Коррекция нарушений гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких низкоинтенсивным лазерным излучением

На правах рукописи

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЁГКИХ НИЗКОИНТЕНСИВНЫМ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Белгородский государственный

университет

кандидат медицинских наук

Городская клиническая больница скорой

медицинской помощи №8 г. Воронежа

Ведущее учреждение: Курский государственный медицинский университет

Защита состоится 14 ноября 2007 года в 11 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава 0.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им.

Росздрава

Автореферат разослан 12 октября 2007 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Крайне важной проблемой современной медицины является неуклонный рост заболеваемости хроническими обструктивными болезнями лёгких (ХОБЛ), отмечаемый в последние 15 лет в экономически развитых странах (, , 2001). Так, в Великобритании число больных достигает 10-и млн. человек, в США – 14 млн. (по данным American Thoracic Society). В России по данным Государственного Научного Центра пульмонологии число больных приближается к 11 млн. Большинство пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (ХОЗЛ) – лица трудоспособного возраста. Эта болезнь приводит к инвалидности в среднем через 10 лет после установления диагноза ( с соавт., 1984). Одним из наиболее грозных осложнений заболевания является хроническое лёгочное сердце (ХЛС), проявляющееся систоло-диастолической дисфункцией правого желудочка, повышением давления в системе лёгочной артерии. Увеличение числа больных с нарушениями лёгочной гемодинамики обусловлено частым переходом острых воспалительных процессов в хронические, увеличением длительности заболевания, трудностями ранней диагностики ХЛС и недостаточно эффективной фармакотерапией. По данным ВОЗ, у 50-75 % больных ХОЗЛ развивается лёгочное сердце. Это обусловливает высокую социально-экономическую и медицинскую значимость заболевания. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных высокотехнологичных диагностических методов исследования, многие вопросы ранней диагностики хронической лёгочно-сердечной недостаточности далеки от полного разрешения.

В настоящее время основными принципами терапии больных ХОБЛ являются устранение факторов риска, постоянное использование бронхолитиков, профилактика обострений и осложнений заболевания, однако, многие авторы дают неудовлетворительную оценку эффективности базисной терапии (, 2002, Siafakas N. M. и соавт., 1995). Применение дополнительно к базисным препаратам антибактериальных, муколитических, иммуномодулирующих, дезинтоксикационных средств создаёт крайне высокую медикаментозную нагрузку на больного, обладает большой стоимостью и недостаточной эффективностью. Клиническая ремиссия после проведённой терапии в большом проценте случаев не сопровождается восстановлением гемодинамики в малом круге кровообращения, что является показателем незавершённости воспалительного процесса и лежит в основе очередных случаев обострения заболевания (, 1998, с соавт., 2001). Учитывая всё вышеизложенное, многие авторы указывают на необходимость снижения медикаментозной нагрузки на организм больного и более масштабного применения немедикаментозных методов лечения. С этих позиций представляется актуальным применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) импульсного режима в комплексной терапии ХОБЛ с оценкой его эффективности и влияния на лёгочную гемодинамику (, ,2003; Baxter D. G., 1994). Для максимально рационального использования потенциала НИЛИ в лечении больных ХОЗЛ необходимо иметь чёткое представление о воздействии лазерного облучения на показатели лёгочной гемодинамики для сведения к минимуму и/или максимальной отсрочки возникновения хронического лёгочного сердца – маркера крайне тяжёлого течения заболевания.

Цель работы: повышение эффективности лечения больных хроническими обструктивными болезнями лёгких путём выявления ранних признаков нарушения гемодинамики малого круга кровообращения и их коррекции низкоинтенсивным лазерным излучением.

Задачи исследования

1.  Проанализировать параметры лёгочной гемодинамики у больных ХОБЛ.

2.  Провести сравнительный анализ количественных параметров лёгочной гемодинамики в зависимости от стадии болезни, используя метод допплерэхокардиографии (ДЭХОКГ) с цветным картированием и тканевым допплером.

3.  Определить систолическую и диастолическую функции правого желудочка (ПЖ) у больных ХОБЛ.

4.  Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на лёгочную гемодинамику больных ХОЗЛ.

Новизна исследования

Впервые с использованием допплерэхокардиографии с цветным картированием и тканевым допплером оценены показатели систолической и диастолической функций правого желудочка и лёгочной гемодинамики у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания.

