на правах рукописи
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНГЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.
14.01.15 – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. » Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет
Защита диссертации состоится «__» _________2010 года в __ часов
на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при ГОУ ВПО «Первого Московского Государственного Медицинского Университета» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Москва, ул. Трубецкая, дом 8 стр. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. ( Москва, Нахимовский проспект).
Автореферат разослан «___» ______________2010года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Демографические изменения в современном обществе, проявляются ростом средней продолжительности жизни и увеличением доли больных пожилого и старческого возраста. ( 2000).
Социальная значимость дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется высокой степенью распространенности, достигающей от 68 до 98% среди лиц преклонного возраста, среди которых 2/3 составляют женщины ( 2005, 2008).
Категория пожилых пациентов характеризуется рядом существенных особенностей. Соматическая отягощенность, высокий анестезиологический риск, а так же снижение минеральной плотности костной ткани, до последнего времени являлись препятствием для полноценного хирургического лечения лиц пожилого и старческого возраста ( А 1987, 2005, Deyo R. A. 1983, Niggemeyer O. 1997).
В настоящее время отмечается увеличение интереса к хирургическому лечению дегенеративнно-дистрофических заболеваний позвоночника у пожилых пациентов, это связано с появлением новых технологий и материалов для оперативных вмешательств на позвоночнике, а также с внедрением в клиническую практику высокоимформативных визуализационных методов исследований и эффективных методик анестезиологического обеспечения ( 2006, 2006 , Schnake K. J. 2006, Kaptan H. 2007, Cloyd J. M. 2008 , Li G. P. 2008, Bresnahan L. O. 2009).
В связи с этим количество оперативных вмешательств, производимых по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба у пожилых пациентов увеличивается с каждым годом ( 2005, Cloyd J. M. 2008,Thomé С. 2008).
При лечении данной категории пациентов, большинство авторов отмечают преобладание многоуровневых стенотических поражений, которые требуют проведения декомпрессивных вмешательств ( Galiano K. 2005, DeWald C. J. 2006, Yamashita K. 2006, Pantazis G. 2008, Fu Y. S. 2008, Bresnahan L. O. 2009). Результаты последних исследований показывают высокую эффективность хирургического лечения с применением современных технологий. ( Ю 2005, 2006, Podichetty V. K. 2006, Schnake, K. J. 2006, Rosen D. S. 2007, Verhoof O. J. 2008).
Несмотря на явные успехи остается множество нерешенных вопросов. В настоящий момент не существует единого подхода в вопросах выбора вида и объема оперативного вмешательства. Активно обсуждается вопрос о целесообразности и методе дополнительной фиксации позвоночно-двигательного сегмента ( 2005, 2006, 2006, Korovessis P. 2004, Siddigui M. 2007). Достаточно высоким остается процент повторных вмешательств у оперированных больных (Jansson K. A. 2006).
Таким образом, проблема повышения эффективности оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника у пациентов старшей возрастной группы тесно связана с созданием единого лечебно-диагностического алгоритма и с усовершенствованием техники проведения оперативных вмешательств.
Цель исследования
Создать систему хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста, позволяющую улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пациентов данной группы.
Задачи исследования
1. Изучить и систематизировать основные структурно-функциональные нарушения при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста с применением современных визуализационых методов исследования.
2. На основе полученных результатов исследований разработать алгоритм хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела.
3. Разработать способ миниинвазивной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента и применить его в клинической практике.
4. Провести анализ полученных результатов лечения.
5. Изучить возможные осложнения используемых методов лечения и разработать меры их профилактики.
Научная новизна исследования
1. Разработан алгоритм предоперационной диагностики с использованием различных лучевых методов исследования, который основывается на направленности компримирующего агента и наличия нестабильности ПДС.
2. На основе систематизации основных дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста определены показания к выбору метода оперативного лечения.
3. Разработан и внедрен в практику способ пункционной стабилизации ПДС при дегенеративной нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника (патент на изобретение № 000).
4. Проведен анализ результатов лечения пациентов по предлагаемой методике.
