЛЖ, дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом данных СМАД и стресс-ЭхоКГ. Отсутствие ночного снижения АД характерно для больных ГКМП, тогда как при ГБ преобладают так называемые дипперы. В пользу диагноза ГКМП свидетельствуют неадекватная реакция АД на нагрузку, резко выраженный прирост ЧСС на каждом из этапов ФН и длительный (до 18 минут) период восстановления.
Особую ценность представляет анализ показателей внутрисердечной гемодинамики при ФН. У больных ГБ реакция гемодинамических параметров была близка к нормальной. Напротив, у больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, эта реакция оказалась неадекватной: не наблюдалось достоверного увеличения КДО, УО, ФВ ЛЖ, и повышения сократимости МЖП.
На основании проведенного исследования нами разработана таблица дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца (табл.8).
Таблица 8
Дифференциальная диагностика ГКМП и гипертонического сердца
СМАД | ||
Показатели | ГКМП | ГБ |
Степень ночного снижения АД | в основном "нондипперы" | преобладают "дипперы" |
ЭхоКГ в покое | ||
Показатели | ГКМП | ГБ |
Толщина МЖП, мм | > 15 мм | < 15 мм |
Масса миокарда ЛЖ, г | > 350 г | < 350 г |
Систолическое утолщение МЖП, % | как правило, снижено | нормальное или избыточное |
Фракция выброса ЛЖ, % | нормальная или повышенная | нормальная или сниженная |
Обструкция ВТЛЖ | может иметь место | отсутствует |
Стресс-ЭхоКГ | ||
Показатели | ГКМП | ГБ |
Конечно-диастолический объем, мл |
|
до 30% |
Конечно- систолический объем, мл |
|
|
Ударный объем, мл |
до 30% |
более 30% |
Фракция выброса, % |
|
|
Систолическое утолщение МЖП, % |
или
|
|
Период восстановления ЧСС и АД | 1мин | около 6 мин |
Прирост ЧСС и АД на каждом этапе нагрузке | более интенсивный прирост ЧСС | более интенсивный прирост АД |
до 10%
до 25%
до 5%
до 25 %Выводы
1. По данным СМАД, для больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характерна недостаточная степень снижения АД в ночное время. У больных гипертонической болезнью профиль АД в ночные часы широко варьирует с преобладанием "дипперов".
2. Нормотензивные больные ГКМП характеризуются сниженной толерантностью к ФН, избыточной реакцией ЧСС на ФН и длительным периодом восстановления ЧСС и АД после ее прекращения. У ряда больных имеет место парадоксальное снижение АД в ответ на ФН.
3. Больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН, избыточной реакцией АД на ФН и достаточно быстрым восстановлением исходных гемодинамических параметров после прекращения ФН.
4. У больных ГКМП с сопутствующей АГ имеет место более значительное снижение толерантности к ФН и увеличение продолжительности восстановительного периода по сравнению с нормотензивными пациентами. Гипотензивной реакции АД на ФН у больных данной группы не наблюдается.
5. По данным стресс-ЭхоКГ у больных ГКМП без АГ отсутствует прирост конечно-диастолического объема, фракции выброса и ударного объема ЛЖ при ФН. У некоторых пациентов развивается систолическая дисфункция ЛЖ, которая характеризуется выраженным уменьшением данных показателей наряду с гипокинезией межжелудочковой перегородки.
6. Больные ГБ характеризуются адекватной реакцией гемодинамических параметров на ФН: увеличением конечно-диастолического объема, ударного объема и фракции выброса ЛЖ.
7. У больных ГКМП с сопутствующей АГ имеют место такие же нарушения показателей внутрисердечной гемодинамики на ФН, что и у нормотензивных пациентов с ГКМП.
Практические рекомендации
1. Для дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца рекомендуется оценивать показатели внутрисердечной гемодинамики с помощью стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой на велоэргометре.
2. С целью разграничения ГКМП и гипертонического сердца целесообразно использовать метод суточного мониторирования АД для определения особенностей суточного профиля АД.
3. Для дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца целесообразно использовать разработанную нами таблицу.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. , , В. Функция левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией и гипертонической болезнью при физической нагрузке. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». – Москва, 2007. – С. 82-83.
2. В., , Джанашия адекватного ночного снижения артериального давления у больных гипертрофической кардиомиопатией по сравнению с больными гипертонической болезнью. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». – Москва, 2008. – С. 15-16.
3. , , , Назаренко развития амиодаронового тиреотоксикоза у больного гипертрофической кардиомиопатией. // Российский кардиологический журнал. 2009. №3. – С. 53-56.
4. В., , Джанашия тестов с физической нагрузкой для дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца. // Материалы 10-го юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиПЭ) и 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», «Вестник Аритмологии». – Санкт-Петербург, 2009. – С.133.
5. , , , НиколенкоС. А., Назаренко эффективности кораксана у больных гипертрофической кардиомиопатии по данным велоэргометрии // Материалы 10-го юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиПЭ) и 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», «Вестник Аритмологии». – Санкт-Петербург, 2009. – С.40.
6. , , , Назаренко эффективности конкора у больных гипертрофической кардиомиопатией. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». – Москва, 2009. – С. 114.
7. , , , НазаренкоВ. А.. Стресс-эхокардиография как метод дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». – Москва, 2009. – С. 115.
8. N. S. Krylova, , P. H. Dzhanashia, E.V. Avdeeva, V. A. Nazarenko, S. A. Nickolenko. Stress echocardiography as a method of distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy/ //European Journal of Echocardiography. Abstracts of EUROECHO 2009. – Vol. 10, Suppl. 2, Topic: Stress echo, Page: 143.
9. , , , , НиколенкоС. А.. Сравнительная оценка эффективности ивабрадина и атенолола у больных гипертрофической кардиомиопатией. // Российский кардиологический журнал. 2010. №1. – С. 15-21.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
