Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным стресс-эхокардиографии и суточного мониторирования артериального давления (стр. 1 )

На правах рукописи

АВДЕЕВА

Екатерина Валерьевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

И ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО СЕРДЦА ПО ДАННЫМ

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ И СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «1» февраля 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ( ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан «28» декабря 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

ВТЛЖ – выносящий тракт левого желудочка

ВЭМ – велоэргометрия

ГБ – гипертоническая болезнь

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ЗСЛЖ % - систолическое утолщение задней стенки левого желудочка

ИВ – индекс времени артериального давления

КДО – конечно - диастолический объём

КСО – конечно - систолический объём

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МЖП – межжелудочковая перегородка

МЖП % – систолическое утолщение межжелудочковой перегородки

ПЖ – правый желудочек

СМАД – суточное мониторирование АД

Стресс-ЭхоКГ – стресс-эхокардиография

ТЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭхоКГ – эхокардиография

NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), по современным эпидемиологическим данным, встречается в 0,2 % случаев в общей популяции (Maron B. J. et al., 1994, 1995). Одной из актуальных проблем в настоящее время является дифференциальная диагностика ГКМП и гипертонического сердца, которая в некоторых случаях представляет большие трудности. Признанная во всем мире "золотым стандартом" молекулярно-генетическая диагностика ГКМП практически не применяется в отечественной медицине. Между тем, важность своевременной постановки правильного диагноза обусловлена различным подходом к лечению данных заболеваний. Как известно, многие гипотензивные препараты противопоказаны больным ГКМП из-за высокого риска возникновения серьезных побочных эффектов.

Согласно традиционным представлениям, диагноз ГКМП возможен только при исключении любых других причин гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), в том числе гипертонической болезни. Однако в настоящее время возможность сочетания ГКМП и артериальной гипертензии (АГ) признается большинством исследователей (R. Karam et al., Lewis J. F., Maron B. J., 1989). Тем не менее, в современной литературе четкие критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца отсутствуют. Попытки разграничения этих заболеваний предпринимались рядом авторов. Соответствующие дифференциально-диагностические таблицы были предложены в 1989 году

Буровой Е. П. (2005) разработала математическую модель дифференциальной диагностики гипертрофии миокарда при ГКМП, ИБС, ГБ и "спортивном сердце". Опубликованы исследования по выявлению клинико-генетических аспектов развития гипертрофии миокарда левого желудочка (, 2003), а также по сравнительному изучению особенностей структурно-функционального состояния миокарда при ГКМП, ИБС и гипертонической болезни (, , 2005). Некоторые особенности гипертрофии миокарда при АГ и ГКМП выявили и соавт. (2002).

Несмотря на определенные успехи, проблема дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца далека от разрешения. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение этого вопроса. Представляется целесообразным применение дополнительных методов исследования, таких как нагрузочные тесты, стресс-эхокардиография и суточное мониторирование артериального давления. В доступной нам литературе подобных исследований встретить не удалось.

Приведенные факты делают очевидной актуальность совершенствования методов дифференциальной диагностики ГКМП и ГБ.

Цель исследования

Разработать критерии дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным суточного мониторирования артериального давления и стресс-эхокардиографии.

Задачи исследования:

1.  Изучить показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и гипертонической болезнью (ГБ).

2.  Оценить толерантность к физической нагрузке (ФН), реакцию АД и динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ФН у больных ГКМП и ГБ.

3.  Изучить показатели стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) у больных ГКМП и ГБ.

4.  Сформулировать критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.

Научная новизна исследования

Впервые изучена динамика суточного профиля АД у больных ГКМП. Показано, что для больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характерна недостаточная степень снижения АД в ночное время.

Впервые с целью дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца использован метод стресс-ЭхоКГ с дозированной ФН. Показано, что больные ГКМП без АГ характеризуются сниженной толерантностью к ФН и избыточной реакцией ЧСС, а больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН и избыточной реакцией АД. Выявлен совершенно различный характер изменений показателей внутрисердечной гемодинамики в ответ на ФН у больных ГКМП и ГБ. В отличие от больных ГБ, которые характеризовались адекватной реакцией гемодинамических параметров на ФН, больные ГКМП, как нормотензивные, так и с сопутствующей АГ, отличались отсутствием прироста конечно-диастолического объема (КДО), фракции выброса (ФВ) и ударного объема (УО) левого желудочка (ЛЖ), а также, в ряде случаев, развитием его систолической дисфункции.