Практическая значимость исследования
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет повысить эффективность хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста. Разработанная методика миниинвазивной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента, описываемая в работе, представляет малотравматичный и надежный способ фиксации позвоночно-двигательного сегмента и снижения болевого синдрома особенно у соматически отягощенных пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Систематизация данных лучевых методов исследования по вектору компрессии позволяет разделить пациентов на две группы: Группа I – пациенты с одновекторной компрессией; Группа II - пациенты с многовекторной компрессией.
2. При наличии одновекторной компрессии показаны миниинвазивные декомпрессивные вмешательства с межостистой динамической фиксацией; при многовекторной компрессии показаны широкие декомпрессивные вмешательства дополненные ригидной фиксацией.
3. Разработанный метод чрескожной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента (патент на изобретение № 000), является малотравматичным, позволяет надежно стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент и снизить болевой синдром.
4. Тщательный отбор пациентов на оперативное лечение и строгое соблюдение техники оперативных вмешательств позволяет существенно сократить количество интра - и постоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Описываемые в работе методы обследования и лечения больных с дегенративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника внедрены на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. : в ГКБ № 67 г. Москвы, ГКБ № 19, в Больнице им. , в Клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ММА им. .
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлены на научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО, г. Москва, 2007 г.; 1-ом съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием, г. Астана, 2009 г.; I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов, г. Бишкек, 2009 г.; научной конференции посвященной 110-летию образования первой ортопедической клиники в России «Современные технологии в травматологии и ортопедии» г. Санкт-Петербург 2010 г.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования диссертационных работ.
Объем и структура работы
Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 3 диаграммами и 23 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который представлен работами 193 исследователей (39 отечественных и 154 зарубежных источника).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клинический материал представляют данные обследования и лечения 87 пациентов, проводившиеся на клинических базах ММА им. за период с 2006 – по 2009 гг. В работе изучены результаты объективного обследования, инструментальных методов диагностики и хирургического лечения. Полученные результаты проанализированы с использованием методов статистической обработки данных.
Характеристика клинического материала. Анализу подверглись результаты лечения и наблюдения 87 пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофичеких заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. В исследование были включены 27 мужчин от 60 до 83 лет (средний возраст 69,8±2,7) и 60 женщин от 60 до 85 лет (средний возраст 69,6±6,8).
Все пациенты имели те или иные хронические заболевания внутренних органов, эндокринной и нервной систем, а так же опорно-двигательного аппарата. Причем у,7%) пациентов присутствовало сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (Табл. 1.)
Жалобы и анамнез. У%) больных имелся длительный анамнез болей в пояснице и нижних конечностях (от 10 до 25 лет), в%) случаях анамнез не превышал 10 лет и только у%) пациентов дебют заболевания не превышал 5 лет до обращения, причем у 6 (7%) из них симптоматика развилась в течение 1 года.
Таблица № 1. Частота поражения основных систем у обследуемых больных.
Название пораженных систем | Частота патологии, n (%) |
Заболевания сердечно-сосудистой системы | 79(91%) |
Заболевания нервной системы | 55(63%) |
Заболевания эндокринной системы | 49(56%) |
Заболевания органов дыхания | 41(47%) |
Заболевания желудочно-кишечного тракта | 36(41%) |
Заболевания опорно-двигательной системы | 32(37%) |
Заболевания мочеполовой системы | 29 (33%) |
Полиорганные поражения | 81(93%) |
В%) случаях преобладали жалобы на сочетание боли в пояснице и ноге, в%) случае - на боль в нижних конечностях, у%) пациентов - только в пояснице.
Все пациенты прошли неврологический и ортопедический осмотр.
Неврологический и ортопедический статус: В исследуемой группе у%) пациентов преобладал синдром люмбоишалгии, изолированный люмбалгический синдром диагностирован у%) пациентов, у%) пациента диагностирован синдром ишиалгии. Причем только у%) пациентов ишалгический и любоишалгический синдромы носил характер монорадикулопатии, в%) случаях имелась клиника полирадикулопати. Радикулоишемические поражения диагностированы у%) пациента. У%) пациента в неврологической картине преобладала клиника синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты (СНПХ). В%) случаев были диагностированы различные рефлекторные синдромы. В%) наблюдениях присутствовала недостаточность статической функции позвоночника. Различные нарушения походки были отмечены у%) пациентов.
