1. Республика...................................................................................... 2. Область............................................................................................. 3. Населен. пункт (район города).................................................. 4. Район (город).................................................................................. 5. Тип органа управления................................................................ 6. Индекс органа управления........................................................ | А. Орган управления Б. Больной | Учетная форма МЗ СССР Утверждена г., № 000 7. Окончательный диагноз............................................................. 7б. Клиническая форма................................................................... 7в. Вид, тип возбудителя................................................................. 8. Больной: местный (1), приезжий (2)...................................... |
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ №
очага инфекционного заболевания
I. СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
9. Фамилия, имя, отчество............................................................................................................................................................................ муж. (1), жен. (2).......................................................................................................................................................................................................................Дата рождения...........................................................................................................................................................................................................
11. Домашний адрес: город (1), село (2), населенный пункт.......................................................... ул. ........................................................................................................................................................................... дом №........................................................................................................................................................................... корп. №........................................................ кв. №.......................................................................................................................................................................
12. Место работы, учебы, № дет. учреждения................................................................Род занятий........................................................Дата последнего посещения.............................................................................................
15. Лечебное учреждение по месту жительства.............................................................Сообщение о больном получено (дата, час); устное (телефон).........................................................................................................................
17. Кем направлено (учреждение)........................................................................................................................................................................................................................................................ письменное.................................................................................................................................................................................................................................
18. Диагноз по экстренному извещению....................................................................................................................................................... первичный диагноз....................................................................................................................................................................................................................
19. Основные симптомы в первые дни болезни..............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
20. Больной (б-н) выявлен при: профобследовании (1), обследование по эпид. показ. (2), обращение за медпомощью (Дата и час начало эпидобло............................................................................................................................................................................................................
22. Дата заболевания | 23. Дата обращения | 24. Дата установления диагноза, по поводу которого послано экстренное извещение | 25. Дата госпитализации | 26. Дата установления окончательного диагноза | 27. Дата появления сыпи, желтухи или других характерных признаков данного заболевания |
28. Место госпитализации, транспорт...............................................................................................................................................................................
29. Оставлен на дому (причина): отсутствие эпидпоказаний (1), клинич. показ. (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4)
29а. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинич. показ. (2), мест в стационаре (3), позднее: обращение (4), диагностика (5), отказ (6)
30. Лабораторные исследования: проводились (1), не проводились (2). Дата бакобследования.................. результат....................................................................................................................................................................................................... Дата др. исслед........................................................................................................................................................................................................ результат........................
31. Диагноз подтвержден: | Только клинически (1) | Бактериологически (2) | Микроскопически (3) | Серологически (4) | Биохимически (5) | Др. методами (6) |
32. Данные об иммунизации (или отсутствии прививок), имевших нарушение в ее проведении:
Вакцинация | Ревакцинация | Больной привит | ||||||||||||||
Дата | Доза | Препарат | Серия | Дата | Доза | Препарат | Серия | нет сведений (1) | по схеме (2) | с нарушением интервалов между прививками (3) | с нарушением сроков после прививки против других инфекц. (4) | с нарушением сроков после перенесенного заболевания (5) | с другими нарушениями схемы прививок (6) | по медпоказаниям (7) | из-за отказа (8) | по другим причинам (9) |
32а. Данные о последней иммунизации: плановой (1), по эпидпоказаниям (2); Дата........................................... Доза........................................................................................................................................................................................................... Препарат........................................................................................................................................................................................................... Серия...........................
33. Переболел в прошлом данным (или сходным с ним) заболеванием: со слов, документов, когда..............................................................
34. Ориентировочные сроки заражения: с...................................................................... по..........................................................................................
35. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
Нахождение в другом населенном пункте | Посещение родственников, знакомых | Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы |
Нахождение в стационаре | Пребывание о пионерском лагере, на даче | Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т. д.) |
Общение с животными, птицами | Отсутствие холодной, горячей воды | Аварии на водопроводе, канализации |
Переливание крови, плазмы, медицинские манипуляции (какие) | ||
Адрес, место | Период времени, дата | |
Эпиданамнез | ||
36. Лица, которые могли явиться источником заражения: больные или подозрительные на эту инфекцию - реконвалесценты,
носители инфекции, доноры:
Фамилия, имя, отчество | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место, время и характер общения, адрес донора | Результаты обследования |
37. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения описываются о наиболее вероятных факторах)
Наименование продукта, вид водоисточника | Дата и место приобретения | Дата и место употребления | Условия хранения | Качество со слов больного или других лиц |
37а. Памятка-схема поиска факторов передачи кишечных инфекций:
ВОДА водопроводная, колодезная: общ. пользования, частн, пользован., бачк. и из др. емкост. привозная открытых водоемов: в зоне отдыха в других местах сточная канализационная соки, напитки | МЯСНЫЕ ИЗДЕЛИЯ колбасы: вареные субпродуктовые, домашние, сырокопчёные изд., зельц, студень РЫБНЫЕ вареные, копченые | |
фляжное молоко, бутылочн., в тетрапак., в финпак. частного сектора, сливки, сметана фляжная, сметана фасован., масло | кефир и др. кисломолочные продукты сыры твердые сыры др. производства творожные сырки творог развесной творог фасованный мороженое детские молочные смеси | |
ягоды | завозные | местные |
овощи | ||
фрукты |
III. МЕРОПРИЯТИЯ
50. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях. Специфическая и другие виды профилактики данных
Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес | Место и характер выполняемой работы | Сведения об иммунности | Характер ограничительных мер | Кому об этом сообщено, дата | Лабораторн. обследов. | |
Дата | Результат | |||||||
IIа. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
38. Жилищные условия, отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире 3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочие........................................................................................................................................................................................................