Впервые было показано, что больные ГКМП с сопутствующей АГ характеризуются более значительным снижением толерантности к ФН и увеличенной продолжительностью восстановительного периода по сравнению с нормотензивными пациентами и больными ГБ.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование выявило особенности суточного профиля АД у больных ГКМП, что позволяет рекомендовать применение СМАД не только для верификации АГ, но и в целях дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.

Стресс-ЭхоКГ в сочетании с нагрузкой на велоэргометре является достаточно безопасным и высокоинформативным методом исследования, и может применяться для разграничения ГКМП в сочетании с АГ и гипертонического сердца.

Предложены критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Суточный профиль АД у больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характеризуется недостаточной степенью снижения АД в ночное время.

2.  Больные ГКМП характеризуются сниженной толерантностью к ФН избыточной реакцией ЧСС на ФН и длительным периодом восстановления ЧСС и АД после ее прекращения. Больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН, избыточной реакцией АД на ФН и достаточно быстрым восстановлением исходных гемодинамических параметров после прекращения ФН.

3.  У больных ГБ по данным стресс-ЭхоКГ имеет место адекватная реакция гемодинамических параметров на ФН в виде увеличения КДО, УО и ФВ ЛЖ. У больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, отсутствует прирост данных параметров (или имеет место их уменьшение) в ответ на ФН.

4.  Стресс-ЭхоКГ в сочетании с ФН на велоэргометре является адекватным методом оценки показателей внутрисердечной гемодинамики для проведения дифференциальной диагностики между ГКМП и гипертоническим сердцем.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в кардиологических и терапевтических отделениях ГКБ № 81 г. Москвы и используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации состоялась 30 июня 2009г. на совместном заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с сотрудниками ГКБ № 81 (протокол № 170). Результаты исследования доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов: «Кардиология без границ» (Москва, 2007) и «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), и представлены на международном конгрессе «EUROECHO 2009» (Madrid).

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследо­вания, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литера­туры, включающего 212 источников, в том числе 74 работы отечественных и 138 работ зарубежных авторов, и приложения. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 22 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 43 больных в возрасте от 21 до 74 лет, которые наблюдались и обследовались на базе ГКБ № 81 и кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с 2006 по 2009 год.

Были сформированы две группы больных. Первую группу составили 22 больных ГКМП, из них 13 мужчин и 9 женщин в возрасте от 21 до 71 года (средний возраст 50,3 ± 3,1 год). У 9 больных была обструктивная форма заболевания. Диагноз ГКМП был установлен согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (2006) на основании анамнеза, клинических симптомов заболевания, данных ЭКГ, наличия гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ, а также путем исключения других заболеваний, которые могли привести к дисфункции миокарда ЛЖ и его гипертрофии – ИБС, клапанных пороков сердца, миокардитов.

Во вторую группу включен 21 больной (11 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 32 до 74 лет (средний возраст 49,1 ± 2,5 лет) с ГБ 1-2 степени в сочетании с гипертрофией миокарда ЛЖ.

В исследование не включали пациентов с заболеваниями, не позволяющими выполнять тесты с ФН на велоэргометре, ИБС, с постоянной формой фибрилляции предсердий, АВ-блокадой, синдромом слабости синусового узла, с острыми или тяжелыми внесердечными заболеваниями, а также больных, принимающих амиодарон. Обязательным условием было наличие оптимальной визуализации при ЭхоКГ.

Всем больным проводилось стандартное общеклиническое обследование: биохимический анализ крови, клинический анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки, а также ЭКГ, ЭхоКГ, Допплер-ЭхоКГ, тест с дозированной ФН на велоэргометре, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) и СМАД.

Регистрация ЭКГ проводилась на аппарате фирмы «Schiller» в 12 общепринятых отведениях.