В ходе работы были проанализированы количественные параметры лёгочной гипертензии с помощью нескольких допплерэхокардиографических методов. Выполнение работы позволило получить новую информацию о методах и способах диагностики нарушения кровообращения в малом круге у больных ХОЗЛ различной степени тяжести, а также выявить улучшение показателей лёгочной гемодинамики при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  При обострении ХОБЛ выявляются изменения показателей лёгочной гемодинамики, причём диастолическая дисфункция (ДД) правого желудочка диагностируется уже у пациентов с лёгкой степенью заболевания и прогрессирует вместе с усилением бронхообструктивного синдрома; систолическая дисфункция ПЖ определяется у пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой степенями ХОБЛ.

2.  Достоверное определение фракции выброса ПЖ возможно лишь с использованием режима «тканевое слежение».

3.  Применение НИЛИ в комплексной терапии ХОЗЛ способствует коррекции лёгочной гемодинамики: снижению систолического и диастолического давления в легочной артерии (СДЛА и ДДЛА), уменьшению размеров правых камер сердца у больных со среднетяжёлой и лёгкой стадиями заболевания.

4.  Обоснованное применение лазеротерапии (ЛТ) путём накожного инфракрасного облучения позволяет повысить эффективность комплексной терапии больных ХОБЛ.

Практическая значимость

ДЭХОКГ с цветным картированием и функцией tissue tracking позволяет достоверно и точно оценить глобальную систолическую и диастолическую функцию (ДФ) ПЖ, показатели лёгочной внутрисердечной гемодинамики.

Применение НИЛИ в комплексной терапии ХОБЛ приводит к следующим эффектам: улучшаются показатели лёгочной гемодинамики и, следовательно, снижается медикаментозная нагрузка на пациента; расширяется спектр немедикаментозных лечебных средств патогенетической направленности в терапии обострений ХОЗЛ; сокращаются сроки нормализации клинических и функциональных показателей у этой категории больных и, следовательно, сроки пребывания таких пациентов в стационаре.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. ( гг.), областных научно-практических конференциях, проводимых на базе ГУЗ ВОКБ № 1 «Новые направления и достижения в функциональной диагностике» ( гг.). Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО, терапии № 2 с клинической лабораторной диагностикой, психиатрией и наркологией ИМПО ВГМА им. .

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в результате научной работы новые данные используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лазеротерапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, внедрены в практику пульмонологических отделений ВОКБ № 1 и 20-й городской клинической больницы города Воронежа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 149 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 22 снимками, 14 рисунками.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач нами на базе Государственного Учреждения Здравоохранения Воронежской областной клинической больницы № 1 за период с 2003 по 2006 гг. было обследовано 117 пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести и нарушениями лёгочной гемодинамики. Диагноз ХОБЛ устанавливали cогласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), составленной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992 г. и руководствуясь критериями программы Gold, а также федеральной программой ( с соавт., 2001). Для оценки степени тяжести ХОБЛ использовалась классификация, рекомендованная Европейским респираторным обществом и принятая за рабочую в России (, 2001). В исследование не были включены пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы различной этиологии, такими как ишемическая болезнь сердца (ИБС), врожденные и приобретённые пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты, с нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией, системными заболеваниями соединительной ткани, почечной недостаточностью и патологией гепатобилиарной системы, а также с ХОБЛ крайне тяжелой степени и признаками ХЛС в стадии декомпенсации.

Критериями диагноза ХОБЛ являются: наличие жалоб на сухой или влажный с трудноотделяемой мокротой кашель, одышку экспираторного характера, наличие факторов риска ХОЗЛ в анамнезе, наличие необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкции по данным исследования функции внешнего дыхания. К критериям нарушений лёгочной гемодинамики относились следующие показаклинические данные – тахикардия, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация ПЖ, смещение границы сердца вправо, акцент второго тона и систолический шум на легочной артерии (ЛА); 2) рентгенологические признаки – выбухание conus pulmonale, расширение ствола ЛА, расширение правых отделов сердца; 3) электро-кардиографические характеристики – электрическая ось сердца вертикальная или отклоненная вправо, увеличение амплитуды зубца P во 2 и 3 стандартных отведениях, высокий R в V1–V2, глубокий S в левых грудных отведениях, сдвиг переходной зоны к V4-V6, уширение QRS в V1-V3, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; 4) наличие одного или нескольких ДЭХОКГ-признаков – дилатация ПЖ и/или правого предсердия (ПП), гипертрофия передней стенки ПЖ (ПСПЖ), повышение СДЛА и/или ДДЛА, часто – диастолическая дисфункция ПЖ, трикуспидальная регургитация различной степени выраженности, снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ.