Всем пациентам выполняли МРТ и обзорную рентгенографию позвоночника в стандартных проекциях. Компьютерную томографию и рентгенденситометрию выполняли по показаниям.
Данные лучевых методов исследования. В ходе обследования у%) пациента диагностировано наличие многоуровнего спондилоартроза, причем с преобладанием 2 и 3 стадий процесса. У%) пациентов отмечалось нарушение сагиттального и/или фронтального баланса позвоночника.
Дегенеративный спондилолистез присутствовал у%) пациентов. Дегенеративный сколиоз диагностирован у 5 (6%) пациентов.
Учитывая данные стандартной функциональной рентгенографии (признаки гиперподвижности, оцененные по методу Quint'а и Morgan и King), а так же признаки нестабильности, предложенные ( , 2006г.) - изменение МРТ ( изменения 2 типа по Modic - развитие субхондрольной жировой дистрофии в телах позвонков) и уменьшение высоты межтелового пространства до 30% от исходной, у%) исследуемых выявлено наличие нестабильности в заинтересованных ПДС.
По данным МРТ и КТ у%) обследуемых обнаруживали картину центрального стеноза позвоночного канала. Наиболее частой причиной центрального стеноза позвоночного канала являлась гипертрофия структур заднего опорного комплекса (желтой связки, фасеточных суставов с обеих сторон), которая была отмечена в%) наблюдениях. В большинстве случаев клинически значимый задний стеноз развивался на нескольких уровнях; чаще всего страдали 2 уровня (у%) пациентов), один уровень был поражен у 8 (9 %) пациентов, а три уровня - у 3 (3%) больных. (Табл.2)
В%) случаях наблюдался циркулярный стеноз с сочетанием элементов вентральной и дорзальной компрессии. Передняя компрессия возникала вследствие пролабирования МПД, изменения задней продольной связки и задних краев позвонков. Задним компримирующим субстратом выступали гипертрофированные суставные отростки и капсулы межпозвонковых суставов, гипертрофированная и уплотненная желтая связки. При циркулярном стенозе преобладали многоуровневые поражения: 2 уровня были поражены у 7(8%), 3 уровня - у 5 (6%) пациентов, 4 уровня - у 4 (5%) больных. (Табл. 2)
Таблица № 2. Количество пораженных уровней при каждой патологии.
Название патологии n (%) | Стеноз Задний | Стеноз Циркулярный | Латеральный стеноз | Сколиоз | Грыжа МПД | Сспондилолистез | Всего |
Кол-во уровней | |||||||
1 уровень | 8(9%) | 12(14%) | 9(10%) | 4(5%) | 33 (38%) | ||
2 уровня | 18(21%) | 7 (8%) | 4(5%) | 6(7%) | 35 (40%) | ||
3 уровня | 3 (3%) | 5 (7%) | 2(2%) | 10 (11%) | |||
4 уровня | 4 (5%) | 2 (2%) | 6 (7%) | ||||
5 уровней | 3 (3%) | 3 (3%) |
Дегенеративный спондилолистез был диагностирован у%) пациентов. Следует отметить, что степень смещения не превышала 1 степени по Meyerding, что в целом характерно для дегенеративных спондилолистезов.
Одноуровневое поражение имелось у 4 (5%) пациентов, двухуровневое - у 6 (6%) пациентов, трехуровневое («лестничный спондилолистез») - у 2 (2%) пациентов. ( Табл. 2)
Грыжи межпозвоночного диска развились в%) случаях. Следует особо отметить наличие клинически выраженной дегенеративной нестабильности на фоне грыжи межпозвоночного диска у 6 (7%) больных. В 9 (10%) случаях имелось одноуровневое поражение, в 2 (2%) случаях - двухуровневое.
У%) больных по данным лучевых методов исследования, имелась картина стеноза латерального канала: стеноз “зоны входа” наблюдали в 7 (8%) случаях, стеноз “средней зоны” - в 5 (6%) случаях, наблюдений стеноза “зоны выхода” не было. Все поражения носили одноуровневый характер.
