Бюджетное учреждение Чувашской Республики «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения Чувашской Республики пр. Ленина 32а, г. Чебоксары, 428003 Телефон: (83 Факс: (83 E-mail: *****@***su http://www. rc-spid. med. ***** 19.04.2013 №___01-10/191______ на №______________ от__________________ | Руководителям лечебно-профилактических учреждений Чувашской Республики |
БУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Минздравсоцразвития Чувашии направляет Вам информационное письмо в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции, а также правильной формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.
Главный врач
В связи с ухудшением эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в России и Чувашской Республике, с недостатками, связанными с обследованием населения на ВИЧ-инфекцию, с увеличением количества летальных исходов связанных с ВИЧ-инфекцией, с трудностями при при формулировке патологоанатомического диагноза и установления причины смерти по заданию Минздравсоцразвития Чувашии направляем Вам информационное письмо. Просим ознакомить с данным письмом всех заинтересованных лиц.
Благодаря эпидемическому потенциалу и способности к распространению ВИЧ-инфекция отличается исключительной непредсказуемостью, что требует в настоящее время принятия чрезвычайно масштабных и комплексных мер по ограничению распространения.
Российская Федерация с 2002 года находится в стадии генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции и стоит в пятерке территорий мира по темпам прироста числа новых случаев ВИЧ-инфекции ежегодно.
Ситуация по ВИЧ/СПИД в Чувашской Республике также имеет тенденцию к ухудшению и характеризуется эпидемическим ростом числа ВИЧ-инфицированных. Так, за 2012 год зарегистрировано 138 новых случаев ВИЧ-инфекции (в 2011г. – 128). Общее кумулятивное число ВИЧ-инфицированных на 01.01.2010 составляет 1155. Уровень заболеваемости составил 11,1 на 100 тыс. населения (на 01.01.2011г. – 10,2).Учитывая возрастающий резервуар инфекции, по предварительному прогнозу в 2013 году заболеваемость ВИЧ-инфекцией по республике будет составлять 11,3-12,8 на 100 тыс. населения, ориентировочно будет выявлено и зарегистрировано 140-160 новых случаев ВИЧ/СПИД.
Сложность ранней диагностики ВИЧ/СПИД инфекции, базирующейся на клинической картине заключается в неспецифичности, полиморфности симптоматики. Поэтому, медицинское освидетельствование на наличие ВИЧ-инфекции лабораторным методом является важным звеном в диагностике.
Материалом для скрининга является сыворотка крови человека. Взятие крови для исследования на ВИЧ производится из локтевой вены в процедурном кабинете медицинского учреждения в сухую чистую центрифужную пробирку в количестве 3 – 5 мл. Для взятия проб крови необходимо использовать вакуум-содержащие системы (Вакутайнер), предотвращая любой контакт с кровью пациента. Сразу после заполнения и извлечения пробирки-вакутайнера из держателя ее нужно аккуратно перевернуть 4-10 раз на 180° для смешивания пробы с наполнителем. Пробу нужно перемешивать аккуратно, не трясти во избежание коагуляции и гемолиза. Хранить пробирки с кровью на штативе можно в холодильнике только при +4 - +8о С не более 24 часов, а сыворотки не более 7 суток. Наиболее оптимальные сроки доставки крови в первые 3 часа, а сыворотки – в первые 3 суток. Пробирки для исследования направляются в специальном контейнере на транспорте медицинского учреждения в сопровождении медицинского работника, ответственного за доставку исследуемого материала. Исследуемый материал должен сопровождаться заполненным направлением по утвержденной форме 264/у-88 в 2-х экземплярах.
Напоминаем, что первичному обследованию на ВИЧ-инфекцию, кроме добровольно обратившихся, подлежат определенные группы лиц по показаниям, приведенным в следующем перечне, который утвержден приказом Минздравмедпрома РФ № 000 от 01.01.01 года.
1.Больные по клиническим показаниям:
-лихорадящие более 1 мес;
-имеющие увеличение лимфоузлов двух или более групп свыше 1 мес;
-с диареей, длящейся более 1 мес;
-с необъяснимой потерей массы тела на 10% и более;
-с затяжными и рецидивирующими пневмониями пли пневмониями, не поддающимися обычной терапии;
-с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;
-с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;
-с ворсистой лейкоплакией языка;
-с рецидивирующей пиодермией;
-с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии.