Все больные были разделены на три основные (89 человек) и одну контрольную (28 человек) группы. Первая группа – 30 больных (25,64 % от числа обследованных) ХОБЛ лёгкой степени тяжести с невыраженными нарушениями лёгочной гемодинамики, получавших комбинированную терапию с использованием накожного НИЛИ по полям с длиной волны λ=0,89 мкм. Вторая группа – 32 пациента (27,35%) с ХОБЛ средней степени тяжести и признаками ПЖ дисфункции, получавших комбинированную терапию с использованием накожного НИЛИ. Третья группа – 27 больных (23,08%) ХОБЛ тяжёлой степени с признаками лёгочной гипертензии, также получавших комбинированную терапию с НИЛИ. Четвёртая группа – контрольная - 28 пациентов (23,93%) с ХОБЛ и нарушениями лёгочной гемодинамики различной степени выраженности, получавших традиционную терапию, включавшую ингаляционные и системные бронхолитики, метилксантины, антибиотики (с учётом микробиологического исследования мокроты), муколитики, отхаркивающие препараты, при наличии признаков лёгочной гипертензии – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Пациентам трёх основных групп дополнительно к традиционной терапии назначалось накожное НИЛИ длина волны 0,89 мкм в течение 12 дней с использованием аппарата «Мустанг». Всего нами были обследованы 101 мужчина и 16 женщин в возрасте от 40 до 76 лет. Возрастно-половая структура обследованных больных представлена в таблице1.

Таблица 1

Показатели	I гр.	II гр.	III гр.	Контр. гр.
Количество человек, %	30 (25,64%)	32 (27,35%)	27(23,076%)	28 (23,93%)
Средний возраст	46 ± 10	49 ± 6	50 ± 7	44 ± 10
Женщин, чел.	4 (13,33%)	5(15,63%)	3 (11,12%)	4(14,29%)
Мужчин, чел.	26(86,67%)	25(84,37%)	24(88,88%)	24(85,71%)

Длительность заболевания у обследованных больных колебалась в диапозоне от 4 до 25 лет. У 82 исследуемых больных (70,1 %) имелись сопутствующие заболевания, как-то: хронический гастродуоденит – 29 человек, сахарный диабет II типа лёгкой и средней степени тяжести – 16 человек, остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника – 28 человек, ожирение – 9 человек. Среди обследованных пациентов всех групп 72,65 % (85 человек) были курильщиками со стажем курения от 3-х до 30 и более лет. У 38 человек (32, 48%) в анамнезе отмечено наличие профессиональных вредностей. Все изучавшиеся пациенты подверглись обследованию в период обострения болезни, что подтверждалось клиническими и лабораторными данными.

Методы исследования

У пациентов всех групп показатели лёгочной гемодинамики оценивались методом ЭХОКГ с цветным картированием и режимом «тканевый след» аппаратом Voluson 730 Expert (General Electric, Austria), датчиком 3,5 мГц с использованием импульсноволновой и постоянноволновой допплерографии.

Из стандартных позиций измерялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР, мм), и конечно-систолический размер (КСР, мм) правого желудочка, конечно-диастолический объём (КДО, мл) и конечно-систолический объём (КСО, мл) ПЖ, размер ПП (мм), ФВ ПЖ методом Симпсона с использованием функции «тканевый след» (в процентах), толщина ПСПЖ в мм, СДЛА (мм рт. ст.), ДДЛА (мм рт. ст.), СрДЛА (мм рт. ст.), степень трикуспидальной регургитации, скорость пиков Е и А транстрикуспидального потока (м/сек), а также отношение скоростей пиков Е и А. Для анализа потока в выносном тракте ПЖ измеряли следующие характеристики: Vmax – максимальная скорость потока в ЛА, м/сек.; ВУ (AT) - время ускорения потока, сек.; ВЗ (ДТ) – время замедления потока, сек.; ВИ – время изгнания (ЕТ) – время выброса потока, сек; VTI – интеграл линейной скорости потока, см (VTI = Vcp×ET) по методике Jsobe М. и соавт. (1987 г.). Для улучшения определения сократимости ПЖ, оценки его систолической функции нами был использован режим «тканевый след», отражающий интеграл скорости движения миокарда ПЖ. СДЛА вычисляется по систолическому градиенту давления между ПЖ и ПП с учётом давления в ПП. ДДЛА определялось по скорости потока лёгочной регургитации и вычислялось как сумма конечно-диастолического градиента давления между ЛА и ПЖ и давления в ПП. Среднее давление в ЛА (СрДЛА) вычислялось по отношению ВУ (АТ) к ВИ (EТ) ПЖ по таблице (Ketabatake, 1983). Оценка диастолической функции ПЖ проводилась по характеру транстрикуспидального потока из апикальной 4-х-камерной позиции в импульсно-волновом режиме с определением максимальной скорости раннего наполнения ПЖ (E, м/сек) и максимальной скорости позднего наполнения (А, м/сек), а также их отношения (Е/А).

