Особенности клинического течения и лечения артериальной гипертензии в различные периоды жизни женщины (стр. 2 )

В исследование по изучению эффективности антигипертензивной терапии при АГ у женщин постменопаузального возраста, имевших в анамнезе гестационные гипертензивные состояния, была включена 61 пациентка. В зависимости от особенностей течения гестационного периода были выделены две группы (Таблица 4). Группы были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, структуре сопутствующих заболеваний. Нифедипин пролонгированного действия 40 мг назначался однократно в сутки в виде монотерапии в течение 4-х недель. Об эффективности антигипертензивной терапии судили на основании клинического измерения АД. Через 1 месяц лечения оценивался гипотензивный эффект и переносимость препарата. Женщинам, у которых целевые значения АД не были достигнуты в этот срок, дополнительно назначался эналаприл 10 мг в сутки. Через 6 месяцев антигипертензивной терапии пациентки были повторно обследованы.

Таблица 4

Исходные клинико-анамнестические данные включенных в исследование пациенток

Параметр	Пациентки с ГАГ в анамнезе (n=23)	Пациентки без ГАГ в анамнезе (n=38)	P
Средний возраст, годы	63,4±1,0 (55–65)	65,1±1,7 (51–65)	NS
Длительность АГ, годы	10,8±2,1	10,4±1,2	NS
Длительность менопаузы, годы	14,1±0,6	13,5±0,9	NS
Количество родов, абс.(%)
1	13 (56,5)	17 (44,7)	NS
2	10 (43,5)	20 (52,6)
3		1 (2,6)
ИМТ, кг/м2	32,8±0,9	29,8 ±0,8	<0,05
Ожирение, абс.(%)	14(60,9)	16(42,1)	NS
Сопутствующие заболевания, абс. (%)
СД 2-го типа, легкое течение	8 (34,8)	7 (18,4)	NS
ИБС	7 (30,4)	8 (21,1)	NS

Методы исследования

Суточное мониторирование АД у беременных выполняли прибором фирмы "Shiller" в амбулаторных условиях на 10-11, 21-22 и 32-33 неделях беременности. АД измеряли в стандартном режиме с интервалами в дневные часы 15 мин, в ночное время – 30 мин. Рассчитывали средние за сутки, день и ночь цифры систолического и диастолического АД. Степень ночного снижения АД, или суточный индекс (СИ), определяли как соотношение разницы дневного и ночного АД к дневному АД, выраженное в %. Для характеристики вариабельности АД использовали показатель стандарта отклонения (Std) систолического и диастолического АД. Временной гипертонический индекс (ВИ), или нагрузка давлением, рассчитывали для суточного систолического и диастолического АД в процентах. Суточное мониторирование АД у пациенток с АГ репродуктивного и менопаузального возрастов осуществляли портативным прибором фирмы “Meditech”.

Для оценки вариабельности сердечного ритма у женщин репродуктивного возраста проводили мониторирование ЭКГ по Холтеру, использовали прибор фирмы "Shiller". При анализе оценивали ЧСС, нарушения ритма и проводимости, динамику сегмента ST, показатели вариабельности сердечного ритма. Рассматривалась совокупность последовательных временных промежутков – интервалов RR. Для статистической характеристики использовали следующие показатели: SDNN, мс – стандартное отклонение всех NN-интервалов; SDANN, мс - стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; SDNN индекс, мс – среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; rMSSD, мс – квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами; pNN50, % – количество пар соседних NN-интервалов, различающихся более, чем на 50 мс, в течение всей записи, деленное на общее число NN-интервалов.