ХМ ЭКГ проводилось на этапе отбора больных с помощью аппарата МТ - 200 фирмы «Schiller» в течение 24 ч. Анализировались ЧСС, нарушения ритма сердца, включая предсердную, желудочковую экстрасистолию, суправентрикулярную и желудочковую тахикардию, количество эпизодов депрессии сегмента ST, их связь с ФН и ангинозным синдромом по данным дневника самоконтроля больного.

ЭхоКГ проводили на аппарате «Technos» фирмы «Esaote». Использовали датчики 2,5 и 5 МГц. Исследование включало одномерное и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах. Определялись следующие показатели: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки (ЗС ЛЖ), коэффициент асимметрии стенок ЛЖ, максимальный размер левого предсердия (ЛП); КДО и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ. Расчет ФВ и УО осуществлялся с использованием апикальной четырехкамерной и двухкамерной позиций по методу дисков (модифицированная формула Симпсона). У больных ГКМП выявляли признаки обструкции выносящего тракта (ВТ) ЛЖ: передне-систолическое движение створок митрального клапана, митрально-септальный контакт и среднесистолическое прикрытие аортального клапана, а также оценивали величину систолического градиента ВТ ЛЖ с помощью Доплер-ЭхоКГ.

Велоэргометрическая проба проводилась на велоэргометре фирмы «Schiller» в вертикальном положении обследуемого со ступенчато-возрастающей непрерывной нагрузкой. Скорость вращения педалей составляла 60 оборотов в минуту. Исходная мощность нагрузки составляла 25 Вт, с последующим увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты. ЭКГ непрерывно контролировали в 3 отведениях на экране монитора фирмы «Esaote» и регистрировали на бумагу в 12 общепринятых отведениях перед началом нагрузки в покое, в конце каждой ступени нагрузки. АД измеряли каждую минуту методом Короткова.

СМАД проводилось с помощью аппарата фирмы «BPLab» осциллометрическим способом. Днем АД регистрировалось каждые 15 минут, ночью каждые 30 минут. Анализировали следующие показатели (табл.1):

1.  Средние значения АД в течение суток, в период бодрствования и во время сна.

2.  Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС.

3.  Суточный индекс (СИ), характеризующий степень ночного снижения показателей САД и ДАД, в норме составляющий%. В зависимости от величины СИ обследуемые подразделялись на группы: dippers - «дипперы» (СИ 10-20%), non-dippers - «нондипперы» (СИ < 10%), over-dippers – «овердипперы» (СИ > 20%) и night-peakers – «найтпикеры» (показатели ночного АД превышают дневные).

4.  Вариабельность (В) АД – стандартное отклонение САД и ДАД от средних значений за сутки.

5.  Среднее пульсовое АД.

Таблица 1

Диапазоны нормального давления, используемые в программе Dabl

Показатель	День	Ночь
Среднее АД, мм рт. ст.	< 135/85	< 120/70
В САД, мм рт. ст.	< 15	< 14
В ДАД, мм рт. ст.	< 15	< 12
Среднее пульсовое АД, мм рт. ст.	< 53
СИ АД	1%

Протокол исследования

До начала исследования больным отменяли все сердечно - сосудистые препараты в условиях стационара. Бета-блокаторы отменяли постепенно с уменьшением дозы препаратов в течение 2-3 недель; антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и диуретики отменяли за 2-3 дня до исследования. Затем проводили ХМ-ЭКГ, СМАД, стресс-ЭхоКГ с ФН на велоэргометре в вертикальном положении больного. После вышеуказанного комплекса исследований больному вновь назначалась индивидуальная терапия.

 

Рис. 1. Протокол исследования

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «Statistica 6.0». Для определения достоверности двух зависимых и независимых выборок, имеющих нормальное распределение признака, использовали t - критерий Стьюдента, а для корреляционного анализа - коэффициент корреляции Пирсона. Непараметрические критерии сравнения средних использовались с применением критерия Манна – Уитни (Mann-Whithey), а для корреляционного анализа - коэффициента Спирмена. В качестве метода множественного сравнения вводили поправку Бонферрони. Результаты представлены в виде M ± m.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика двух групп больных

Результаты СМАД представлены в таблице 2. Оказалось, что среднее САД за сутки у больных обеих групп было повышено и достоверно не различалось. Среднее ДАД за сутки у больных ГКМП было нормальным, а у больных ГБ повышенным. В I группе у 12 больных (54,5%) среднее САД за сутки не превышало 135 мм рт. ст. Средние значения САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время у больных обеих групп были повышены, однако вариабельность АД и днем и ночью не превышала нормальных значений.

