Профессиональные вредности как факторы риска развития гипертонической болезни (стр. 5 )

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная взаимосвязь между возрастом начала ГБ и уровнем гемоглобина R=-0,5 р=0,001, и количеством эритроцитов венозной крови R=-0,33 р=0,035. Полученные результаты, могут быть отражением глубинных биохимических и генетических механизмов формирования ГБ. Обращает внимание нарушение процессов адаптации во всех группах особенно выраженное в группе страдающих гипертонической болезнью. Также выявлена достоверная умеренная положительная корреляция (R=0,49 p <0,05) межу воздействием шума и наличием артериальной гипертензии и слабая положительная корреляция (R=0,29 p<0,05) между вибрацией и наличием ГБ. Среди амбулаторно обследованных рабочих выявлена высокая роль наследственного фактора. Этиологическая доля (EF) наследственности составила среди рабочих у которых оба родителя страдали ГБ 63,2%. Среди рабочих с отягощенной наследственностью по АГ только по отцовской линии EF=73,5%, а у работников у которых страдали ГБ только матери EF=62,5%. Из полученных данных следует вывод о значительном влиянии наследственной предрасположенности на риск развития гипертонической болезни у рабочих, особенно по отцовской линии. При оценке ПВЧПС у рабочих с гипертонической болезнью повышенный порог солевой чувствительности (свыше 0,32% раствора) наблюдался в 52,6% случаев, нормальный в 40,3% пониженный в 7%.В группе рабочих с нормальным артериальным давлением солевая чувствительность выше концентрации раствора 0,32% выявлена у 17,85%, чувствительность в рамках 0,16 – 0,32% у 60,71%, пониженный порог солевой чувствительности у 21,44%. Таким образом, повышение порога солевой чувствительности у рабочих с артериальной гипертензией встречалось в 3 раза чаще, чем у нормотензивных. Это дает основание считать повышенный порог солевой чувствительности дополнительным предрасполагающим фактором к развитию артериальной гипертензии.

Возможным механизмом действия профессиональных вредностей на риск развития ГБ может являться активирующее действие шума на симпато-адреналовую систему приводящее к повышению АД, и в последствии к возбуждению системы ренин-ангиотензин-альдостерона (РААС). Длительное воздействие вибрации и шума приводит к постепенному истощению эндогенных гипотензивных механизмов на это указывает наличие корреляции между стажем работы с неблагоприятными профессиональными факторами и ГБ. Весьма вероятно непосредственное воздействие шума и вибрации, особенно одновременное на РААС.

РААС это многокомпонентная, филогенетически древняя система регуляции не только АД но и объёма циркулирующей крови. Одним из основных эффектов активации РААС, через который опосредуются значительная часть её эффектов, является образование ангиотензина 2(А II) – мощного вазопрессора обладающего многочисленными физиологическими эффектами, в том числе стимулирующего высвобождение альдостерона из коркового слоя надпочечников. В исследовании Barhoumi T., и соавт. 2011 сделано заключение, что как повышение АД, так и нарушение структурно-функциональных свойств сосудов с дисфункцией эндотелия при действии А II являются следствием локальной активации оксидантного стресса и иммунного воспаления в стенке сосуда. Весьма возможно, что выявленное большее количество лейкоцитов у рабочих, страдающих АГ, может быть отражением указанных иммунных процессов.