При исследовании МПКТ у%) пациентов диагностировано снижение МПКТ. Остеопения (Т-критерий от –1 до –2,5) диагностирована у 42(48%) больных, остеопороз (Т-критерий –2,5 и ниже) - у 22(25%), тяжелый остеопороз (Т-критерий –2,5, 1 или более переломов) - у 13(15%) пациентов.
При изучении результатов лучевых методов исследований в первую очередь оценивали два определяющих признака: направление компримирующего агента и наличие нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте. Исходя из этого, обследуемые пациенты были разделены на 2 группы. (Табл.3)
К первой группе были отнесены пациенты с одновекторной компрессией. (Табл. 3)
У пациентов II группы имелись грубые нарушения анатомии позвоночного столба, с возникновением многонаправленной компрессии содержимого спинномозгового канала («многовекторная компрессия»), проявляющиеся выраженными формами нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.
Методы хирургического лечения. Показанием к оперативному лечению служило наличие резистентных к консервативной терапии болей в пояснице и нижних конечностях вертеброгенной природы с неврологическим дефицитом или без него, вызванных структурно-функциональными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника и подтвержденных при помощи объективных методов исследования.
Для упрощения лечебно-диагностического алгоритма центральный позвоночный канал был разделен на две части - вентральную и дорзальную, условной границей между которыми явилась прямая линия проведенная через середину дужек. Для определения хирургической тактики были выделены одновекторный (вентральный или дорзальный) и многовекторный варианты компрессии. ( Табл. 3)
Таблица № 3. Распределение больных на группы по характеру компримирующего агента.
Вид патологии | Однонаправленная компрессия (группа I)n(%) | Комбинированная компрессия (группа II)n(%) |
Центральный стеноз | ||
- циркулярный | 16 (17%) | |
- за счет задних структур | 29 (33%) | |
Латеральный стеноз | 12 (14%) | |
Дегенеративный сколиоз | 5 (6%) | |
Дегенеративный спондилолистез | 12 (14%) | |
Грыжа МПД | ||
- с нестабильностью | 6 (7%) | |
- без нестабильности | 7 (8%) | |
Всего | 48 (55%) | 39 (45%) |
Характеристика исследуемой группы. В первую группу вошли%) пациентов с преимущественно однонаправленным компримирующим агентом. В первой группе в ходе оперативного лечения были использованы щадящие методы декомпрессии и стабилизации. Однонаправленность компрессии давала возможность произвести устранение только компримирующего агента, не затрагивая основных опорных структур, а также выполнить динамическую стабилизацию с сохранением подвижности позвоночно-двигательного сегмента. В условиях выраженных дегенеративных изменений применение межостистой динамической стабилизации дало возможность восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в позвоночно-двигательном сегменте с минимальной интраоперационной травмой.
Первая группа включила в себя%) больных со стенозом позвоночного канала преимущественно за счет дорзальных структур,%) больных со стенозом латерального канала, а так же 7 (8%) пациентов с грыжей межпозвоночных дисков без признаков дегенеративной нестабильности. (Рис. 1)
Рисунок № 1. Распределение по патологии в группе 1.
При стенозе позвоночного канала, возникшего преимущественно за счет дорзальной компрессии, во всех случаях была проведена щадящая задняя декомпрессия в объеме флавотомии в%) случаях, флавотомии с медиальной фасетэктомией в 3 (3%) случаях. После проведения декомпрессии выполнялась динамическая межостистая фиксация. Имплантат DIAM применен всего в 24(28%) случаях, на 1 уровне - у 6 (7%) пациентов, на 2 уровнях - у% ) пациентов, на 3 уровнях - у 4 (5%) пациентов. Имплантат Coflex был использован на 1 уровне в 3 (3%) случаях, на 2 уровнях в 2 ( 2%) случаях; всего в 5 (6% ) случаях.
В 7 (8%) случаях диагностированного стеноза «зоны входа» латерального канала произведена щадящая декомпрессия в объеме медиальной фасетотомии за счет резекции нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, в 5 (6%) случаях диагностированного стеноза «средней зоны» объем оперативного вмешательства был расширен до фораминотомии с частичной резекцией верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Во всех случаях операция заканчивалась динамической межостистой стабилизацией на одном уровне, в%) случаях - установкой имплантата DIAM, в 2 (2%) случаях - установкой имплантата Coflex.
