Диагностика и клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных с гипертонической болезнью (стр. 1 )

На правах рукописи

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия

им.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

Защита состоится «__»____________2009 года в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при Московской Медицинской Академии им. , стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. г. Москва, Нахимовский проспект

Автореферат разослан «___»___________________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД	- артериальное давление
АП	- анаэробный порог
ВИВР	- время изоволюмического расслабления левого желудочка
ГБ	- гипертоническая болезнь
ГЛЖ	- гипертрофия левого желудочка
ДД	- диастолическая дисфункция
ДЗЛЖ	- давление заполнения левого желудочка
ИММЛЖ	- индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ	- индекс массы тела
ИОЛП	- индекс объема левого предсердия
ЛВ	- легочные вены
ЛП	- левое предсердие
ОТС	- относительная толщина стенок левого желудочка
СН	- сердечная недостаточность
ТЗСЛЖ	- толщина задней стенки левого желудочка
ТД	- тканевая миокардиальная допплерэхокардиография
ТМЖП	- толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка
ТМК	- трансмитральный кровоток
ТШХ	- тест шестиминутной ходьбы
ФВ ЛЖ	- фракция выброса левого желудочка
ФК МК	- фиброзное кольцо митрального клапана
ЭхоКГ	- эхокардиография
А	- максимальная скорость позднедиастолического трансмитрального наполнения
Аm	- максимальная диастолическая скорость движения миокарда в систолу предсердий
AR dur	- продолжительность реверсивного кровотока легочных вен
A dur	- продолжительность предсердного трансмитрального потока
DT	- время замедления раннедиастолического кровотока через митральный клапан
E	- максимальная скорость раннедиастолического трансмитрального потока
Em	- максимальная диастолическая скорость движения миокарда в раннюю диастолу
O2-пульс	- кислородный пульс
OUES	- эффективность потребления кислорода
Pet CO2	- парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе
VO2 пик	- пиковое потребление кислорода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы вопросы диагностики диастолической дисфункции миокарда при различной патологии сердца стали особенно актуальными. В первую очередь это связано с высокой распространенностью сердечной недостаточности (СН) с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [Hogg K., 2004; , 2006]. Ее наиболее частой причиной является гипертоническая болезнь (ГБ), а критерии диагноза включают: субъективные и/или объективные симптомы сердечной недостаточности, ФВЛЖ>45-50% и объективные признаки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ [Paulus J.; Sanderson E., 2007].

Каждый из этих признаков до настоящего времени остается объектом критики. В частности, симптомы СН, и в первую очередь наиболее распространенные (одышка, утомляемость, сердцебиения) малоспецифичны, поэтому диагноз, основанный на них, крайне неточен [Fonseca C., 2004]. Что касается эхокардиографических (ЭхоКГ) критериев ДД, то они окончательно не разработаны. Используются различные показатели, в том числе наличие и степень гипертрофии ЛЖ [Zile M. R.; Gaasch W. H., 2001], увеличение объема левого предсердия (ЛП) [Tsang T. S., 2003], а наиболее часто - параметры трансмитрального кровотока (ТМК) и кровотока в легочных венах (ЛВ) по данным импульсной допплерЭхоКГ. Интерпретация последних зависит от возраста пациентов, а определение не всегда технически осуществимо. Кроме того, клиническое и прогностическое значение установлено лишь для тяжелой ДД – «рестриктивного» типа трансмитрального наполнения ЛЖ [Kabbani S., 2000], в то время как данные о функциональной значимости более легких степеней ДД противоречивы [Pedersen F.; Raymond I., 2004].

В последние годы к перечисленным методикам добавилась тканевая миокардиальная допплерэхокардиография (ТД) [Nagueh S. F., 1997]. Ее показатели позволяют уточнять тяжесть ДД и с высокой вероятностью выявлять пациентов с повышенным давлением заполнения ЛЖ. На этом основан новый подход к диагностике СН с сохраненной ФВЛЖ, предложенный Европейским обществом кардиологов в 2007 г. [Paulus J. et al. 2007].

Тканевая допплерэхокардиография пока недостаточно широко применяется в клинической практике, а значимость ее показателей изучена в основном у пациентов с острой, либо с тяжелой декомпенсированной СН, диагноз которой не вызывает сомнений. Вместе с тем, среди лиц, предположительно имеющих сердечную недостаточность с сохраненной ФВ, большинство составляют пациенты с гипертонической болезнью (ГБ) без тяжелых клинических проявлений [Cullough P. A., 2005].