Кроме постоянного присутствия элементов РААС в сосудистом русле обнаружено наличие компонентов РААС в миокарде, стенке сосудов, жировой ткани, выраженная экспрессия AT1-R отмечена в сосудистых гладкомышечных клетках (ГМК), эндотелиоцитах, кардиомиоцитах, гепатоцитах и клетках почек. Локально продуцируемый А II через AT1-R, которые экспрессируются на мембране сосудистых ГМК, вызывает их сокращение, пролиферацию и гипертрофию, в миокарде – гипертрофию кардиомиоцитов и пролиферацию фибробластов (G.Bkaily и соавт 2003). Существует достаточно подтверждений наличия РААС и в скелетных мышцах, которые в различной степени экспрессируют ее компоненты, включая ангиотензиноген, АПФ, ангиотензина 1 и А II, их рецепторы. (A.P.W.Johnston и соавт. 2011). Механизмы активации РААС шумом и вибрацией спорны и точно не установлены, но можно предположить несколько путей:

1. вследствие непосредственного воздействия вибрации происходит микротравматизация эндотелия сосудистой стенки, и возможно высвобождение ангиотензин превращающего фермента фиксированного на мембранах эндотелиоцитов и скелетных мышцах.

2. по результатам исследования выполненного A.P.W.Johnston и соавт. 2011., было выявлено, что механический стресс в виде растяжения мышцы индуцирует усиление продукции ангиотензиногена, ангиотензина 1 и ангиотензина 2.

3. Посредством взаимосвязи между симпатической нервной системой и РААС. Многочисленные исследования показывают воздействие вибрации и шума на симпатическую нервную систему. с соавт., (1987) утверждает, что шум, вызывает сдвиги в коре головного мозга, вовлекается гипоталамические структуры и стимулируемся симпатоадреналовое звено.

Ta-Yuan Chang и соавт. (2011), указывают на влияние шума на активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатической нервной системы, вызывая повышенный уровень адреналина, норадреналина и кортизола. Стимуляция симпатических нервов, идущих к почке, сопровождается высвобождением ренина даже в отсутствие изменений почечного кровотока, и этот эффект устраняется блокадой b-адренорецепторов. Раздражение определенных областей головного мозга, прежде всего – гипоталамуса, вызывает высвобождение ренина из иннервированной почки, но не из денервированной или на фоне применения пропранолола. Возрастание продукции ренина обнаруживается при умственных и физических нагрузках, при ортостатической пробе. Показано, что АГ, задержка натрия и увеличение объёма циркулирующей крови при ожирении не возникают у животных с двусторонней денервацией почек, что свидетельствует о роли симпатической нервной системы в их развитии Sharma A.M., и соавт. 2001. Связь между симпатической нервной системой и РААС обнаруживается также на тканевом уровне; стимуляция b-адренорецепторов в изолированных сегментах мезентериальной артерии приводит к высвобождению ангиотензина 2, и этот эффект блокируется пропранололом. На культуре кардиомиоцитов установлено, что применение b-адреностимулятора изопротеренола сопровождалось усилением как вне-, так и внутриклеточного синтеза ангиотензина 2. (V.P.Singh и соавт. 2008). Вследствие этой тесной взаимосвязи, возбуждение симпатической нервной системы и РААС прогрессирует вне зависимости от того, какая система была первоначально активирована.

Среди эндогенных факторов значительный вклад в развитие гипертонической болезни принадлежит избыточной массе тела, дислипидемии, большему количеству лейкоцитов периферической крови, как отражению системного воспаления, повышение индивидуального порога восприятия вкуса поваренной соли. Высокие нормальные значения ГГТП, неорганического фосфора указывают на повышенный риск развития ГБ. Среди поведенческих факторов особая роль принадлежит курению.

С учетом выявленных факторов риска в настоящем исследовании, в целях профилактики гипертонической болезни цеховым врачам терапевтам рекомендуется придерживаться следующего алгоритма:

1. При принятии на работу и проведении ПМО определять факторы риска развития гипертонической болезни: вкусовую чувствительность к поваренной соли, наследственную предрасположенность к АГ, ИМТ, курение. Оценивать адаптационные возможности ССС по ИФИ Определять биохимические факторы риска ГБ: уровни ГГТП, неорганического фосфора соответствующие верхней границе нормы или незначительно превышающие её; дислипидемию.

2. При выявлении наследственной предрасположенности и любого другого фактора риска рекомендуется трудоустройство вне контакта с высокими уровнями шума и вибрации.