При грыже межпозвоночного диска производилась передняя декомпрессия в объеме резекции диска транслигаментарным доступом в 3 случаях: у 2 больных на 1 уровне, у 1 больного на 2 уровнях; интерламинарным доступом у 4 ( 5%) больных: в 2( 2%) случаях на 1 уровне и в 2 ( 2%) случаях на 2 уровнях. Во всех случаях оперативное лечение оканчивалось установкой межостистого динамического фиксатора. В 5 (6%) случаях применен имплантант DIAM, на 1 уровне в 3 случаях, на 2 уровнях в 2 случаях. Имплантант Coflex применен дважды: на 1 и 2 уровнях.
Во вторую группу вошли%) пациентов с многовекторыным вариантом компрессии. Во II группе использовались расширенные задние декомпрессирующие операции с обязательной ригидной фиксацией с целью полноценной декомпрессии и воссоздания нормальных анатомических взаимоотношений ПДС, а также для устранения имеющейся нестабильности и профилактики ятрогенной нестабильности. Для создания межтелового спондилодеза нами были использованы технологии заднелатерального межтелового спондилодеза (PLIF) и трансфораминального спондилодеза ( TLIF) .
Вторая группа включила в себя%) больных с циркулярным стенозом,%) пациентов с дегенеративным спондилолистезом, 5 (6%) с дегенеративным сколиозом и 6 (7%) пациентов с грыжей межпозвоночного диска при клинически преобладающей картине нестабильности ПДС (Рис. 2 ).
Рисунок № 2. распределение по патологии во второй группе.
Во второй группе произведены следующие оперативные вмешательства: декомпрессивная ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией у%) пациентов, из них%) - в случаях циркулярного стеноза, 9 (10%) - в случае дегенеративных спондилолистезов, 4 (10%) - при дегенеративных сколиозах. Ламинэктомия в сочетании с межтеловым спондилодезом (PLIF или TLIF), дополненным транспедикулярной фиксацией, применена в 4(5%) случаях циркулярного стеноза, в 3 (3%) случаях дегенеративного спондилолистеза, в 1 (1%) случае дегенеративного сколиоза, у 3 (8%) больных с грыжами межпозвоночного диска при выраженной дегенеративной нестабильности – всего в%) случаях. У 3 (3%) пациентов с грыжами межпозвоночных дисков произведена ламинэктомия с последующей резекцией диска и транспедикулярной фиксацией. Данные о виде и объеме оперативного вмешательства отражены в Таблице № 4.
Таблица № 4. Вид и объем оперативного вмешательства в группе I и II.
Количество уровней хирургического вмешательства | Объем хирургического вмешательства | |||||||||
При однонаправленной компрессии (подгруппа А) | При комбинированной компрессии (подгруппа В) | Всего | ||||||||
Флавотомия+DIAM | Флавотомия+Coflex | Флавотомия+медиальная фасетотомия+DIAM | Фораминатомия+ DIAM | Резекция диска+ DIAM | Резекция диска+ Coflex | Ляминэктомия +ТПФ | Ляминэктомия +ТПФ+PLIF или TLIF | Ляминэктомия + резекция диска +ТПФ | ||
1 уровень | 6 | 3 | 7 | 3 | 3 | 1 | 4 | 5 | 2 | 34 |
2 уровня | 11 | 2 | 3 | 2 | 2 | 1 | 7 | 6 | 1 | 35 |
3 уровня | 4 | 6 | 10 | |||||||
4 уровня | 5 | 5 | ||||||||
5 уровней | 3 | 3 | ||||||||
Всего | 21 | 5 | 10 | 5 | 5 | 2 | 25 | 11 | 3 | |
Чрескожная пункционная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента. Особенностью лечения больных старшей возрастной группы с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями является необходимость проведения малоинвазивынх малотравматичных эффективных вмешательств. Нами разработан способ пункционного межтелового спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием костного цемента (патент на изобретение № ).
