Особенности клинического течения и лечения артериальной гипертензии в различные периоды жизни женщины (стр. 4 )

триместра развились у 27% беременных с ПЭ, у 32% при сочетанной патологии ХАГ и ПЭ, а также у 28% женщин с АГ и хроническим пиелонефритом. В группе ГАГ признаки ремоделирования миокарда были выявлены у 7% беременных. В группе беременных с ГБ статистически значимого изменения структуры ЛЖ за период беременности не наблюдалось, однако признаки нарушения нормальной геометрии сердца выявлялись исходно у 42%, что свидетельствует о тяжести течения гипертензивного синдрома у данной категории пациенток. При ФБ геометрия ЛЖ была нормальной у всех женщин. Таким образом, развитию ПЭ предшествуют структурные изменения миокарда ЛЖ, формирующиеся в достаточно короткое время, ограниченное гестационным периодом. Данные о высокой распространенности ремоделирования миокарда, признанного в настоящее время одним из наиболее важных маркеров развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, подтверждают необходимость проведения активной антигипертензивной терапии более, чем у 40% беременных с ГБ и у всех беременных в случае развития ПЭ.

Метаболический статус у беременных с различными формами АГ характеризовался нарушениями жирового, липидного и пуринового обменов. Исходные данные ИМТ пациенток с ХАГ статистически значимо были повышенными (таблица 1). Беременные в группе ПЭ также имели повышенный ИМТ. В группе ГАГ исходные данные ИМТ статистически не отличались от таковых при ФБ, однако доля пациенток с избыточной массой тела в этой группе была статистически значимо больше: 19,6% против 6%, p<0,05. На рис.2 представлены частота избыточной массы тела и ожирения в группах наблюдения исходно. Динамика прибавки веса в группах сравнения к началу III триместра была приблизительно одинаковой и составила от 11 до 16%, в среднем 7-10 кг.

Исходные показатели ИМТ при ФБ были взаимосвязаны с уровнем суточного АД (NS/r=0,45). Прибавка ИМТ к III триместру коррелировала с повышением суточного АД (r=0,6/r=0,4). При ХАГ при неосложненном

Рис.2 Частота нарушений жирового обмена в группах сравнения

течении беременности также были выявлены аналогичные взаимосвязи: исходно показатели ИМТ коррелировали с суточным АД (r=0,63/r=0,42), прибавка ИМТ к III триместру была тесно взаимосвязана с повышением АД (r=0,78/r=0,64). В группах ПЭ эти взаимосвязи были нарушены.

Нарушение жирового обмена неблагоприятно влияет на течение беременности. Относительный риск развития ПЭ у женщин с исходно нормальным уровнем АД и избыточной массой тела был увеличен в 6 раз: ОР=6,0; ДИ95%: 1,9-24,7; P=0,001.

Во всех исследуемых группах было отмечено повышение уровня ОХС и ТГ в сыворотке крови от первого триместра к началу третьего без значимых

межгрупповых отличий (Таблица 8). В группе с ХАГ при неосложненном течении беременности исходно в I триместре отмечались повышенные показатели ОХС. Уровень глюкозы крови натощак в группах сравнения на протяжении всей беременности был в пределах референтных значений. Уровень мочевой кислоты в группе ФБ повышался к началу III триместра на 23% (NS). У беременных с ГБ при неосложненном течении беременности повышение уровня мочевой кислоты составило 30% (p<0,05). В группе

Таблица 8

Динамика показателей липидного, углеводного обмена и уровня мочевой кислоты в группах сравнения (M±m)