В связи с этим, целью исследования явилось: изучить клиническое значение различных эхокардиографических показателей диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью на фоне оптимальной антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1.  Оценить распространенность нарушений диастолической функции левого желудочка у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией на основании показателей импульсной и тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии.

2.  Изучить связь симптомов, характерных для легкой и умеренной хронической сердечной недостаточности, с диастолической дисфункцией левого желудочка.

3.  Сравнить факторы, способствующие развитию симптомов, характерных для сердечной недостаточности, у пациентов мужского и женского пола.

4.  Оценить связь снижения физической работоспособности с диастолической дисфункцией левого желудочка

Научная новизна

У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией впервые изучена значимость различных эхокардиографических маркеров диастолической дисфункции ЛЖ, включая показатели тканевой миокардиальной допплерэхоКГ, на основании их сопоставления с повышением давления заполнения левого желудочка, симптомами, характерными для сердечной недостаточности, толерантностью к физической нагрузке. Установлено, что в отличие от ДД II степени, наличие ДД I степени, гипертрофия ЛЖ или увеличение левого предсердия не могут расцениваться в качестве убедительных признаков сердечной недостаточности с нормальной ФВЛЖ

Впервые проанализированы различия факторов, определяющих развитие одышки, сердцебиения, утомляемости и снижения физической работоспособности, у пациентов мужского и женского пола. У мужчин симптомы обусловлены в основном сердечной недостаточностью, поскольку тесно связаны с признаками повышения давления заполнения ЛЖ. У женщин значительную роль в генезе симптомов имеет избыточная масса тела, что препятствует выявлению их связи с диастолическими нарушениями и сердечной недостаточностью.

Практическая значимость.

Результаты исследования имеют значение для оптимизации диагностики диастолической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности с нормальной ФВЛЖ. У пациентов без тяжелых клинических проявлений СН подтверждена диагностическая значимость эхокардиографического показателя E/Em. Показано, что ДД II степени может применяться у пациентов с гипертонической болезнью в качестве критерия диагноза СН, а ДД I степени, гипертрофия ЛЖ и увеличение левого предсердия не имеют самостоятельного диагностического значения.

Исследование продемонстрировало важную роль избыточной массы тела в снижении физической работоспособности и развитии симптомов, характерных для легкой и умеренной сердечной недостаточности, у женщин с ГБ, что определяет необходимость снижения массы тела для улучшения их самочувствия.

Работа имеет значение для совершенствования методов определения физической работоспособности у пациентов с гипертонической болезнью. Ее результаты позволяют рекомендовать применение с этой целью коэффициента эффективности потребления кислорода, вычисляемого на основании данных эргоспирометрии, и не рекомендовать проведение теста с шестиминутной ходьбой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание импульсной допплерэхокардиографии и тканевой допплеровской визуализации миокарда выявляет диастолическую дисфункцию левого желудочка у большего числа пациентов с гипертонической болезнью, чем применение лишь стандартной импульсной допплерэхоКГ.

2. Диастолическая дисфункция II степени, независимо от метода ее диагностики, с высокой специфичностью предсказывает наличие повышенного давления заполнения левого желудочка, являющегося объективным критерием диагноза сердечной недостаточности.

3. Диастолическая дисфункция II степени у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией сопровождается развитием симптомов, характерных для легкой или умеренной сердечной недостаточности. Связи между симптомами ХСН и диастолической дисфункцией I степени, гипертрофией ЛЖ или увеличением левого предсердия не выявлено.

4. У мужчин наличие клинических проявлений ХСН связано с признаками повышения давления заполнения ЛЖ, в частности – с повышением соотношения E/Em≥8. У женщин симптомы, характерные для ХСН, наиболее тесно связаны с избыточной массой тела, поэтому чувствительность тканевых допплеровских индексов в отношении симптомов низкая.

5. У пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ пиковое потребление кислорода снижено недостоверно, однако выполненная при нагрузочном тесте работа и продолжительность работы ниже, чем у пациентов с нормальной диастолической функцией.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы Клиники кардиологии Московской Медицинской Академии им. , а также используются в учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППО ММА им. .