Результаты исследования были обработаны при помощи пакета прикладных программ BioStat (S. Glanz © , США). Полученные данные обрабатывались вариационно-статистическим методом с использованием критерия Стьюдента. Для изучения взаимозависимости исследуемых показателей был использован корреляционный анализ. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как средние ± стандартное отклонение. Статистически значимыми считались значения p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

1.  ДЭХОКГ-оценка лёгочной гемодинамики у больных ХОБЛ различной степени тяжести.

У всех обследованных больных ХОЗЛ показатели лёгочного кровообращения изменялись по мере нарастания бронхиальной обструкции. При анализе параметров ПЖ нами выявлено неуклонное постепенное увеличение КДР и КСР при прогрессирования болезни, но значимая дилатация ПЖ определена в группах пациентов со средне-тяжёлой и выраженной бронхиальной обструкцией (34,5±3,8 и 37,6±2,7 мм, соответственно). Отмечается снижение фракции укорочения волокон миокарда ПЖ во второй и третьей группах пациентов до 23,1 ± 3,2 и 21,3 ± 2,8 %, что связано с гипертрофией ПСПЖ и является следствием компенсации гипердинамического типа кровообращения, возникающей при повышении давления в ЛА у пациентов с ХОБЛ и свидетельствует о перегрузке желудочка.

Таблица 2

ЭХОКГ-показатели насосной функции ПЖ при ХОБЛ различной степени тяжести

Показатели	контрольная группа n = 28	I гр. n=30	II гр. n= 32	III гр. n=27
КДР ПЖ, мм	34,8 ± 3,2*	32,2 ± 2,3	34,5 ± 3,8*	37,6 ± 2,7*
КСР ПЖ, мм	25,2 ± 0,71*	21,8 ± 0,64	26,3 ± 0,47*	27,9 ± 0,58*
КДО ПЖ, мл	47,48 ± 4,8*	45,81 ± 4,7	47,21 ± 5,03	48,35 ± 6,05
КСО ПЖ, мл	25,32 ± 3,05	23,63 ± 4,2	25,71 ± 3,7*	27,35 ± 2,67
ФВ ПЖ, %	45,6 ± 2,4*	50,3 ± 4,6	46,4 ± 3,2*	42,8 ± 3,7*
ФУ ПЖ, %	22,8 ± 3,8	24,7 ± 2,7	23,1 ± 3,2	21,3 ± 2,8

* р<0,05 при сравнении с нормой

Дилатация ПЖ во второй и третьей группах закономерно приводила к увеличению КДО: 47,21 ± 5,03 мл и 48,35 ± 6,05 мл и КСО: 25,71 ± 3,7 и 27,35 ± 2,67 мл. При анализе насосной функции ПЖ отмечается увеличение его сократимости в первой группе с лёгким течением ХОБЛ – 50,3 ± 4,6%, что является следствием конечной стадии компенсации кровообращения, после чего развивается декомпенсация. У пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой формами болезни фракция изгнания желудочка снижена: 46,4 ± 3,2 и 42,8 ± 3,7%, соответственно. Перегрузка ПЖ давлением на ранних стадиях болезни компенсируется развитием гиперфункции желудочка с усилением его насосной функции и увеличением размера и объёма сердечной камеры. Это позволяет поддерживать высокое систолическое давление в ПЖ и преодолевать повышенное давление в системе ЛА. Обращает на себя внимание, что диастолическая релаксация ПЖ нарушается уже на начальных стадиях заболевания (в 1-ой группе отношение Е/А – 1,04 ± 0,05 – на нижней границе нормы). Максимальная скорость раннего наполнения (Vмах Е) прогрессивно снижалась от 0,87 ± 0,02 до 0,58 ± 0,07 м/с, а позднего наполнения (Vмах А) компенсаторно повышалась у больных 2-ой группы. Отношение Е/А транстрикуспидального потока достоверно уменьшалось у больных с легким и средне-тяжелым течением заболевания. Эти изменения характерны для диастолической дисфункции 1-го типа, причем максимальное нарушение диастолической функции было у пациентов 2-ой группы, что связано с замедлением снижения давления в ПЖ вследствие нарушения расслабления миокарда желудочка. В 3-ей группе наблюдалось ускорение максимальной скорости позднего наполнения желудочка – 1,06 ± 0,03 м/с и соотношение Е/А было больше 1 (1,09 ± 0,09), несмотря на гипертрофию ПЖ и увеличение постнагрузки. Таким образом, уже на начальном этапе заболевания возникает нарушение диастолической релаксации ПЖ 1-го типа, для которой характерно снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения, компенсаторное увеличение предсердного компонента, что подтверждается уменьшением соотношения максимальных скоростей. ДД прогрессирует параллельно бронхиальной обструкции вплоть до развития у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ псевдонормального и рестриктивного типов ДД. Итак, нарушение диастолической функции ПЖ является ранним диагностическим маркером правожелудочковой недостаточности.