3. Проведение комплексных профилактических мероприятий на заводах у лиц предрасположенных к развитию ГБ с учетом индивидуальных рисков и воздействие на модифицируемые риски. В связи с особой распространенностью общих факторов риска таких как курение, повышение ИМТ, дислипидемия профилактические мероприятия должны носить массовый характер и быть поддержаны местными органами власти и руководством предприятия.

Пропагандирование здорового образа жизни должно включать:

А. Проведение антитабачной пропаганды, размещение в помещениях предприятий средств наглядной агитации ориентирующие рабочих на самосохраняющее поведение. Стимулирование отказа от курения поощрениями для бросивших курить и различными санкционными мерами, затрудняющими курение на работе для курильщиков. Систематическое информирование врачами МСЧ рабочих о вреде курения; необходимо привлечение к пропаганде здорового образа жизни среднего медицинского персонала.

Б. Внедрение массового спорта на предприятиях путем организации спортивных команд различных видов спорта (преимущественно командных). Проведение внутризаводских состязаний с выдачей победителям различных призов, грамот, вывешивание фотопортретов победителей на досках почета.

В. В целях борьбы с избыточной массой тела и немедикаментозной коррекцией дислипидемии внедрение в заводских столовых блюд соответствующих диете DASH) – стиля (Dietary Approaches to Stop Hypertension – диетические подходы к остановке гипертонии). Данная диета включает продукты с пониженным содержанием насыщенных жиров и ограничение продуктов богатых холестерином; включение в рацион блюд обогащённых белком, пищевыми волокнами и микроэлементами, в первую очередь – магнием, кальцием и калием (фруктами, овощами и разнообразными зерновыми обезжиренными диетическими продуктами).

Г. Создание на заводах школ здорового образа жизни.

Д. Усиление контроля по соблюдению мер техники безопасности рабочими в частности по использованию бирушей среди контактирующих с повышенными уровнями шума и виброгасящих рукавиц, у лиц виброопасных профессий. Внедрение на заводах нового оборудования издающего пониженные уровни шума и вибрации.

4. Сформировать группы углубленного диспансерного наблюдения включив в них рабочих с:

-индивидуально высоким уровнем вкусового порога к поваренной соли

-сохранением дислипидемии при соблюдении диеты DASH - стиля свыше 3 месяцев

- уровнях ГГТП, неорганического фосфора соответствующих верхней границе нормы или незначительно превышающие её.

-ИМТ свыше 25кг\м2

- не прекративших курение

-наследственной предрасположенностью к ГБ

5. Рабочие, вошедшие в группы углубленного диспансерного наблюдения, подлежат медицинскому осмотру 1 раз в 6 месяцев с обязательным исследованием липидного спектра крови, инструментальными исследованиями, включающими в себя проведение ЭКГ, ЭХОКГ, тредмил-теста или велоэргометрию. Помимо диспансерного учета рабочих следует обучить приемам амбулаторного мониторинга артериального давления, ведению дневника АД.

6. При наличии выраженных эндогенных факторов риска, пограничных значениях АД, недостаточной эффективности диетотерапии, невозможности вывести рабочего из воздействия вредных производственных факторов необходимо рассмотреть возможность превентивной терапии статинами, ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов AT1-R, ингибиторами высвобождения ренина.

Планомерное воздействие на модифицируемые факторы риска, систематический контроль немодифицируемых факторов ГБ посредством внедрение указанных мероприятий позволит уменьшить распространенность болезни среди рабочих вредных профессий и продлить их профессиональное долголетие.

ВЫВОДЫ

1. На машиностроительных заводах Московской области отсутствуют рабочие места с изолированным воздействием вредного одного фактора. В различных профессиях производства машиностроения воздействует комплекс производственных факторов (шум, вибрация, фиброгенные аэрозоли) с преобладанием какого-либо из них.