Триместр	Показатель	ФБ N=50	ХАГ N=146	Хронический пиелонефрит и АГ N=42	ХАГ + ПЭ N=114	Гестационная АГ N=56	ПЭ N=61
I	ОХС, ммоль/л	4,3±0,2	4,9±0,2*	4,6±0,3	4,9±0,4	4,2±0,2	4,9±0,4
ТГ, ммоль/л	0,91±0,09	0,82±0,06	0,73±0,1	0,68±0,2	0,72±0,01	0,71±0,01
ЛПНП, ммоль/л	2,3±0,2	2,4±0,3	2,5±0,4	2,7±0,4	2,4±0,4	2,7±0,3
ЛПВП, ммоль/л	1,3±0,09	1,5±0,1	1,5±0,08	1,6±0,2	1,6±0,1	1,6±0,2
Глюкоза, ммоль/л	4,2±0,1	4,2±0,2	4,0±0,1	3,9±0,3	4,3±0,2	4,4±0,2
Мочевая кислота, мкмоль/л	162,1±10,1	193,3±21,0	198,6±18,9	242,7±13,0**	196,8±22,4	169,8±17,3
II	ОХС, ммоль/л	5,4±0,3	5,9±0,3	5,4±0,4	6,5±0,4	5,8±0,3	6,0±0,4
ТГ, ммоль/л	1,2±0,1	1,3±0,2	1,3±0,3	1,3±0,2	1,4±0,1	1,8±0,4
ЛПНП, ммоль/л	2,4±0,5	3,9±0,6*	3,0±0,6	3,2±0,1	3,1±0,6	3,0±0,3
ЛПВП, ммоль/л	1,5±0,1	1,8±0,2	1,5±0,2	1,6±0,08	1,5±0,1	1,4±0,2
Глюкоза, ммоль/л	3,8±0,2	4,6±0,4	3,9±0,3	4,1±0,3	4,0±0,4	3,8±0,1
Мочевая кислота, мкмоль/л	234,8±12,9	256,5±18,8	267,0±18,9	232,9±12,8	231±16,3	269,9±19,4
III	ОХС, ммоль/л	6,2±0,2#	7,0±0,3#	6,6±0,4#	6,8±0,4#	6,5±0,4#	6,9±0,4#
ТГ, ммоль/л	2,2±0,5#	2,4±0,4#	2,3±0,3#	2,6±0,2#	2,4±0,3#	2,5±0,3#
ЛПНП, ммоль/л	3,2±0,5	4,0±0,9	3,8±0,7	4,1±0,6#	4,0±0,4#	4,1±0,3#
ЛПВП, ммоль/л	1,8±0,1#	1,9±0,1#	1,42±0,09	2,1±0,4	1,8±0.1	1,6±0,2
Глюкоза, ммоль/л	4,0±0,2	4,3±0,2	3,6±0,1#	3,9±0,02	4,1±0,3	3,6±0,2#
Мочевая кислота, мкмоль/л	198,7±21,7	249,8±12*,#	243,3±16,3	269,7±13,3**	199,0±15,2	274,9±12,0***,#

Примечание: *- p<0,05, **- p<0,01, ***- p<0,001 в сравнении с группой беременных с физиологическим течением гестационного периода, # - статистически значимые изменения показателей в сравнении с аналогичными данными I триместра

ХАГ+ПЭ повышенный уровень мочевой кислоты отмечался с I триместра, его увеличение к III триместру составило 12% (NS). В группе ПЭ увеличение уровня мочевой кислоты в сравнении с исходными данными было максимальным – 62%, p<0,001. Изменений уровня мочевой кислоты в группах ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом и ГАГ не было.

В основной группе пациенток с ХАГ (ГБ, n= 214, и АГ у беременных с хроническим пиелонефритом, n=88) течение беременности осложнилось развитием ПЭ у%) пациенток с ГБ и у,3%) женщин с сопутствующей патологией почек. Из числа включенных в исследование пациенток ГАГ трансформировалась в ПЭ в 52% случаев.

В группе ФБ у всех женщин роды были срочными, протекали без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей, масса новорожденных составила: Ме 3453 г (25%;75%: г); рост - Ме 51,0см (25%;75%: 50,5 - 52,0 см).