Рис. 1 Показатели диастолической функции ПЖ у больных ХОБЛ различной степени тяжести до начала терапии

В контрольной, 2 и 3 группах пациентов выявлена легочная гипертензия различной степени тяжести. Изменялись не только количественные, но и качественные характеристики потока: его фазовая структура менялась от формы равнобедренного треугольника до смещения вершины к началу систолы, наблюдалась асимметрия потока. Эти качественные изменения сопровождались уменьшением времени ускорения потока (АТ), причем максимальное укорочение АТ до 0,097 ± 0,004 с наблюдалось в 3 группе пациентов с тяжелой ХОБЛ. В этой же группе время изгнания (ЕТ) также уменьшилось по сравнению со 2-ой группой – 0,302 ± 0,013 и 0,306 ± 0,023 сек соответственно. Это объясняется дилатацией ПЖ у этих пациентов. У больных всех групп, кроме 1-ой, выявлено достоверное повышение СД и ДДЛА, причем эти показатели увеличивались статистически значимо при прогрессировании заболевания и были максимальными у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (СД-42,3 ± 2,3 , ДД-18,5 ± 1,09 мм рт. ст.), а СрДЛА, рассчитанное по отношению ву/ви, было достоверно повышенным во всех группах и увеличивалось по мере утяжеления бронхиальной обструкции, достигая наибольших значений в 3 группе пациентов – 29,76 ± 3,12 мм рт. ст.

Таким образом, легочная гипертензия (ЛГ) может быть выявлена уже на начальных этапах заболевания, при этом цифры давления в ЛА не достигают максимальных значений. При повышении давления в системе лёгочной артерии у больных ХОБЛ различной степени тяжести меняется и форма потока в выносном тракте ПЖ, пик его максимальной скорости смещается к началу систолы, что является признаком укорочения времени ускорения (АТ) потока и уменьшения соотношения ву/ви. Нами выявлена прямая положительная корреляция между степенью легочной гипертензии (СДЛА, ДДЛА и СрДЛА) и тяжестью бронхиальной обструкции – достоверное повышение цифр СД, ДД и СрДЛА по мере прогрессирования ХОБЛ, см. таблицу 3.

Таблица 3

ЭХОКГ показатели легочной гемодинамики у больных ХОБЛ различной степени тяжести

Показатели	контрольная группа	I гр.	II гр.	III гр.
CДЛА, мм рт. ст.	34,3 ± 1,9*	27,4 ± 2,1	36,5 ± 2,7*	42,3 ± 2,3*
ДДЛА, мм рт. ст.	12,4 ± 1,1*	9,3 ± 1,03	14,4 ± 1,04*	18,5 ± 1,09*
СрДЛА, мм рт. ст.	26,42 ± 2,72	21,29 ± 3,56	24,65 ± 4,03	29,76 ± 3,12
вy (AT) ЛА, c	0,12 ± 0,007	0,13 ± 0,005	0,119± 0,008	0,097± 0,004
ви (ET) ЛА, c	0,291± 0,017	0,288± 0,015	0,306± 0,023	0,302± 0,013
Vmax ЛА, м/c	0,74 ± 0,06*	0,59 ± 0,04*	0,74 ± 0,08*	0,51 ± 0,03*
толщина ПСПЖ, мм	3,8 ± 0,7*	3,5 ± 0,67*	3,9 ± 0,61*	4,7 ± 0,5*
размер ПП, мм	36,7 ± 3,7*	34,6 ± 2,2*	37,4 ± 3,1*	40,3 ± 2,9*
вy/ви	0,36 ± 0,04	0,4 ± 0,02	0,37 ± 0,03	0,34 ± 0,04

* р<0,05 при сравнении с нормой

2.  Изменение показателей лёгочной гемодинамики у больных ХОБЛ при различных схемах терапии.