2. Распространенность гипертонической болезни среди всех рабочих научно-производственном предприятии и на заводе составляет 20%. По результатам осмотров рабочих проведённых в медико-санитарных частях предприятий было выявлено, что у рабочих подвергающихся воздействию профвредностей, артериальная гипертензия встречалась в 2 раза чаще, чем у рабочих в целом по заводу -38%.

3. Основными факторами риска гипертонической болезни являются эндогенные факторы: наследственная предрасположенность, дислипидемия, избыточная масса тела. Уровни ГГТП, неорганического фосфора соответствующих верхней границе нормы в сыворотке крови или незначительно превышающие её. Шум и вибрация являются дополнительными факторами риска ГБ. Данных о влиянии фиброгенных аэрозолей на риск развития в настоящем исследовании не получено.

4. Значимым фактором риска ГБ является повышение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Это подтверждается данными полученными при амбулаторном обследовании рабочих с гипертонической болезнью, у которых повышенный порог солевой чувствительности наблюдался у 52,6%, среди нормотензивных рабочих в 17,85% случаев. Среди пациентов наблюдавшихся в клинике, страдающих артериальной гипертензией и профессиональным заболеванием повышенный порог солевой чувствительности наблюдался в 58% случаев, нормальный у 29%.

5. Предложен комплекс мероприятий для профилактики заболеваемости ГБ. Разработаны критерии включения рабочих в группы риска по развитию артериальной гипертонии, в том числе определение вкусовой чувствительности к поваренной соли. С учетом простоты методики, её можно рекомендовать использовать во время периодических медицинских осмотров в условиях МСЧ заводов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Атаманчук функционального состояния кардиореспираторной системы у больных с профессиональными заболеваниями лёгких в сочетании с гипертонической болезнью//Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда профпатологов, М., 2010, С. 35-36

2. Атаманчук риска гипертонической болезни у пациентов с вибрационной болезнью в Московской области // Медицина труда и пром. экология, М. 2011, №8, С. 21-26

3. Любченко артериальной гипертензии у пациентов в зависимости от нозологической формы профессионального заболевания. Пособие для врачей. М,2011, с.24

4. Атаманчук адаптации системы кровообращения у рабочих с изолированной вибрационной болезнью и в сочетании с гипертонической болезнью. // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». / Сборник матер. Конгресса. Тезисы докладов. М., 11-15 апреля 2011 г., С. 20.

5. Любченко порога вкусовой чувствительности к поваренной соли как фактор риска развития гипертонической болезни у рабочих машиностроительного предприятия. // Сб. материалов VI национального конгресса терапевтов, М., 2011, С. 130

6. Атаманчук риска гипертонической болезни у рабочих машиностроительных предприятий Московской области. // Сб. материалов VI национального конгресса терапевтов, М., 2011, С. 10

7. Дмитрук в коже пальцев кистей у рабочих с гипертонической болезнью и без неё. // Сб. материалов VI национального конгресса терапевтов, М., 2011, С. 71

8. Атаманчук некоторых общих и профессиональных факторов риска развития гипертонической болезни у рабочих. // Сб. материалов VI национального конгресса терапевтов, М., 2011, С.3

9. Атаманчук факторы риска развития гипертонической болезни у рабочих. // Материалы X Всероссийского конгресса / «Профессия и здоровье». М., 2011, С. 31-32

10. Атаманчук функциональных нарушений лёгких у пациентов с пневмокониозами и пылевыми бронхитами в постконтактном периоде. // Материалы Всероссийской Научно-практической конференции / «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях». Ростов-на-Дону., 2012, С. 44-45.

11. Любченко А. А. Оценка общих и профессиональных факторов риска развития гипертонической болезни у рабочих машиностроительных заводов контактирующих с вредными производственными факторами. // Альманах клинической медицины, М. 2012, №27, С 72 – 75.

12. , , Широкова особенности сердца у обрубщиков. // Материалы XI Всероссийского конгресса / «Профессия и здоровье». М., 2012, С. 60-61