Исследование структурно-функционального состояния сердца проводилось эхокардиографическим методом в М-, В-режиме и допплеровских режимах в стандартных позициях по общепринятой методике Feigenbaum A. (1986). Анализировались средние значения: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ). Определяли конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО), минутный объем (МО), ударный объем (УО). Всем больным определяли ФВ ЛЖ методом Симпсона. Исследование диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсно-волновой допплерографии [ , 2005]. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R. Devereux (1977 г.). Полученные объемные показатели и массы миокарда ЛЖ соотносили к площади поверхности тела и вычисляли индекс массы миокарда (ИММ), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ). Гипертрофию миокарда ЛЖ диагностировали при значениях выше 110 г/м2 [Mancia G. et al, 2007]. Ремоделирование миокарда оценивали по относительной толщине стенок (ОТС) ЛЖ – отношению суммы ТМЖП и ТЗСЛЖ к КДР ЛЖ. У женщин репродуктивного возраста, в соответствии с последними рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартам Американского общества эхокардиографии, за норму принимали ОТС<0,42 [Lang RM et al, 2006]. У пациенток постменопаузального возраста за норму считали показатель ОТС<0,45 [Ganau A., Devereux RB. еt al. 1992]. Выделяли следующие типы ремоделирования: 1) концентрическое ремоделирование: нормальный ИММЛЖ и ОТС > 0,45; 2) концентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ и ОТС > 0,45; 3) эксцентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС (< 0,45). Рассчитывали показатели общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) оценивали в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии с использованием ультразвука высокого разрешения [Corretti M. C., Anderson T. J., Benjamin E. J et al.2002]. Диаметр плечевой артерии измеряли через 60 сек после реактивной гиперемии. Показатели сравнивали с исходными данными. ЭЗВД оценивали как процент прироста диаметра сосуда. При ЭЗВД менее 10% судили о вазомоторной эндотелиальной дисфункции.

Тредмилметрия проводилась по протоколу Bruce, со ступенчатым наращиванием нагрузки каждые 3 мин путем увеличения скорости и угла движения ленты, оценивали продолжительность теста, максимальное значение ЧСС, АД, продолжительность восстановительного периода. Физическая работоспособность характеризовалась метаболическими единицами (МЕТ). Пробу считали отрицательной при достижении субмаксимальной величины ЧСС (85% от расчетной) без признаков ишемии миокарда на ЭКГ.

Лабораторное исследование проводили с помощью автоматических анализаторов, определяли общий холестерин (ОХЛ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), глюкозу натощак, мочевую кислоту, а также креатинин, мочевину, аланинаминотрасферазу (АлАТ), аспартатаминотрасферазу (АсАТ), калий, натрий, билирубин, гликированный гемоглобин (НвАс1). Уровень инсулина определялся с помощью метода иммуноферментного анализа, степень резистентности тканей к инсулину оценивалась с использованием индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR).

Исследование когнитивной функции у пациенток с АГ менопаузального возраста проводили с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), или «мини-ментального теста», и теста «рисования часов». Результат MMSE - теста получали путем суммации баллов по каждому из 30 вопросов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Тест «рисования часов» проводили с целью диагностики зрительно-пространственных нарушений. Пациентке предлагалось самостоятельно нарисовать круг – циферблат часов, поставить 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие время по заданию врача. Результаты оценивали количественно по 10-балльной шкале [, 2005].

Для оценки качества жизни пациенток использовали Визуально-Аналоговую Шкалу (ВАШ) с определением женщиной состояния своего здоровья на отрезке линии от 0% (самое плохое здоровье) до 100% (идеальное здоровье).

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows”. Для предоставления данных использовали показатели: среднее значение, стандартную ошибку средней, стандартное отклонение, либо медиану и интерквартильный размах, проценты и частоты. Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для выявления отличий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и его уровня значимости (р). Коэффициент корреляции считали достоверным и значимым при р < 0,05. Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Фаза I. При проведении популяционного наблюдательного исследования соматической заболеваемости беременных, состоящих на учете в нескольких женских консультациях г. Москвы в 1995, 2000 и 2008 годах, была выявлена тенденция роста распространенности АГ с 8% до 10,7% (Таблица 5). Отмечено достоверное увеличение в 2008 году среднего возраста беременных. Пациентки с АГ во все годы наблюдения были старше в сравнении с другими участницами исследования. Это соответствует эпидемиологическим данным. Как известно, эссенциальная АГ редко манифестирует у женщин моложе 30 лет [, 1995; , 2005]. К 2008 году отмечалось изменение соотношения перво- и повторнородящих беременных в пользу последних. Средние показатели ИМТ беременных достоверно не менялись, однако к 2008 году увеличилась доля женщин, страдающих ожирением. Отмечался рост распространенности соматической патологии у беременных, трехкратное увеличение патологии щитовидной железы, хронических заболеваний бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта. Статистически значимо возросла частота анемического синдрома. Соматическая патология была выявлена у подавляющего числа участниц исследования. Количество беременных, признанных практически здоровыми, в 2008 снизилось до 1,7% (P<0,001).