При неосложненном течении беременности у пациенток с ГБ у%) женщин отмечались признаки плацентарной недостаточности и у%) синдром задержки развития плода. Преждевременные роды наступили у 5(3,5%) беременных. Беременность закончилась срочными родами в 96,5% случаев, оперативными – в 25%. Антенатальная гибель плода произошла в 8 случаях. Антропометрические показатели живых рожденных детей статистически значимо не отличались от аналогичных показателей группы ФБ. Вес новорожденных составил: Ме 3369 г (25%;75%: г), длина тела - Ме 52,0 см (25%;75%: 50,8-52,5 см). Выделение двух подгрупп в зависимости от уровня среднесуточного АД в I триместре позволило выявить отличия. У беременных с ГБ и уровнем АД выше среднего по группе в сравнении с оставшимися пациентками вес новорожденных статистически значимо был ниже и составил 2936±190 г против 3412±74 г, p<0,001.

Признаки плацентарной недостаточности наиболее часто выявлялись у пациенток с АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом (41%) и у женщин в группе ПЭ (38%). Синдром задержки развития плода был отмечен в этих группах в 31% и 34% случаев, соответственно. В группе АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом два плода погибли антенатально. У пациенток с ПЭ все дети были рождены живыми. Вес новорожденных живых детей в этих группах был статистически значимо ниже в сравнении с данными группы ФБ: Ме (25%; 75%) 3070 г (2750; 3220) и 3149 г (3000; 3280) против 3453 г (3220; 3650), p<0,01, p< 0,05, соответственно.

В группе ХАГ, осложнившейся развитием ПЭ во второй половине беременности, отмечалась тенденция снижения веса плода: Ме(25%; 75%; 3340). Мертворожденных в этой группе было трое. Оперативные роды были выполнены в 22% случаев.

В группе ГАГ проведение кесарева сечения потребовалось в 19,6% случаев. Все дети были рождены живыми. Антропометрические показатели новорожденных не отличались от показателей в группе ФБ.

Фаза III. Исследование клинических эффектов антигипертензивных препаратов при ХАГ у беременных проводили в четырех группах: I – нифедипин 40мг, пролонгированная форма, II – нифедипин 10мг, короткодействующий, III – допегит, IV - атенолол в сравнении с группой (V) пациенток, не получавших медикаментозной терапии. Уровень офисного АД на 22-24 неделях беременности до начала терапии в I, II, III и IV группах составил 154,5±2,2/89,9±1,0 мм рт. ст., 149,7±2,1/90,9±1,6 мм рт. ст., 149,9±2,0/91,3±1,4 мм рт. ст. и 154,4±1,9/90,4±1,1 мм рт. ст., соответственно, и достоверно не отличался. В группе сравнения уровень офисного систолического АД был ниже – 142,1±1,8/87,9±1,7 мм рт. ст. (p < 0,001/NS).

Показатели среднего за сутки АД во всех группах достоверно не отличались (рис.3). Эффективность проводимой терапии оценивали на основании показателей офисного АД. Критерием эффективности считали снижение уровня клинического АД ниже 140/90 мм рт. ст. Данные среднесуточных величин АД сопоставлялись с показателями АД в группах сравнения в аналогичные сроки беременности. При повторном обследовании пациенток на 32-34-й неделях уровень среднего за сутки АД в группах статистически значимо не отличался (рис. 4).

Рис. 3. Уровень АД среднего за сутки у беременных с ХАГ на 22-24 неделе до начала медикаментозной терапии

Рис. 4. Показатели среднесуточного АД на 32-34 неделях беременности в группах сравнения на фоне проводимой терапии

Суточный ритм АД во всех группах наблюдения был сохранен и статистически значимо не менялся за период наблюдения.

Рис.5 Показатели вариабельности АД у беременных с ХАГ на 22-24 недели до начала медикаментозной терапии

Показатели вариабельности АД (STD) до начала антигипертензивной терапии во всех группах были приблизительно одинаковыми (Рис.5). Применение пролонгированной формы нифедипина не влияло на вариабельность АД (Рис.6). Нежелательным эффектом короткодействующего нифедипина является его способность повышать вариабельность АД, в этой группе отмечались достоверно повышенные показатели вариабельности АД. Допегит не влиял на показатели вариабельности АД. В группе атенолола отмечалось снижение вариабельности АД. В группе сравнения вариабельность АД не менялась.