39. Плотность заселения: ..................... человек в........................ комнатах площадью.................................................... кв. метров
40. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный, природная вода) открытый водоем. Качество воды (со слов) ..............................
Регулярность подачи....................................................
41. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом..........................................................
42. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др. способом............................................................................
43. Санитарное содержание: квартиры............................................................................ территории................................................................................................................................................. туалета ...........................................................................
44. Наличие педикулеза............................................................................................ других насекомых..................................................................................................................................... грызунов...........................................................................................
45. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания...........................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
Б. ПО МЕСТУ РАБОТЫ, УЧЕБЫ, ВОСПИТАНИЯ, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ
46. Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т. д.), в котором находился больной..................
47. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в плотности размещения.......................................
изолированности...................................................... водообеспечении ......................................................................................... канализовании .....................................................................................................
санитарном содержании........................................ хранении пищевой продукции......................................................................................... приготовления пищи...........................................................................................
48. Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих): проводилось (1), не проводилось
Дата | Наименование объекта, вид членистоногого животного | Материал | Число проб | Вид исследования | Результат |
ПО ЛИКВИДАЦИИ ОЧАГА
лиц (по месту жительства) 51. Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах:
Профилактике последовательных заболеваний | Результат наблюдения | Наименование коллектива | Число обращавшихся лиц | Подлежало специфической профилактике | получили спец. проф. препарат | Обследов. лабораторно | ||||||
дата | препарат | доза | серия | дата | число лиц | |||||||
Выявлено | ||||||||||||
больных | бакт.-нос |
52. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах: | 53. Проведение прочих мероприятии по прекращению действий источника, путей, факторов передачи инфекции. Меры организационного характера. Кому и когда сообщено о больном ......................................................................... Уничтожение животных, сырья и др. предметов............................................... Хлорирование воды (где, когда) .............................................................................. Направление предписания....................................................................................... Разбор с медработниками......................................................................................... Санитарно-просветительная работа.................................................................... Прочие............................................................................................................................. | ||||
Мероприятия | вид, препарат | Время проведения | Исполнители | Контроль исполнения (включая лабораторный) и результат | |
по месту жительства | по месту работы | ||||
Карантин Изоляция Текущая дезинфекция Заключит дезинфекция Дезинсекция |
IV. ВЫВОДЫ ИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Заражение произошло на территории: | неизвестно (1), обслуживания данной СЭС (2), области (3), республики (4), вне пределов республики (5) | в городе (1), селе (2) |
2. Наиболее вероятное место заражения: В городе С РАЙ СЭС (6)
Неизвестно 01 | По месту жительст. 02 | По месту работы 03 | В дошкольном дет. учр. 04 | В школе 05 | В летн. дет. оздоров. учр. 06 | В спец. учебных заведен. 07 | В стройотр., лагере труда и отдыха 08 | Лечебном стационаре 09 | Пункте обществ. питания 10 | По пути следования 11 | В природных условиях 12 | В зоне отдыха населения 13 | В коммунальном объекте 14 | На объекте по уходу животн. 15 | В прочих местах времен. пребыван. |
2. Наиболее вероятный источник заражения:
Источник выявить не удалось 01 | Человек (фамилия, имя, отчество) | Животное (вид) | ||||||
больной острой формой болезни 02 | больной хронической формой болезни 03 | реконвалесцент 04 | носитель инфекции 05 | домашнее 06 | дикое 07 | грызуны 08 | птицы 09 | прочие 10 |
1. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:
Не установлен 01 | ВОДА | Напитки соки 06 | Молоко 07 | Сметана, сливки 08 | Творожные изделия 09 | Прочие молочные продукты 10 | Мясные продукты 11 | Рыбные продукты 12 | Винегрет, салаты 11 | Готовые горячие блюда 14 | Другие кулинарные изделия 15 | Фрукты, овощи, ягоды 16 |
водопроводная 02 | колодезн. 03 | открыт. водоем 04 | канализацион. 05 | |||||||||
Обследование проводили: Подписи: врач-эпидемиолог________________________ Помощник эпидемиолога__________________________ Другие специалисты______________________________ Качество эпидобследования и заполнения эпидкарты проверено (даты, подпись)_________________________ _______________________________________________ Дата сдачи карты медстатисту_____________________ Дата отсылки талона_____________________________ Подпись________________________________________ |
Другие пищевые продукты 17 | Контактно-бытовой передачи 18 | Воздушно-капельный путь 19 | Кровь, плазма, сыворотка 20 | Животное сырье 21 | Живой переносчик 22 | Другие факторы передачи 23 |
5. Условия, способствовавшие заражению:
Выявить не удалось 01 | Несвоевременное выявление источника 02 | Переуплотнен. груп. палат 03 | Другие нарушения эпид режима 04 | Аварии на водопровод. 05 | Выход в природных очаг. инфек. 06 |
Проведение | Профессиональные заражения | Другие обстоятельства | |
операции 07 | инъекций 08 | прививок | Лаболаторн. обследован. |
6. Заболевание в очаге: А. По месту жительства: Первичное (1) Последовательное (2)
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: Первичное (1) Последовательное (2)
Красноармейская тип. Зак. № , 13-8-86 г
