РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

участника семинара Эберхарда Вильке:

«СИМВОЛДРАМА В ЛЕЧЕНИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

И СИМВОЛДРАМА В ПСИХОТРАВМАТОЛОГИИ – ОБЩЕЕ И ОТЛИЧНОЕ.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ»

Львов, 21-22 апреля 2012 г.

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Место проживания (страна, город)

5.

Место работы

6.

Статус в МОО СРС (кандидат в психотерапевты, психотерапевт, обучающий психотерапевт, доцент)

7.

Телефоны (с указанием кодов):

домашний

мобильный

8.

e-mail

9.

Нужно ли Вам бронировать место для проживания (да, нет)

10.

Ваши дополнительные пожелания:

Если Вы будете бронировать место самостоятельно, пожалуйста, укажите «нет» в п.12 и НЕ заполняйте вторую форму.

Самостоятельно забронировать место в гостинице или хостеле можно через сайт: hotels24.lviv.ua

Забронировать квартиру во Львове: doba.ua (doba.ua/cities/lvov)

ДЛЯ БРОНИРОВАНИЯ МЕСТА

в гостинице (хостеле, общежитии) просим сообщить следующую информацию

Фамилия, имя, отчество (полностью) – для всех лиц, которые будут проживать вместе с Вами

Название гостиницы (хостела)

Выбранный номер (место в комнате), стоимость

Сроки бронирования

Если Вы выбираете не одноместный номер, согласны ли, чтобы вместе с Вами поселили еще кого-то из участников (да / нет)

Дополнительные пожелания