Диагностика и клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных с гипертонической болезнью (стр. 4 )

Таблица 12. Показатели эргоспирометрии у пациентов с гипертонической болезнью

Показатель	Все пациенты	Мужчины (n=26)	Женщины (n=30)
Макс. выполненная нагрузка (MET)	9,8±2,6	10,8±2,4	9,0±2,5*
VO2 пик, %макс^	77,2±20,7	87,3±17,5	68,4±18,8**
VO2пик на ид. массу тела, % макс^	94,3±22,8	107,8±17,8	82,6±20,1***
O2- пульс, %макс^.	86,2±23,7	97,5±20,3	76,3±22,0***
OUES, % макс^	93,6±22,9	97,0±20,5	90,7±23,5
Циркуляторно-метаболический тип функциональных ограничений, n (%)	14 (25%)	2 (7%)	12 (40%)#
PET CO2 в покое, мм. рт. ст.	35,7±10,05	40,2±13,3	33,9±4,9*

^в норме ≥80%

*р<0,01; **p<0,001; ***p<0,0001- критерий Манна-Уитни; #p<0,01 – критерийc2 (достоверность различий между мужчинами и женщинами)

Женщины существенно не отличались от мужчин по возрасту, ИМТ и доле пациентов с ДДЛЖ (40% по сравнению с 46% среди мужчин). Вместе с тем, показатели физической работоспособности вообще и показатели, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в частности, у женщин были значительно ниже, чем у мужчин (табл. 12). Следует отметить, что при индексировании VO2пик к идеальной массе тела его среднее значение у женщин оказалось в пределах нормы, что указывало на важную роль избыточной массы тела в снижении физической работоспособности. Об отсутствии существенных сердечно-сосудистых ограничений косвенно свидетельствовал также нормальный уровень коэффициента эффективности потребления кислорода (OUES). Его абсолютные значения тесно коррелировали с пиковым VO2 и кислородным пульсом (r=0,82, p<0,01 в обоих случаях).

Среди женщин было значительно больше лиц со снижением PET CO2 в покое, что свидетельствовало о гипервентиляции, которая могла быть одной из причин одышки и снижения физической работоспособности.

Показатели эргоспирометрии, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, сопоставлены у больных с ДД и пациентов с нормальными показателями диастолической функции (таблица 13). Группы пациентов достоверно не различались по полу, ИМТ, протоколу тестирования, но лица с ДД были несколько старше (54,7±7,2 vs 50,4±9,2 лет, p<0,05).

Таблица 13. Показатели эргоспирометрии в зависимости от наличия или отсутствия ДД ЛЖ.

Показатель	Норма (n=32)	ДД (n=24)	p
Время работы, мин	8,4±2,3	6,7±2,0	<0,01**
Нагрузка, Mets	10,4±2,2	9,1±2,8	<0,05*
VO2пик, мл/кг/мин	24,8±5,9	22,6±6,9	н/д
VO2, пик %макс.	78,7±20,3	75,2±21,4	н/д
AП, мл/кг/мин	16,8±3,7	15,0±4,7	н/д
O2- пульс, мл/ЧСС	17,2±15,8	15,5±5,5	н/д
OUES, %макс	96,1±21,5	90,4±24,2	н/д
Циркуляторно-метаболический тип функциональных ограничений, n (%)	7 (22)	7 (29)	н/д

*р<0,05; **p<0,01 - достоверность различий между группами, критерий Манна-Уитни

Толерантность к нагрузке у пациентов с ДД была ниже, судя по вычисленной в МЕТ выполненной работе и времени работы. Пиковое потребление кислорода и другие показатели газового анализа в этой группе также были несколько «хуже», но недостоверно, а в среднем их можно оценить как «нормальные» или «несколько сниженные» и в той, и в другой группах. Доля пациентов, у которых на основании комбинации представленных параметров выявлены функциональные ограничения «циркуляторно-метаболического» типа, характерного для ХСН, была одинаковой при наличии и отсутствии ДД. Это не зависело от того, каким методом (с использованием ТД или без нее) диагностировали ДД.

Степень гипертрофии ЛЖ, повышенный индекс объема левого предсердия значимо не влияли на показатели эргоспирометрии. Вместе с тем, выявлены слабые положительные корреляции между показателями Е и Е/А и уровнем максимальной выполненной нагрузки в МЕТ (r=0,36, p<0,01), а также слабая отрицательная корреляционная связь между E/Em и OUES (r= –0,33, p<0,05).

Отсутствие более существенного влияния диастолической дисфункции на показатели функционального состояния могло быть связано с тем, что в данной части исследования принимало участие малое число пациентов с ДД II степени.

ВЫВОДЫ

1.  На основании данных импульсной допплерэхокардиографии диастолическая дисфункция I степени («замедленная релаксация») диагностирована у 32% и II степени («псевдонормализация») – у 7% пациентов с контролируемой артериальной гипертонией. Сочетание импульсной и тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии выявляло диастолическую дисфункцию в большем числе случаев: I степени – у 37% и II степени – у 11% пациентов.

