Профессиональные вредности как факторы риска развития гипертонической болезни (стр. 1 )

На правах рукописи

АТАМАНЧУК Алексей Алексеевич

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ КАК ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.02.04 - медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. »

Научный руководитель	доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:	, доктор медицинских наук, профессор, заведующий терапевтическим отделением Института общей и профессиональной патологии, ФБУН ФНЦГ им. Роспотребнадзора
	доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник группы клинической диагностики и гемоцитологии лаборатории медико-биологических исследований ФГБУ «Научно исследовательский институт медицины труда» РАМН
Ведущая организация	ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится «28» января 2013г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН) г. Москва, проспект Буденного, д. 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН) г. Москва, проспект Буденного, д. 31

Автореферат разослан «____ » ___________ 2012

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) широко распространенна во всем мире. В России гипертоническая болезнь регистрируется примерно у 40% взрослого населения и у 75-80% в пожилом возрасте. ( и соавт., 2002). Осложнения гипертонической болезни приводят к инвалидизации и смертности населения России и как следствие уменьшению количества трудовых ресурсов в нашей стране. Это свидетельствует о необходимости поиска факторов, способствующих развитию гипертонии с целью профилактического воздействия на них. Активно проводится изучение поведенческих, метаболических, социальных, генетических факторов риска развития гипертонической болезни (ГБ), о чем свидетельствует огромное количество публикаций в мировой медицинской литературе. Профессиональным факторам риска развития гипертонической болезни уделяется существенно меньшее внимание.

По результатам эпидемиологических исследований основными общепризнанными факторами риска развития АГ являются: ожирение, пожилой возраст, курение, употреблению алкоголя, гиподинамия, дислипидемия, индивидуальные диетические предпочтения. В настоящее время активно обсуждаются так называемые новые факторы риска артериальной гипертензии ( 2001): мочевая кислота, эндогенный тканевой активатор плазминогена, дефицит эстрогенов, гомоцистеин, фибриноген, фактор свертывания крови VII, d - димер, липопротеин(а), С - реактивный белок, а также относительно новые гемодинамические факторы риска в связи с их ролью особенно в формировании осложнений АГ: частота сердечных сокращений - чем выше тем хуже прогноз, пульсовое давление, вариабельность АД. Биомаркеры воспаления, сниженного фибринолитического потенциала и низкая альбуминурия совместно ассоциируются с заболеваемостью артериальной гипертензией (T.J.Wang и соавт. 2007). Авторы поддерживают предположение, что ненормальности в множественных метаболических путях предшествуют началу явной гипертензии. Небольшое повреждение почек, проявляющееся повышенным выделением альбумина с мочой и снижение скорости клубочковой фильтрации, но в пределах нормы, является риском развития артериальной гипертензии (А. Н.Brantsma и соавт. 2006).

Одним из факторов риска АГ является повышенное потребление поваренной соли, недостаточное содержание полиненасыщенных жирных кислот, особенно омега - 3 (экозапентаеновой и докозагексаеновой), недостаточное суточное потребление овощей и фруктов (Д. 2008; М. Т.Utsugi, и соавт. 2008). Р.Palatini с соавт., (2007), у испытуемых, обследованных на гипертензию 1 стадии, выявили линейную зависимость между потреблением кофе и развитием стойкой гипертензии.

В литературе имеются указания на негативное влияние профессиональных факторов на частоту артериальной гипертензии у водителей железнодорожного и пассажирского автотранспорта ( 2006, и соавт. 2009), у сотрудников административно-управленческого аппарата, ( 2003) у рабочих, контактирующих с дисульфидом углерода в вискозном производстве (В.J.Chang с соавт. 2007 г), свинцом (J.Part 2007). 1971, и соавт. 2008 показано негативное влияние шума на риск развития ГБ

Исследования посвященные предикторам ГБ проводились на различных социальных группах населения. Недостаточно изучены факторы риска ГБ у лиц, работающих в контакте с различными профвредностями. Влияния профессиональных вредностей (вибрация, шум, пыль) на риск развития ГБ изучено недостаточно. Проблема комплексного влияния профессиональных вредностей на риск развития ГБ в медицинской литературе освящена недостаточно полно. Оценка влияния профессиональных вредностей на риск развития гипертонической болезни позволит решить вопрос о возможности рассматривать гипертоническую болезнь как профессионально обусловленное заболевание у рабочих. Исследования факторов риска гипертонической болезни позволит не только выявлять лиц угрожаемых развитием гипертонической болезни, но возможно обозначит новые звенья патогенеза гипертонической болезни, позволит разработать, и проводить профилактические мероприятия, совершенствовать новые подходы к лечению этого социально значимого заболевания.