Лазеротерапия проведена 89 пациентам, причём применялась она в комплексе с медикаментозной терапией. При анализе полученных результатов выявлено значимое уменьшение КДР и КСР ПЖ в первой и второй группах – до 27,4 ± 1,9 (на 15 %, р<0,05) и 29,6 ± 2,6 мм (на 14 %, р<0,05) соответственно. В третьей группе размеры ПЖ уменьшились невыраженно – до 35,8 ± 2,1мм (на 5 %, р<0,05) . В контрольной же группе эти показатели достоверно не изменились. Отмечается также повышение фракции укорочения ПЖ, максимальное – у больных с лёгкой и умеренной ХОБЛ : 28,8 ± 2,1 и 26,4 ± 2,7%. У пациентов контрольной группы этот показатель вырос незначительно – 23,1 ± 2,7%. Увеличение фракции укорочения (ФУ) ПЖ объясняется улучшением локальной сократимости миокарда ПЖ под действием комплексной терапии с НИЛИ.

Таблица 4

ДЭХОКГ–показатели насосной функции ПЖ у больных ХОБЛ различной степени тяжести после проведения курса терапии

Показатели	контрольная группа n = 28	I гр. n=30	II гр. n= 32	III гр. n=27
КДР ПЖ, мм	33,6 ± 2,8	27,4 ± 1,9*	29,6 ± 2,6*	35,8 ± 2,1*
КСР ПЖ, мм	24,8 ± 0,64	17,4 ± 0,55*	20,9 ± 0,5*	25,4 ± 0,47*
КДО ПЖ, мл	45,94 ± 3,7	41,34 ± 3,1*	42,6 ± 3,1*	45,68 ± 4,05
КСО ПЖ, мл	24,62 ± 2,08	18,11 ± 3,4*	20,18 ± 1,9*	24,81 ± 2,72
ФВ ПЖ, %	46,1 ± 2,4	56,4 ± 3,7*	52,1 ± 3,2*	43,6 ± 2,8
ФУ ПЖ, %	23,1 ± 2,7	28,8 ± 2,1*	26,4 ± 2,7*	22,4 ± 1,9

* p<0,05 при сравнении с исходным значением

Выраженное уменьшение КДР и КСР ПЖ в первой и второй группах закономерно привело к снижению показателей КДО и КСО: 41,34 ± 3,1 (на 10%, р<0,05), 42,6 ± 3,1 (на 9,8%, р<0,05) и 18,11 ± 3,4 (на 23,4%, р<0,01), 20,18 ± 1,9 мл (на 21,5%, р<0,01). В третьей – на 5,6 и 9,3 % р<0,05. У больных контрольной группы значимого снижения объёмов ПЖ не выявлено (р>0,05), см. таблицу 4.

При изучении показателей глобальной систолической функции правого желудочка удалось выявить их значимое увеличение у пациентов первой и второй групп: 56,4 ± 3,7 (на 12, 1% p<0,05) и 52,1 ± 3,2% (на 12,3%, р<0,05). У больных третьей группы значимого повышения ФВ ПЖ не произошло (р>0,05) вследствие истощения компенсаторных возможностей правого желудочка; в контрольной группе достоверного повышения фракции изгнания (ФИ) ПЖ не выявлено (см. рис.2).

Рис. 2 Систолическая функция ПЖ у больных ХОБЛ различной степени тяжести до начала и после окончания терапии

Под действием лазерного излучения происходит прогрессивное увеличение скорости раннего наполнения в первой и второй группах: 0,91 ± 0,05 и 0,64 ± 0,06 м/сек (р<0,05). Отношение Е/А транстрикуспидального потока достоверно повышалось и достигло нормальных показателей у пациентов с лёгкой степенью ХОБЛ – 1,22 ± 0,06; нижней границы нормы – у больных со средне-тяжёлой степенью заболевания – 1,08 ± 0,07 что связано с ускорением снижения давления в ПЖ вследствие уменьшения жёсткости и восстановления расслабления миокарда правого желудочка под действием лазерного излучения. У пациентов третьей группы отмечалось улучшение показателей диастолической функции ПЖ: от псевдонормального или рестриктивного до первого типа дисфункции (0,57 ± 0,07), что связано со снижением общелёгочного сопротивления и постнагрузки. В контрольной группе достоверного изменения показателей диастолической функции ПЖ не выявлено: Е/А=0,93 ± 0,06, максимальная скорость пика Е=0,43 ± 0,03, максимальная скорость пика А=0,47 ± 0,05 м/сек (р>0,05).