2.  Эхокардиографические критерии повышения давления заполнения левого желудочка имелись у 13,6% пациентов. Диастолическая дисфункция II степени, диагностированная с учетом тканевой допплерэхокардиографии, предсказывала повышение давления заполнения ЛЖ со специфичностью 97,2% и чувствительностью 72,7%. При использовании только импульсной допплерэхоКГ чувствительность снижалась до 54,5%, но специфичность составляла 100%.

3.  У пациентов с диастолической дисфункцией II степени симптомы, характерные для легкой и умеренной сердечной недостаточности, определялись значительно чаще, чем при нормальной диастолической функции ЛЖ (p<0,001). Связи между симптомами и диастолической дисфункцией I степени, гипертрофией ЛЖ или увеличением левого предсердия не выявлено.

4.  У мужчин симптомы, характерные для СН, были наиболее тесно связаны со снижением максимальной тканевой раннедиастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (Em, p<0,01) и с повышением отношения пиковой скорости раннедиастолического трансмитрального наполнения (Е) к Em (p<0,001). Величина E/Em ≥ 8 предсказывала наличие 2-х и более симптомов с чувствительностью 73% и специфичностью 89%.

5.  У женщин величина E/Em ≥ 8 предсказывала наличие симптомов СН со специфичностью 71% и чувствительностью 40%. Низкая чувствительность диастолической дисфункции определялась тем, что наиболее значимое влияние на симптоматику оказывала избыточная масса тела (c2=75, р <0,05).

6.  При эргоспирометрии наличие диастолической дисфункции ЛЖ сопровождалось достоверным уменьшением выполненной работы и времени нагрузки и тенденцией к снижению пикового потребления кислорода, анаэробного порога и кислородного пульса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией и симптомами, характерными для легкой и умеренной ХСН, наличие II степени диастолической дисфункции левого желудочка может использоваться как объективный критерий диагноза сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

2. Выявление диастолической дисфункция I степени у таких пациентов не следует рассматривать в качестве критерия диагноза ХСН.

3.  У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией и симптомами легкой и умеренной сердечной недостаточности показатель E/Em>8 может применяться в качестве диагностического критерия ХСН, обладающего высокой специфичностью.

4. У пациентов с гипертонической болезнью тест шестиминутной ходьбы не следует применять для оценки физической работоспособности, поскольку его результаты слабо коррелируют с пиковым потреблением кислорода

5. При оценке результатов эргоспирометрии у пациентов с гипертонической болезнью в случаях, когда достижение максимальной или близкой к ней нагрузки невозможно, целесообразно учитывать показатель эффективности потребления кислорода, тесно коррелирующий с максимальным потреблением кислорода и другими стандартными параметрами газового анализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Д, , Долецкий значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. // Клиническая фармакология и терапия, 2008; том 17, №5: с.40-44

2. , , Сыркин тканевой миокардиальной доплеровской эхокардиографии для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. //Тезисы докл. Всероссийского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 2006; с.205

3. , , Сыркин симптомов сердечной недостаточности и снижения толерантности к нагрузке с тканевыми доплеровскими индексами у больных с контролируемой артериальной гипертонией. //Тезисы докл. III конгресса (IX конференция) Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность», Москва, 2008; с. 94

4. Куклина дисфункция левого желудочка и ее клиническое значение у больных гипертонической болезнью. //Тезисы докладов итоговой научной конференции, посвященной 250-летию ММА им. И.М. Сеченова, Москва, 2009; с.80-81

5. , ,. В, , Сыркин и основные этиологические факторы хронической одышки у пациентов кардиологической клиники. // Материалы Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва, - 2005.- С.48.

6. , , Сыркин распространенности и основных причин одышки у пациентов кардиологического профиля в зависимости от пола. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство» – Москва, - 2006.- С.276.

7. , , В, , Сыркин тест с газовым анализом у пациентов с хронической одышкой неясного генеза. // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов - Москва - 2006 – С. 330.

8. , , Сыркин кардиореспираторного нагрузочного теста у кардиологических больных с хронической одышкой неясного генеза. // Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» - Москва - 2006. - С. 193.

9. M. G.Poltavskaya, A. L.Syrkin, E. A.Sarkisova, A. A.Doletskij, M. D.Kuklina, Causes of chronic dyspnoea in patients of cardiology clinic. // European Journal of Heart Failure Supplements 2006; Vol. 5(1), page 164.

10. M. G.Poltavskaya., E. A.Mkrtumian, M. D.Kuklina. Evaluation of the origin of exercise limitations by cardiopulmonary exercise testing in patients with suspected diastolic heart failure. // European Journal of Heart Failure Supplements 2008; Vol. 7(1), page 42.