Показанием к применению разработанного нами способа чрезкожной пункционной стабилизации ПДС является стойкий болевой синдром без неврологического дефицита, возникший на фоне нестабильности ПДС и дегенеративного спондилолистеза. Учитывая небольшое количество случаев (2 пациента) и соответствующую малую статистическую достоверность, а так же недостаточный срок наблюдения (с 2008г.), больные, перенесшие чрезкожную стабилизацию ПДС, не были включены в основную группу исследования.
Результаты хирургического лечения пациентов. Для оценки результатов лечения использованы стандартизованные шкалы: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и Oswestry Disability Index (ODI); как наиболее показательные для данной категории больных, основными жалобами которых являются наличие различных болевых синдромов, снижающих качество жизни и повседневную активность.
В 1 группе имело место 3 (3%) интраоперационных осложнения: перелом остистого отростка при установки межостистого имплантата в 1 (1%) случае и повреждение ТМО во время флавэктомии вследствие рубцово-спаячного процесса в позвоночном канале в 2 (2%) случаях. В послеоперационном периоде имели место 2 случая общехирургических осложнений в виде поверхностного нагноения послеоперационной раны, у одного больного возникла ликворная киста.
Динамика болевого синдрома и улучшения качества жизни оцененная по ВАШ и ODI, представлена в таблицах. (Табл. 5, Рис. 3)
Таблица № 5. Динамика болевого синдрома у оперированных больных по ВАШ.
подгруппы | Интенсивность боли в баллах ВАШ (M±SD) | |||
до операции | 3 мес. | 24-36 мес. | ||
группа I | спина | 4,91±0,19 | 1,75±0,09 | 2,28±0,10 |
нога | 6,66±0,13 | 2,01±0,10 | 2,76±0,10 | |
группа II | спина | 5,10±0,17 | 1,68±0,09 | 2,32±0,14 |
нога | 6,91±0,18 | 2,11±0,11 | 2,51±0,15 |
Во второй группе в 3 (3%) случаях произошло повреждение твердой мозговой оболочки в результате декомпресивных вмешательств вследствие выраженного стеноза позвоночного канала, образования плотных сращений между твердой мозговой оболочкой и желтой связкой, в 1 (1%) случае была произведена некорректная установка транспедикулярного винта. В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: глубокая инфекция послеоперационной раны с развитием септического состояния в 1 (1%) наблюдении и образование ликворной кисты в 1 (1%) случае.
У 2 (2%) больных второй группы потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. В первом случае осуществлена переустановка транспедикулярного винта в связи с его некорректным введением, во втором случае вследствие сохранения неврологической симптоматики на дооперационном уровне потребовалось расширение объема декомпрессии (произведена декомпресивно-сабилизирующая операция на смежном уровне, после чего неврологическая симптоматика купировалась).
Рисунок №3. Динамика болевого синдрома у оперированных больных по ODI.
Результаты лечения больных перенесших чрезкожную стабилизацию ПДС сопоставимы с результатами лечения пациентов основной группы, осложнений не наблюдалось.
На основании полученных результатов можно сделать следующие заключения. Во-первых, результаты лечения, несмотря на различный объем оперативного вмешательства в обеих группах имеют близкие значения на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствует о правильности подбора пациентов на оперативное вмешательство, эффективности и стойкости проводимого лечения. Полученные результаты лечения сопоставимы с показателями хирургического лечения и процента осложнений в группах молодого и среднего возраста, что свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма лечения. Имеющиеся осложнения близки по своему характеру, их можно разделить на две группы: повреждение ТМО, связанное с ее истончением и рубцово-спаечным процессом в спинномозговом канале и техническими погрешностями.
Таким образом, использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило добиться уменьшения количества осложнений, а так же значительно улучшить качество жизни данной категории больных.
Выводы
1. Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста несмотря на все многообразие характеризуются преобладанием стенотического компонента и многоуровневым поражением позвоночника.
2. Систематизация результатов лучевых методов исследования по вектору копримирующего фактора и степени нестабильности позволяет разделить больных на две группы : Группа I – пациенты с одновекторной компрессией; Группа II - пациенты с многовекторной компрессией.