Диссертационное исследование выполнено в рамках проводящегося НИР института «Разработка новых медицинских технологий, направленных на совершенствование профилактики, диагностики и лечения сердечно сосудистых и неврологических заболеваний различного генеза, оптимизация организационно-методических мероприятий и повышение эффективности специализированной терапевтической помощи жителям Московской области».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить является ли комплексное воздействие профессиональных вредностей - вибрации, шума, пыли факторами риска развития гипертонической болезни у рабочих машиностроительных заводов Московской области, и на основе полученных данных разработать мероприятия по профилактике артериальной гипертонии.

ЗАДАЧИ:

1 Изучить условия труда рабочих основных цехов машиностроительных заводов, контактирующих с шумом, вибрацией, пылью.

2 Изучить распространенность гипертонической болезни на примере Коломенского завода и Долгопрудненского научно-производственного предприятия среди всего контингента заводов и рабочих основных цехов, контактирующих с неблагоприятными производственными факторами

3 Изучить известные риски развития гипертонической болезни у рабочих и
сопоставить их с профессиональными вредностями

4 Изучить вкусовую чувствительность к поваренной соли, как предиктора
гипертонической болезни у рабочих - мужчин, подвергающихся воздействию профвредностей и пациентов с профзаболеваниями

5 Разработать комплекс профилактических мероприятий направленных на предупреждение гипертонической болезни.

Научная новизна

Изучена распространенность гипертонической болезни среди всех рабочих двух крупных машиностроительных заводов Московской области (около 20%) и среди лиц работающих во вредных условиях, которая вдвое превышает средний уровень по заводам, но не превышает популяционного уровня для мужчин аналогичного возраста. Уточнены уровни эндогенных и экзогенных рисков гипертонической болезни, у рабочих контактирующих с вибрацией, шумом и пылью. Исследован у рабочих порог вкусовой чувствительности к поваренной соли. Установлено преимущественное влияние эндогенных рисков на развитие гипертонической болезни, а из профессиональных факторов подтверждено негативное влияние шума и менее выраженное вибрации.

У рабочих с гипертонической болезнью повышены уровни эндогенных рисков: возраста, наследственной предрасположенности, дислипидемии, повышенной массы тела, повышенной вкусовой чувствительности к поваренной соли, большее количество лейкоцитов в крови. Выявлено негативное влияние шума на риск развития гипертонической болезни -коэффициент корреляции между воздействием шума и наличием ГБ R=0,48 и менее отчетливое влияние вибрации R=0,29.Дополнены эндогенные и экзогенные риски развития гипертонической болезни у рабочих, контактирующих с комплексом вредных производственных факторов - шумом, вибрацией, пылью. На основании полученных данных у рабочих подвергающихся воздействию шума и вибрации гипертоническую болезнь следует считать профессионально-обусловленным заболеванием.

Практическая значимость:

Рабочих с эндогенными и экзогенными факторами риска развития ГБ необходимо включать в группы диспансерного наблюдения, рекомендовать им трудоустройство вне воздействия шума, вибрации, ежедневный контроль за артериальным давлением, ограничение поваренной соли в пищу. Практические рекомендации по профилактике гипертонической болезни внедрены в МСЧ завода, МСЧ научно-производственного предприятия (акты о внедрении от 07.10.12 и 06.10.12). Материалы проведенных исследований использованы в пособии для врачей «Особенности артериальной гипертензии у пациентов в зависимости от нозологической формы профессионального заболевания» (2011).