2.Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
-с наркоманией;
-с заболеваниями, передающимися половым путем;
-с саркомой Капоши;
-с лимфомой мозга;
-с Т-клеточным лейкозом;
-с легочным и внелегочным туберкулезом;
-с гепатитом В, HВs-антигеноносительством (при постановке диагноза и через 6 мес);
-с заболеваниями, обусловленными цитомегаловирусом;
-с генерализованными или хроническими формами инфекции, обусловленными вирусом простого герпеса;
-с рецидивирующим опоясывающим лишаем у лиц, моложе 60 лет;
-с мононуклеозом (через 3 мес после начала заболевания;
-с пневмоцистозом (пневмонии);
-с токсоплазмозом (центральной нервной системы);
-с криптококкозом (внелегочным);
-с криптоспоридозом;
-с изоспорозом;
-со стронгилоидозом;
-с гистоплазмозом;
-с кандидозом пищевода, бронхов, трахеи или легких;
-с глубокими микозами;
-с атипичнымн микобактериозами;
-с прогрессирующей очаговой лейкоэнцефалопатией;
-с анемиями различного генеза.
Согласно СанПин 3.1«Профилактика ВИЧ-инфекции» лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется консультантом о результатах тестирования. Специалист сообщает положительный результат теста в ясной и краткой форме, предоставляет время для восприятия этого известия, отвечает на вопросы обследуемого. Разъясняет необходимость соблюдения мер предосторожности целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях оказания медицинской помощи, лечения, соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица. Тестируемый направляется для установления диагноза ВИЧ-инфекции, оказания медицинской помощи в Центр по профилактике и борьбе со СПИД.
В настоящее время во всем мире продолжает развиваться эпидемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Половина зараженных ВИЧ без лечения заболевает СПИДом уже к 8-му - 10-му году от заражения, а к 11-му году умирает.
В докладе Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу говорится, что число новых случаев ВИЧ-инфекции остается высоким- 2,5 миллионов в 2011 году, а 34 миллионов человек, живущих с ВИЧ, примерно половина не знают о своем ВИЧ-статусе.
По данным Федерального научно-медицинского центра по профилактике и борьбе со СПИДом при ВИЧ-инфекции более чем 95% смертельных исходов от СПИДа обусловлены развитием тяжелых проявлений вторичных заболеваний (преимущественно оппортунистические инфекции и опухоли) на фоне тяжелого иммунодефицита (СД4 менее 200 клеток/мкл).
В настоящее время в Российской Федерации наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции, не находившихся на диспансерном наблюдении, и в большинстве случаев не знавших о своем ВИЧ-статусе и, соответственно, не получавших профилактического лечения оппортунистических заболеваний и антиретровирусной терапии. Так, по опубликованным данным г. Москвы и Московской области с 2005 года более 80% всех госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией составили именно такие больные с тяжелыми проявлениями оппортунистических заболеваний. Диагноз ВИЧ-инфекции у них был установлен при госпитализации или непосредственно перед ней. Аналогичная ситуация развивается и в большинстве регионов Российской Федерации и в Чувашской Респпублике.
В структуре вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации фигурируют различные заболевания. Наибольшее число из них приходится на туберкулез, цитомегаловирусную инфекцию, церебральный токсоплазмоз, тяжелые проявления кандидоза, герпетических инфекций. За последние годы основное положение в структуре вторичных поражений у больных СПИДом, по данным (г. Москва) аутопсии, заняли туберкулез (43,3%), цитомегаловирусная инфекция (20,0%), церебральный токсоплазмоз (16,6%), пневмоцистная пневмония (16,6%) и кандидозная инфекция (13,3%): эзофагит, висцеральные поражения.
По данным патологоанатомического отделения ИКБ №2 г. Москвы с 1991 по 2003 гг. были вскрыты 537 взрослых больных ВИЧ-инфекцией. Во всех случаях аутопсий проводили полное макроскопическое и микроскопическое исследование с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов.
В структуре вторичных заболеваний, приведших к летальному исходу у ВИЧ-инфицированных лиц, ведущую роль играл туберкулез, частота которого среди погибших больных составила 34,5% (185 случаев). Второе место по частоте выявления у погибших больных ВИЧ-инфекцией за 13-летний период наблюдения занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — 85 случаев (15,8%). Третье место в структуре вторичных патологий у погибших ВИЧ-инфицированных больных за прошедшие годы принадлежит токсоплазмозу — 8,2% (44 случаев) наблюдений. Характерным для ВИЧ-инфекции является развитие у больных молодого возраста злокачественных новообразований, которые имели место у 37 больных (6,9% случаев).