Таблица 5

Распространенность АГ при беременности, демографические показатели и сопутствующая соматическая патология у беременных

Параметр	Беременные	Р
1995 год (n=486)	2000 год (n=532)	2008 год (n=525)
АД ≥ 140/90 мм рт. ст., абс.(%)	39(8,0)	50(9,4)	56(10,7)	* NS; ** NS; *** NS
Средний возраст, M±SD лет	25,4± 5,6 (17-41)	25,9±5,4 (16-43)	28,1± 5,1 (17-46)	* NS; ** p<0,001; *** p<0,001
Средний возраст пациенток с АГ против беременных-нормотоников, лет	28,6±6,1 vs 24,9±5,3 p<0,001	28,5±6,3 vs 25,2±5,0 p<0,001	29,1±4,4 vs 27,7±5,2 p<0,001
Паритет родов, абс.(%) I II III >III	,4) ,1) 17 (3,5) 0	,0) 74 (13,9) 25 (4,7) 2 (0,4)	,4) ,6) 18 (3,4) 8 (1,5)	* 0,03; ** 0,0000; *** 0,007
ИМТ, M±SD кг/м²	23,7± 4,1	23,8±5,0	22,7± 3,7	* NS; ** p<0,05; *** p<0,05
Заболевания эндокринной системы: нарушение жирового обмена, абс.(%)	15 (3,1) 5 (1,0)	22 (4,2) 12(2,3)	60 (11,4) 17 (3,2)	* 0,37; ** 0,000;*** 0,000 * 0,13; **0,3; *** 0,02
Анемия, абс.(%)	113(23,3)	173(32,5)	195(37,1)	* 0,001; ** 0,1; *** 0,000
Заболевания системы органов дыхания, абс.(%)	22 (4,5)	30 (6,4)	76 (14,5)	* NS; ** 0,000; *** 0,000
Заболевания желудочно-кишечного тракта, абс.(%)	29 (6,0)	50 (9,4)	99 (18,9)	* 0,04; ** 0,000; *** 0,000
Заболевания мочевыделительной системы, абс.(%)	95 (19,3)	77 (14,5)	45 (8,6)	*0,03; **0,003; ***0,000
Преэклампсия, абс.(%)		30(5,6)	50(9,5)	**0,04

Примечание: * - достоверность различий между группами 1995 и 2000 гг, **- между 2000 и 2008 гг, *** - между 1995 и 2008гг., ИМТ – индекс массы тела

Ухудшение соматического статуса беременных за период наблюдения ассоциируется с увеличением частоты осложнений беременности, в частности, с ростом распространенности ПЭ.

Полученные нами результаты согласуются с динамикой показателей заболеваемости беременных по России за последние десятилетия [ и соавт., 2007]. Рост соматической патологии, в определенной степени закономерный в условиях увеличения возраста беременных, сопровождается нарастанием акушерской и перинатальной заболеваемости. Становится очевидной необходимость принятия мер по борьбе с патологией гестационного периода, ряда профилактических программ для молодых женщин на этапе планирования беременности.

Фаза II. В проспективном исследовании изменений структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса в гестационный период у пациенток с различными формами АГ участвовали 519 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (Таблица 1). Возраст и антропометрические данные группы женщин с физиологически протекающей беременностью (ФБ) и группы практически здоровых небеременных женщин достоверных статистических различий не имели. Возраст и ИМТ исходно в группе ГАГ также были сопоставимы с данными у женщин с ФБ. В группе ГБ, симптоматической АГ, ПЭ и ХАГ+ПЭ пациентки были старше по возрасту, ИМТ исходно у них был повышен. В группе ПЭ доля первородящих женщин была наибольшей. В группах ХАГ и ХАГ+ПЭ отмечалось достоверно большее число женщин, имевших на момент исследования вторую и последующие беременности. Отягощенная наследственность по АГ максимально часто встречалась у беременных с ГБ (37%). В группе ФБ и практически здоровых небеременных женщин наследственная предрасположенность по АГ отмечалась только у 4% и 6% участниц исследования, соответственно. Течение беременности пациенток с ГБ осложнилось развитием ПЭ у%) женщин. В группе пациенток ХАГ и хроническим пиелонефритом, ПЭ была диагностирована у,3%) беременных. Ни у одной пациентки с ХАГ не проводилась постоянная антигипертензивная терапия, нерегулярно применяли различные антигипертензивные препараты 28% женщин.