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Московских областных конференциях профпатологов. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции отделения профпатологии и ВТЭ, отделения кардиопульмонологии, кабинета профпатологии КДО МОНИКИ.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплекс профессиональных вредностей в количестве минимально 2 - ух производственных факторов, оказывает неблагоприятное воздействие на работников литейных и механосборочных цехов предприятий.

2.Под воздействием комплекса неблагоприятных производственных факторов снижается адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы. С последующим формированием функциональных и органических изменений.
3. Установлена приоритетная роль физических факторов (шума и вибрации) в формировании артериальной гипертонии у рабочих машиностроительных предприятий с эндогенной предрасположенностью. Роль пылевого фактора в формировании артериальной гипертонии не значима.
 4. Профилактические мероприятия предусматривают снижению риска развития гипертонической болезни с учетом комплекса факторов рабочей среды образа жизни, функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ в рецензируемых научных журналах и сборниках научных трудов, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК – 2 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, литературного обзора, главы материалы и методы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и рекомендации по мерам профилактики и выводов. Список литературы включает 184 источников, в том числе 78 отечественных и 106 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 10 рисунками.

Личный вклад автора в организацию и выполнение исследований составляет 85%, в обобщение и анализ материалов 100%. Автор участвовал в проведении ПМО, лично курировал пациентов в стационаре.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЁМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач исследования было исследовано 2 группы рабочих. Первую группу составили амбулаторно обследованные рабочие, во время прохождения ими периодического медицинского осмотра (ПМО) в медико-санитарной части (МСЧ) Долгопрудненского научно-производственного предприятия (ДНПП) и МСЧ завода (МСЧ КЗ) с 2010 по 2012 гг. В исследование включались только мужчины, проработавшие в контакте с изучаемыми профвредностями не менее 1 года, нормотензивные на момент начала контакта с неблагоприятными производственными факторами (шумом, вибрацией, промышленными аэрозолями). Всего было включено в исследование 147 рабочих, средний возраст составил 43,43±13 лет, средний стаж работы во вредных условиях 15 ± 12 лет. В МСЧ ДНПП обследовано 48 рабочих, и в МСЧ КЗ 99 рабочих. Рабочие принадлежали к различным профессиям (обрубщики, формовщики, электросварщики, газоэлектросварщики, слесари сборщики, ремонтники и т. д.). У всех рабочих проводилась гигиеническая оценка условий труда по результатам аттестации рабочих мест, с определением уровней вибрации, шума и пыли на рабочем месте выполненных в соответствии с СН 2.2.5.1313-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СН 2.2.4/2.2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»; Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Выяснялся стаж работы во вредных условиях, наличие ГБ у отца и матери. Уточнялся возраст начала ГБ у рабочих. Клиническое обследование, выполненное на предприятиях, включало в себя: оценку АД по методу Короткова и ЧСС за 1 минуту. Измерялись рост, вес. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ, (кг/м²) =	Масса тела, в кг
(Рост, в м)2

Рассчитывался индекс функциональных изменений (ИФИ) предложенный (1997) - интегральный показатель функционирования и адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, по следующей формуле:

ИФИ = 0,011ЧП + 0,014САД + 0,008ДАД + 0,014В + 0,009МТ-0,009Р-0,27,

где ЧП - частота пульса, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, В - возраст, МГ-масса тела в кг, Р -рост в см. ИФИ оценивается в баллах табл. 1

Таблица 1

Соответствие значений ИФИ адаптационным возможностям сердечно-сосудистой системы.

Адаптационный потенциал организма	Значения ИФИ (баллы)
Удовлетворительная адаптация	До 2,59
Напряжение механизмов адаптации	2,60-3,09
Неудовлетворительная адаптация	3,10-3,49
Срыв адаптации	3,50 и выше

Оценивался индекс курящего человека (ИКЧ) «пачка/лет» по формуле:

ИКЧ =	Кол-во выкуриваемых в день сигарет	х стаж курения (годы)
20 (кол-во сигарет в пачке)

Проводилось определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) по модифицированной методике Henkin R.G., (1963). Для тестирования применяли набор из 12 разведений NaCl в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025 до 5,12 % раствора NaCl с двукратным увеличением концентрации в каждой последующей пробе. Раствор (1 капля) последовательно c 1-го разведения наносился на переднюю треть языка. Задавали вопрос «Что вы чувствуете?». За порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) применяли наименьшее разведение, при котором испытуемый ощутил вкус соли. За нормальный ПВЧПС было принято ощущение вкуса 0,16-0,32% концентраций раствора NaCl, восприятие меньших концентраций оценивалось как гиперчувствительность, больших как повышение порога ощущения поваренной соли (гипочувствительность).