В среднем по Россиийской Федерации в 2009 г. аутопсии среди умерших больных ВИЧ-инфекцией проведены в 70% случаев, в Чувашской Республике - 86,4% (г. г.) (без выявленных посмертно), но в ряде регионов их осуществляли гораздо реже. Например, в Челябинской, Камчатской, Курской областях аутопсии выполнены в 50% случаев, Республике Карачаево-Черкессия - в 37%, в Кемеровской области - в 23%, в Республике Кабардино-Балкария - в 15%.
Очень велика роль патологогистологического исследования диагностических биопсий и операционного материала (особенно лимфатических узлов, кожи, легких, кишечника) в выявлении случаев заболевания, подозрительных на СПИД.
Благодаря широкому применению антиретровирусноой терапии увеличилась и продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, также изменились основные причины смертности от ВИЧ-инфекции, хотя причины смертности от вторичных заболеваний не изменились. В связи увеличением продолжительности жизни отмечается неуклонный рост распространенности не связанной с ВИЧ патологии среди ВИЧ-инфицированных. Так, Т. Виноградова и др. (Спутник специалиста №1 2012г.) приводит следующие данные по г. Санкт-Петербург за г. г. У находящихся на диспансерном наблюдении в 80,2% диагностирован ХВГ С, в 40,5%- другие гепатиты, в 22,5%- панкреатиты, в 20,7%- пневмонии, в 20,7%- холециститы+ЖКБ, в 19,8%- заболевания почек, в 16, 2%- гастриты и тд.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции и при эффективной ВААРТ, когда иммунитет относительно сохранен, пациенты страдают теми же болезнями, что и остальное население и соответственно причинами смерти ВИЧ-инфицированных пациентов могут явиться не связанные с ВИЧ-инфекцией заболевания.
До, после и во время вскрытия СПИД может быть заподозрен при наличии проявлений оппортунистических инфекций и опухолей, если эти процессы комбинируются или генерализуются. В каждом случае, подозрительном на СПИД, должно быть проведено тщательное сопоставление клинико-анатомических и патологоанатомических данных. Следует помнить, что оппортунистические инфекции и саркома Капоши не является специфичными проявлениями инфекции ВИЧ и могут наблюдаться при тжелых вторичных дефицитах иммунитета различного генеза, в частности связанных с длительным применением антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов или других лекарственных препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием.
В случаях смерти от СПИДа, подтвержденный лабораторными исследованиями, при формулировании патологоанатомического диагноза во главе диагноза следует указывать: СПИД, далее перечисляются оппортунистические инфекции и/или опухоли в последовательности, отражающей тяжесть патологического процесса и его роль в танатогенезе. В эпикризе следует указать, какое именно из заболеваний сыграло роль в наступлении смерти.
Следует проявлять при составлении патологанатомического заключения осторожность и избегать не обоснованной гипердиагностики СПИДа, учитывая что это может вызвать серьезные этические проблемы для родственников умершего и всех лиц находившихся с ним в контакте.(Методические рекомендации. Патологическая анатомиия СПИДа (инфекции ВИЧ).
Ниже приводится перечень состояний (всего 28), которые свидетельствуют о развитии у пациента СПИДа (определен рекомендациями ВОЗ).
Перечень состояний,
свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита
1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет.
2. Кандидоз пищевода.
3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.
4. Рак шейки матки (инвазивный).
5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).
6. Внелегочный криптококкоз.
7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца.
8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца.
9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.
11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес, или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца.
12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.
13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес).
14. Саркома Капоши.
15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.
16. Лимфома Беркитта.
17. Иммунобластная лимфома.
18. Лимфома мозга первичная.
19. Микобактериозы, вызванные M. kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные.
20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет*.
21. Туберкулез внелегочный*.
22. Другие и недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы.
23. Пневмоцистная пневмония.
24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).
25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии, возвратные.
27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца.
28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.
* Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:
- выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;
- диссеминация туберкулезного процесса;
- значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).
Главный врач