3. При наличии одновекторной компрессии показаны миниинвазивные декомпрессивные вмешательства с межостистой динамической фиксацией; при многовекторной компрессии показаны широкие декомпрессивные вмешательства дополненные с ригидной фиксацией.
4. Разработанный метод стабилизации позвоночно-двигательного сегмента (патент на изобретение № 000) позволяет провести дерецепцию диска и надежно стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент с применением пункционной техники с минимальным травматизмом под местной анестезией.
5. Анализ отдаленных результатов лечения показал близкие значения на протяжении всего срока наблюдения в обеих группах и отражал положительную динамику. Среднее улучшение ODI составило в раннем и позднем послеоперационном периоде соответственно 39,3 и 37,4 в первой группе, 42,8 и 31,4 во второй группе, что свидетельствует о существенном положительном эффекте лечения в обеих группах. Результаты лечения по литературным данным сопоставимы с результатами лечения в других возрастных группах.
6. Полученные результаты свидетельствуют о правильности выбора алгоритма обследования, трактовки результатов и лечения пациентов пожилого и старческого возраста и подтверждены стойким улучшением качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста, уменьшением интра- и постоперационных осложнений.
Практические рекомендации.
1. Пациентам пожилого и старческого возраста может быть проведено полноценное хирургическое лечение с использованием современных технологий при условии комплексного общесоматического обследования для исключения сопутствующих заболеваний и курации смежными специалистами (терапевтами, эндокринологами, неврологами и т. д.).
2. При выборе вида оперативного лечения необходимо проводить комплексное обследование, включающее ортопедический и неврологический осмотр, рентгенографию, КТ, МРТ, рентгенденситометрию для определения направленности компримирующего агента и наличия нестабильности. При этом следует учитывать состояние минеральной плотности костной ткани.
3. При однонаправленном компримирующем агенте проводят миниинвазивные декомпресивные вмешательства с последующей межостистой динамической фиксацией.
4. При комбинированном компримирующем агенте (циркулярный стеноз) проводят широкие декомпресивные вмешательства с последующей ригидной фиксацией и реконструкцией позвоночно-двигательного сегмента по показаниям.
5. При наличии изолированной дегенеративной нестабильности или дегенеративного спондилолистеза без неврологической симптоматики, особенно у больных с наличием тяжелой соматической отягощенностью, показано проведение миниинвазивной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента.
6. В послеоперационном периоде необходима ранняя активизация больных с целью профилактики кардиопульмональных осложнений, а также проведение комплекса реабилитационных мероприятий, включающий ЛФК, ФТЛ, массаж и т. д.
Список печатных работ опубликованных по теме диссертации.
1. , , , Сергеев хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста //Вестник травматологии и ортопедии им. №2 , 2009, С. 40-47.
2. , , , Сергеев хирургического лечения многоуровневых дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц преклонного возраста // Вестник национального медико-хирургического центра им. » №1, 2010, С.
3. , , Сергеев хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника// Материалы научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника - полный спектр» Москва. 2007 г
4. , , Коркунов хирургического лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночного столба с использованием современных технологий у лиц старше 60 лет // Центрально-азиатский медицинский журнал, 2009 – Т. XV, (специальный выпуск), С 156-157
5. , , Тактика хирургического лечения многоуровневых дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночного столба у лиц пожилого и старческого возраста» Центрально-азиатский медицинский журнал, 2009 – Т. XV, (специальный выпуск), С 158.
6. , , Сергеев хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника // 1-й Съезд нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием, г. Астана, 2009 г.
7. , , Коркунов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы научной конференции посвященной 110-летию клиники ортопедии ВМА им. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург. 2010г.
8. , , Коркунов хирургического лечения многоуровневых стенозов пояснично-крестцового отдела позвоночника улиц пожилого и старческого возраста // Материалы научной конференции посвященной 110-летию клиники ортопедии ВМА им. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург. 2010г.
9. Кавалерский. Г. М., , Слиняков А. Л., Бровкин на изобретение Способ стабилизации межпозвонкового сегмента. № 000.