-Вторую группу составили пациенты наблюдавшиеся в ЦПЗ МО ГУ МОНИКИ по поводу профессионального заболевания или подозрения на него, и проработавшие в контакте с производственными вредностями не менее 4 лет. Всего было обследовано 185 пациентов, мужчин, 519 случаев динамического наблюдения на протяжении 20 лет. Среднее время динамического наблюдения составило 8,3±4 года. Преимущественной профессиональной патологией была вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации, пневмокониозы, нейросенсорная тугоухость от воздействия шума. Все включенные в исследование находились на динамическом наблюдении в клинике профессиональных заболеваний и ВТЭ Московской области МОНИКИ им не менее 3 лет, и у них отсутствовала гипертоническая болезнь на момент, предшествовавший трудоустройству на предприятие с вредными производственными факторами.

Среди пациентов были представители различных профессий (таблица 2)

Таблица 2

Распределение по профессиям пациентов наблюдавшихся в отделении профпатологии и ВТЭ МОНИКИ

Обрубщики (человек)	58
Шлифовщики (человек)	14
слесари механосборочных работ (человек)	43
слесари (инструментальщики, ремонтники и т. д.) (человек)	20
Электросварщики (человек)	18
Другие (человек)	23

Диагноз и стадия гипертонической болезни устанавливались на основании критериев разработанных Всемирной организацией здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертензии 1999 года, и переработанных в 2003 году комитетом экспертов Европейского общества по изучению артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов, где артериальная гипертония определялась как уровень АД равный или выше 140/90 мм. рт. ст., зафиксированный в не менее чем в трех случаях измерения АД в течение двух месяцев.

Гигиеническое исследование включало в себя изучение условий труда по данным санитарно-гигиенических характеристик составленных территориальными отделами Роспотребнадзора с определением уровней вибрации, шума, пыли на рабочем месте. Гигиенические исследования условий труда на изучаемых предприятиях выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: СН 2.2.5.1313-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СН 2.2.4/2.2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»; Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Клиническое исследование в стационаре включало ретроспективную оценку состояния сердечно-сосудистой системы по материалам многолетнего динамического наблюдения рабочих машиностроительных заводов в клинике профпатологии и ВТЭ МОНИКИ им . Также уточнялся стаж работы во вредных условиях и возраст начала ГБ. С целью поиска новых возможных факторов риска гипертонической болезни изучался ряд биохимических показателей крови: ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, общего, прямого и непрямого билирубина, альбумина, общего белка, АЛТ, АСТ, ГГТП, ШФ, калий, натрий, кальций общий, кальций ионизированный, фосфор неогранический; общего клинического анализа крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, уровни гемоглобина, гематокрита, СОЭ). Производился расчет скорости клубочковой фильтрации по методу Кокрофта-Голдта, определение индекса функциональных изменений (ИФИ) по , определение индекса массы тела определение индекса курящего человека. Исследовались показатели ЭХОКГ (КДО, КСО, ФВ, масса миокарда ЛЖ, толщина стенок ЛЖ, размеры камер сердца). Проводилось также ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Определение биохимических показателей сыворотки крови проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Olympus AU 680 производства компании Beckman Coulter, США. Общий клинический анализ крови проводился на гематологическом анализаторе ABX Pentra 60 производства компании HORIBA ABX Diagnostics, Франция. Ультразвуковое исследование сердца производилось на цветном ультразвуковом сканере VIVID 7 производства компании General Electric, США. Электрокардиографическое исследование выполнялось на электрокардиографе Кардифакс Q ECG – 9132K, производства компании NIHON KONDEN CORPORATION, Япония. Показатели СМАД исследовались при помощи системы суточного мониторирования артериального давления BPLAB-2, Россия