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Апробация работы состоялась 28 ноября 2008 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ и Клиники кардиологии ММА им. . Диссертация рекомендована к защите.

Материалы диссертации представлены на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006г.), III конгрессе российского Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008г), конференциях Ассоциации по изучению сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в 2006г. (Хельсинки, Финляндия) и 2008г. (Милан, Италия).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 12 рисунков. Указатель литературы включает 29 отечественных и 178 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование являлось одномоментным. В него включен 81 пациент (39 мужчин, 42 женщины, средний возраст 52,5±8,9 лет) с гипертонической болезнью, госпитализированный в Клинику кардиологии ММА им. . Гипертоническую болезнь диагностировали и оценивали по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999г. Исключали больных с симптоматической и неконтролируемой артериальной гипертонией, ФВ ЛЖ<50%, ишемической болезнью сердца, поражением клапанов, кардиомиопатиями, постоянной фибрилляцией предсердий, миокардитами, перикардитами, клинически значимыми заболеваниями легких, индексом массы тела (ИМТ)>35кг/м2, нарушением функции щитовидной железы, сахарным диабетом, наличием противопоказаний к выполнению проб с физической нагрузкой. Характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Показатель	n	%
Количество мужчин	39	48,1
Количество женщин	42	51,9
Средний возраст, лет (М±s)	52,5±8,9	-
Индекс массы тела, кг/м2 (М±s)	28,2±3,9	-
Длительность ГБ, лет (М±s)	9,1±6,9	-
Систолическое АД во время исследования, мм. рт. ст. (М±s)	140,6±12,6	-
Диастолическое АД во время исследования, мм. рт. ст. (М±s)	85,1±7,3	-
Степень повышения АД: I II III	4 24 53	5 30 65
Антигипертензивная терапия - ингибиторы АПФ/ блокаторы рецепторов ангиотензина - диуретики - β-адреноблокаторы - антагонисты кальция	45 33 27 15	55 41 33 19

Продолжительность ГБ составляла от 1 до 30 лет, преобладали пациенты с III степенью повышения АД. Пациенты получали оптимальную антигипертензивную терапию, подобранную в клинике, в большинстве случаев двух - и трехкомпонентную терапию.

Обследование включало:

Стандартное общеклиническое обследование включало: расспрос больного, осмотр, пальпацию и аускультацию по общепринятым методикам. Всем больным проводили исследование общего анализа крови, биохимический анализ крови, определение уровня липидов, уровня гормонов щитовидной железы, общий анализ мочи, электрокардиографию.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). Оно выполнялось на аппарате Vivid 7 (GE, США) с наличием широкополосной 2-й тканевой гармоники. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех циклов, а затем усреднялись.

Массу миокарда ЛЖ определяли в одномерном М-режиме по формуле R. Devereux с соавт., 1986:

ММЛЖ=0,8+1,04х[(КДРЛЖ+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДРЛЖ3]+0,6, где ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ, КДРЛЖ – конечно-диастолический размер ЛЖ (см).

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. Площадь поверхности тела определяли по формуле Мостеллера: BSA = √(W · H) / 3600, где BSA – площадь поверхности тела (м2),  W – масса тела (кг),  H – рост (см).

Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при: ИММЛЖ 115г/м2 ≥ у мужчин, 95г/м2 ≥ у женщин.

Относительную толщину стенок (ОТС) левого желудочка определяли как отношение произведения толщины задней стенки левого желудочка к конечно-диастолическому размеру левого желудочка. ОТС>0,43 считали увеличенной [Lang R. M., Bierig M., 2006].

Выделяли следующие варианты геометрии ЛЖ:

1. Нормальная геометрия: ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС< 0,43

2. Концентрическая гипертрофия: ИММЛЖ больше нормы, ОТС > 0,43

3.Концентрическое ремоделирование: ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС>0,43

4.Эксцентрическая гипертрофия: ИММЛЖ больше нормы, ОТС < 0,43.

Индекс объема левого предсердия (ИОЛП) рассчитывали как отношение объема ЛП к площади поверхности тела. За нормальные принимались значения менее 29мл/м2.