Динамика показателей суточного профиля АД при различных формах АГ представлена в Таблице 6. При неосложненном течении беременности у пациенток с ГБ регистрировался повышенный уровень АД и его вариабельность на протяжении всего гестационного периода. Динамика суточного профиля АД у пациенток с ГБ и при ФБ была одинаковой, к концу беременности наблюдалось повышение АД приблизительно на 7-8/4-5 мм рт. ст., перепад АД день-ночь снижался на 4/4%. При ФБ у женщин регистрировалось пониженное АД в сравнении с небеременными. При ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом нарушения суточного ритма АД отмечались на протяжении всей беременности, к ее концу отмечалось повышение только диастолическое АД. Клиническому развитию ГАГ предшествовали: с первого триместра - повышение уровня диастолического АД, со второго - увеличение перепада давления день-ночь и вариабельности АД. Развитие ПЭ и у беременных с исходно нормальным уровнем АД, и у пациенток с ХАГ ассоциировалось со снижением перепада давления день-ночь и повышением вариабельности АД. Каждый из этих факторов участвует в формировании поражения органов-мишеней и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ [Verdecchia, 1999; Staessen J. A., 2001, Cuspidi C., 2008; Garcia-Ortiz L., 2009].

Снижение перепада уровня дневного и ночного АД (СИ<10%) во II триместре у всех беременных (с исходно нормальными цифрами АД и с ХАГ) увеличивало риск развития ПЭ в 2,1 раза (ОР=2,1; ДИ95%: 1,16-2,6, Р=0,001). В группе женщин-нормотоников наличие нарушенного суточного ритма АД с СИ<10% во II триместре повышало риск развития ПЭ в 3,3 раза (ОР=3,3; ДИ95%:1,02-10,3; Р=0,001). Чувствительность этого признака составила 80%, специфичность – 64%.

Таблица 6

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ (M±SD)

Триместр	Показатель	Практически здоровые небеременные N=50	ФБ N=50	ХАГ N=146	Хронический пиелонефрит и АГ N=42	ХАГ + ПЭ N=114	Гестационная АГ N=56	ПЭ N=61
I	АДкл. сист., мм рт. ст. АДкл. диаст., мм рт. ст.	112,5±9,3** P=0,008 73,9±8,1*** P=0,0002	104,1±9,1 64,7±5,6	131,5±12,0*** 80,7±9,9***	124,5±14,4*** 75,9±10,7***	128,3±13,0*** 78,1±7,7***	106,7±10,0 66,3±9,2	115,4±11,1*** 72,1±7,9***
АДсут. сист., мм рт. ст.	103,3±8,8** P=0,01	96,1±7,4	113,5±8,4***	107,9±15,7***	114,5±12,7***	96,3±4,9	105,6±8,4
АДсут. диаст., мм рт. ст.	70,1±5,0*** P=0,0000	57,9±4,9	68,7±7,9***	67,5±8,8***	68,8±8,0***	63,3±3,6***	60,9±4,8
STD сут. сист., мм рт. ст.	12,1±1,6 P=0,4	12,8±1,9	15,0±2,8***	13,5±4,0	12,6±2,4	12,9±1,7	13,3±1,7
STD сут. диаст., мм рт. ст.	10,6±1,4 P=0,5	11,1±1,7	12,7±2,1***	11,2±2,5	12,5±2,9	11,5±1,9	11,7±1,9
СИ сист., %	14,1±4,8	14,2±5,3	14,2±6,8	11,8±7,0**	10,3±5,6*	12,6±4,5	13,2±3,7*
СИ диаст., %	18,7±8,5	19,7±6,3	18,1±8,4	14,1±7,1**	12,3±7,6***	19,7±6,3	12,1±4,5**
ВИсут. сист., %	1,6±4,0**	0,5±1,1	8,4±11,0***	9,8±18,1***	8,9±5,0***	0,4±0,9	1,7±1,9
ВИсут. диаст., %	2,3±2,9**	1,5±1,9	11,1±13,0***	8,8±15,4***	9,1±4,8***	2,8±3,1	2,8±4,1
II	АДкл. сист., мм рт. ст. АДкл. диаст., мм рт. ст.		103,0±8,4 60,1±5,4	134,9±10,0***,ʱ 80,3±8,7***	119,9±9,0***,ʱ 71,2±10,7***, ʱ	133,8±10,1*** 81,4±9,0***,ʱ	109,9±9,9 68,2±9,8*	106,2±10,0 ʱ 70,1±8,9**, ʱ
АДсут. сист., мм рт. ст.		98,7±7,2	116,1±9,1***, ʱ	105,9±7,2***	113,9±10,4***	99,0±7,4, ʱ	111,3±7,9**,ʱ

Таблица 6 (продолжение)