Под действием комплексной терапии с НИЛИ происходит снижение конечно-диастолического давления в ПЖ, восстановление расслабления и уменьшение жёсткости миокарда правого желудочка у больных с лёгкой и среднетяжёлой степенью ХОБЛ. У пациентов с тяжёлой формой заболевания изменяется транстрикуспидальный поток - от рестриктивного до первого типа - за счёт снижения давления наполнения, венозного давления и давления в ПП. У пациентов контрольной группы, получавших базисную терапию, достоверных изменений показателей диастолической функции ПЖ не выявлено.

Рис. 3 Показатели диастолической функции ПЖ у больных ХОБЛ после окончания терапии

Включение лазеротерапии способствовало нормализации СДЛА, ДДЛА, СрДЛА у пациентов первой и второй групп: 23,6 ± 1,7, 30,3 ± 2,6, 6,4 ± 2,05, 11,3 ± 1,07, 17,31 ± 2,46 и 20,13 ± 3,06 мм рт. ст. (р<0,05). Достоверно улучшились эти показатели у больных с тяжёлой формой ХОБЛ: 36,5 ± 2,4 мм рт. ст. (на 13,7%, р<0,05) , 15,6 ± 1,04 (на 15,7%, р<0,01) и 24,81 ± 3,01 (на 16,6%, р<0,01). В контрольной группе к окончанию лечения произошло достоверное снижение диастолического и среднего давления ЛА: 10,7±0,6 (на 13,7%, р<0,05) и 23,06 ± 1,78 (на 12,7%, р<0,05). Изменения других показателей лёгочной гемодинамики были недостоверными. Эти качественные изменения сопровождались снижением времени ускорения потока (АТ): от 0,14 ± 0,007 в первой группе до 0,11 ± 0,005 – в третьей группе. Определено также уменьшение соотношения ВУ/ВИ от 0,41 ± 0,06 – в первой группе до 0,35 ± 0,03 – в третьей.

Динамика показателей лёгочной гипертензии под действием НИЛИ у пациентов с ХОЗЛ представлена в таблице 5.

Таблица 5

Показатели	контрольная группа	I гр.	II гр.	III гр.
CДЛА, мм рт. ст.	32,4 ± 1,4	23,6 ± 1,7*	30,3 ± 2,6*	36,5 ± 2,4*
ДДЛА, мм рт. ст.	10,7 ± 1,06*	6,4 ± 2,05*	11,3 ± 1,07*	15,6 ± 1,04*
СрДЛА, мм рт. ст.	23,06 ± 1,78	17,31 ± 2,46	20,13 ± 3,06	24,81 ± 3,01
ву (AT) ЛА, с	0,13 ± 0,006	0,14 ± 0,007	0,12 ± 0,004	0,11 ± 0,005
ви (ET) ЛА, c	0,346± 0,016	0,300± 0,013	0,288± 0,012	0,310± 0,011
Vmax ЛА, м/c	0,71 ± 0,04	0,63 ± 0,05*	0,7 ± 0,07*	0,59 ± 0,06*
толщина ПСПЖ, мм	3,7 ± 0,6	3,1 ± 0,42*	3,5 ± 0,5*	4,1 ± 0,7*
размер ПП, мм	35,9 ± 3,8	31,7 ± 2,4*	33,6 ± 2,8*	37,5 ± 2,6*
вy/ви	0,37 ± 0,05*	0,41 ± 0,06*	0,39 ± 0,04*	0,35 ± 0,03*

* р<0,05 при сравнении с исходным значением

Полученные результаты подтверждают, что в комплексную терапию больных ХОБЛ различной степени тяжести целесообразно включать низкоинтенсивную лазеротерапию длиной волны 0,89 мкм для черезкожного воздействия. Доказано, что комплексная терапия с НИЛИ способствует достоверной нормализации основных показателей лёгочной гемодинамики у больных лёгкой и среднетяжёлой степенью ХОБЛ и улучшению некоторых показателей у больных с тяжёлой степенью бронхиальной обструкции.

Установленные данные можно рассматривать как ответную реакцию организма на оптимальное, весьма удачное сочетание НИЛИ и традиционной терапии у данной категории больных.

Выводы

1.  Включение низкоинтенсивной лазерной терапии методом накожного воздействия по полям с длиной волны 0,89 мкм в комплексную терапию больных ХОБЛ различной степени тяжести приводит к раннему достоверному улучшению показателей лёгочной гемодинамики (по данным ДЭХОКГ с цветным картированием и тканевым допплером) в сравнении с традиционной фармакотерапией. Причём, более выраженный эффект отмечался у пациентов с лёгкой и средне-тяжёлой формами заболевания.