Таблица 2

Показатели СМАД у больных I и II группы

Показатели	I группа	II группа
Среднее САД/сутки, мм рт. ст.	140,1 ± 4,0	144,9 ± 2,2
Среднее ДАД/сутки, мм рт. ст.	83,2 ± 2,3	87,6 ± 1,8
Среднее САД днем, мм рт. ст.	143, 4 ± 4,1	149,5 ± 2,7
Среднее ДАД днем, мм рт. ст.	85, 6 ± 2,4	92,9 ± 1,9*
ИВ САД днем, %	52, 8 ± 8,4	72,8 ± 5,0*
ИВ ДАД днем, %	33,7 ± 7,5	57,5 ± 7,6*
В САД днем, мм рт. ст.	12, 5 ± 0,6	15,1 ± 3,8*
В ДАД днем, мм рт. ст.	9,9 ± 0,3	10,9 ± 0,4
Среднее САД ночью, мм рт. ст.	134,7 ± 4,2	138,4 ± 3,6
Среднее ДАД ночью, мм рт. ст.	77,8 ± 2,6	81,1 ± 2,4
ИВ САД ночью, %	62,3 ± 8,3	73,2 ± 8,7*
ИВ ДАД ночью, %	54,4 ± 7,8	72,7 ± 8,6*
В САД ночью, мм рт. ст.	10,6 ± 0,9	12, 3 ± 0,8
В ДАД ночью, мм рт. ст.	8,8 ± 0,6	9,4 ± 1,0

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.

Большинство больных ГКМП оказались "нондипперами" по степени снижения САД и ДАД, несмотря на наличие в группе нормотензивных пациентов. В группе больных ГБ отмечено преобладание "дипперов". В этой же группе больных встречались "овердипперы" со степенью снижения АД > 20 мм рт. ст., которые отсутствовали в группе ГКМП. Количество пациентов с показателями ночного АД, превышающими дневные - "найтпикеров" в группе больных ГБ было значительно больше, чем в I группе (p <0,05).

Данные ЭхоКГ в покое представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели Эхо-КГ в покое у больных I и II группы

Показатели	I группа	II группа
ЛП, см	4,42 ± 0,1	3,7 ± 0,09 ***
Корень аорты, см	3,4 ± 0,09	3,5 ± 0,08
ПЖ, см	2,6 ± 0,06	2,7 ± 0,06
КДР, см	4,2 ± 0,1	4,4 ± 0,1
КСР, см	2,6 ± 0,2	2,8 ± 0,1
КДО, мл	90,9 ± 3,5	102,7 ± 4,3 *
КСО, мл	29,5 ± 1,7	37,3 ± 1,9 **
УО, мл	61,5 ± 2,2	66,5 ± 2,4
ФВ, %	67,7 ± 1,1	64,0 ± 0,9 *
ТМЖП в диастолу, см	2,06 ± 0,08	1,36 ± 0,02***
ТЗСЛЖ в диастолу, см	1,23 ± 0,05	1,22 ± 0,02
МЖП/ЗСЛЖ	1,69 ± 0,07	1,2 ± 0,02***
Систолическое утолщение МЖП, %	16,5 ± 1,6	33,2 ± 1,6***
Систолическое утолщение ЗСЛЖ, %	40,3 ± 1,8	37,5 ± 1,6
ММ ЛЖ, г	392,6 ± 28,1	267,1 ± 14,1**
Максим град. давления ВТЛЖ, мм рт. ст.	19,5 ± 4,1	6,1 ± 1,3**
Средний град. давления ВТЛЖ, мм рт. ст.	7,9 ± 1,4	3,4 ± 0,1**
E/A	1,03 ± 0,1	0,9 ± 0,05
IVRT, мс	82,5 ± 2,7	81,0 ± 1,4
DT, мс	231, 9 ± 17,5	214, 2 ± 9,4

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.