Для анализа диастолической функции ЛЖ исследовали трансмитральный кровоток (ТМК) и кровоток в легочных венах (ЛВ) в режиме импульсной допплерэхоКГ, а также анализ движения фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) с помощью тканевой миокардиальной допплерЭхоКГ (ТД). Рассчитывали общепринятые показатели диастолического наполнения ЛЖ: максимальную скорость в период раннего (Е) и позднего (A) наполнения, их соотношение (E/A), время замедления раннего диастолического кровотока (DT) и время изоволюмического расслабления (ВИВР) ЛЖ. ДД диагностировали в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕОК), 2005. Для выявления II или умеренной степени (“псевдонормального” типа ДД) использовали показатели кровотока легочных вен который был доступен для исследования у 66 больных (81,5%). Измеряли: пиковую скорость систолического потока (S), пиковую скорость диастолического потока (D), пиковую скорость позднего диастолического (реверсивного) потока (AR). Увеличение скорости AR более 35см/с считали критерием диастолической дисфункции по типу псевдонормализации [Appleton C. P., 1993].

Анализ движения ФК МК проводили из апикального доступа в импульсном режиме. Для исследования общей диастолической функции измеряли максимальную скорость движения миокарда в раннюю диастолу (Еm), максимальную скорость движения миокарда в систолу предсердий (Аm) и их соотношение (Еm/Аm). Критерием ДД считали Em<8см/с [Garcia M., Thomas J. D., 1998]. Для идентификации псевдонормализации использовали критерии, рекомендованные Shon N. и соавт. (1997): Еm<8см/с, Еm/Аm <1, в сочетании с данными ТМК.

ЭхоКГ критериями повышения давления заполнения ЛЖ в соответствии с рекомендациями ЕОК (2007) считали:

E/Em>15 или 8<E/Em<15 + дополнительный признак:

·  E/A 30-50лет<1, DT30-50лет >220мс; E/A >50лет< 0,5, DT>50лет >280 мс

·  или Ardur – Adur >30мс

·  или ИОЛП>40мл/м2,

·  или ИММЛЖ >122г/м2 у женщин и > 149г/м2 у мужчин.

Нагрузочная проба с газовым анализом (эргоспирометрия). Пробу проводили на тредмиле (система Shiller SC-200). Использовали стандартный или модифицированный протокол Bruce. Выполняли максимальный или симптом-лимитированный тест. При проведении и интерпретации результатов руководствовались рекомендациями Американского торакального общества (2003). При проведении теста оценивались изменения ЧСС, АД, динамика ЭКГ, толерантность к физической нагрузке (работа, вычисленная в метаболических эквивалентах – МЕТ), пиковое потребление кислорода (VO2 пик), потребление кислорода на уровне анаэробного порога (АП), кислородный пульс (O2-пульс). Оценивалось также парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе (PET CO2) в покое. При досрочном прекращении теста ориентировались на уровень анаэробного порога и эффективность потребления кислорода (ОUES).

Статистический анализ проводили с помощью пакетов программ Statistica, версия 6.0 и SPSS 10/11. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, критерий c2 и двухсторонний точный критерий Фишера для качественных переменных. Для оценки связи факторов применяли таблицы сопряженности, корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и регрессионный анализ. Различия и корреляции считали значимыми при р<0,05. Для оценки прогностической значимости факторов рассчитывались чувствительность, специфичность, предсказывающая ценность положительного и отрицательного результата. Диагностические значения показателей определяли с помощью построения характеристических кривых.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности показателей ЭхоКГ у обследованных пациентов

Гипертрофия ЛЖ была выявлена у,4%) пациентов. В таблице 2 представлены основные показатели, характеризующие ГЛЖ и объем левого предсердия у обследованных пациентов.

Таблица 2. ЭхоКГ характеристики ЛЖ и ЛП у обследованных пациентов

Показатель	М±s	Увеличение, N ( %) пациентов
МЖП, см	1,12±0,16	32 (40,0)
ЗСЛЖ, см	1,11±0,16	33 (41,0)
ИММЛЖ, г/м2	97,8±7,4 (ж), 114,6±8,5 (м)	36 (44,4)
ОТС	0,46±0,07	49 (60,5)
Объем ЛП, мл	61,0±14,1	20 (24,7)
ИОЛП, мл/м2	31,3±6,9	49 (60,5)

У%) пациентов была изменена геометрия ЛЖ: преобладали концентрическая гипертрофия (33%) и концентрическое ремоделирование (26%) ЛЖ (рисунок 1).