2.  Под действием комплексной терапии с НИЛИ происходит уменьшение размеров и объёмов ПЖ, повышение ФВ и ФИ ПЖ, особенно при средне-тяжёлой и лёгкой степенях болезни.

3.  Использование низкоинтенсивной лазеротерапии позволило нормализовать диастолическую функцию ПЖ у пациентов с лёгкой степенью ХОБЛ, значительно улучшить релаксацию желудочка у больных со средне-тяжёлой бронхиальной обструкцией, а также привело к коррекции этих показателей у пациентов с тяжёлой формой болезни.

4.  Под влиянием комплексной терапии с НИЛИ происходит нормализация систолического, диастолического и среднего давления в ЛА у пациентов с лёгкой и средне-тяжёлой степенью обструкции бронхов. У больных с тяжёлой формой заболевания выявлено снижение цифр среднего, диастолического и систолического давления в ЛА.

5.  Применение базисной терапии не оказывает существенного влияния на показатели лёгочной гемодинамики, обеспечивая лишь снижение среднего и диастолического давления в лёгочной артерии.

6.  Комплексная оценка состояния лёгочной гемодинамики методом ДЭХОКГ с цветным картированием и тканевым допплером указывает на наибольшую целесообразность назначения НИЛТ больным с лёгкой и средне-тяжёлой формами заболевания, при тяжёлом течении болезни применение НИЛИ не противопоказано, но его использование не позволяет добиться нормализации показателей лёгочной гемодинамики, а лишь улучшает некоторые параметры.

Практические рекомендации

1.  В условиях стационара необходимо проведение ДЭХОКГ с цветным картированием и тканевым допплером больным ХОБЛ для исследования состояния лёгочной гемодинамики (включая определение СД, ДД и СрДЛА, а также оценку диастолической функции ПЖ как наиболее раннего маркёра дисфункции правого желудочка в доклинической стадии) и выбора оптимальной схемы терапии с оценкой её эффективности.

2.  НИЛТ инфракрасного спектра показана больным с обострением ХОБЛ. Обосновано назначение лазеротерапии при лёгкой и среднетяжёлой степени бронхиальной обструкции в виде накожного воздействия продолжительностью 12 ежедневных сеансов.

3.  Предлагаемый метод ЛТ практически лишён побочных эффектов и осложнений (при чётком применении инструкции), может проводиться в любых амбулаторных и стационарных учреждениях системы здравоохранения.

4.  Основные положения работы рекомендуются к использованию в учебной и методической работе кафедр терапии, пульмонологии медицинских вузов и в системе последипломного образования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Диагностика и коррекция нарушений гемодинамики у больных хроническим лёгочным сердцем /, //Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы. (Сб. научно-практических работ).- Воронеж, 2006.- С.80.

2.  Роль современных высоких технологий в ранней диагностике хронического лёгочного сердца у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких /, , //Журнал теоретической и практической медицины.- М.,2006.- Т.4, № 2.- С.121-124.

3.  Оценка эффективности коррекции изменений гемодинамики низкоинтенсивным лазерным излучением у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / //Консилиум.- Воронеж, 2006.- № 2(64).- С.16-17.

4.  Значение НИЛИ в коррекции изменений лёгочной гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких /, //Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении. (Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава»). Москва, 5-6 октября 2006.- С.122.

5.  ДЭХОКГ в диагностике нарушений гемодинамики у больных ХОБЛ / //Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. (Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДОП «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»). - Пенза, 20 октября 2006. - С.313-315.

6.  Использование НИЛИ в коррекции нарушений гемодинамики у больных ХОБЛ /, //Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. (Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДОП «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»). - Пенза, 20 окт. 2006.- С.193-195.

7.  Никитин подход к применению лазеро-и-хромотерапии при лечении заболеваний внутренних органов /, , Ф. //Вестник Воронежского государственного технического университета. - Воронеж, 2006.- Т.2, № 7.- С.208-219.

8.  Щербинина допплерэхокардиографии с цветным картированием в диагностике правожелудочковой недостаточности у больных хроническими обструктивными болезнями лёгких /, , //Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике. Сб. научных трудов.- Воронеж, «Научная книга», 2006. - С.167-169.

9.  Роль комплексной эхокардиографии в диагностике изменений лёгочной гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких: Методическое письмо /, - ГУЗ ВОКБ № 1, Воронеж, 2006.- 6 с.

10.  Низкоинтенсивная лазерная терапия у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких: влияние на систоло-диастолическую функцию правого желудочка /, //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – Воронеж, 2007. – Т.6, № 4 . – С.125 – 128.