Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов и эндокринной системы (стр. 1 )

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Учебно – методическое пособие для студентов

4 –го курса лечебного факультета

Рекомендовано к изданию

ЦМС ВолГМУ

Волгоград, 2004

УДК 616.1/.4-079.4(035)

Авторский коллектив:

Профессор, зав. кафедрой , доцент , ассистент , ассистент , ассистент , ассистент , ассистент , ассистент , ассистент

Под общей редакцией заведующей кафедрой факультетской терапии ВолГМУ профессора

Рецензенты:

, проф., зав. кафедрой факультетской терапии с эндокринологией Астраханской медицинской академии; , проф., зав. кафедрой общей врачебной практики Оренбургской медицинской академии.

Рекомендуется к изданию Центральным методическим советом ВолГМУ.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие………………………………………………4

Список используемых сокращений……………………8

Кардиология……………………………………………..10

Артериальные гипертензии……………………….10

Хроническая сердечная недостаточность………..14

ИБС. Стабильная стенокардия……………………18

ИБС. Инфаркт миокарда………………………….22

Ревматизм………………………………………….26

Инфекционный эндокардит………………………30

Приобретенные пороки сердца…………………..33

Пульмонология…...…………………………………….36

Пневмонии…………………………………………36

Хронический обструктивный бронхит…………..38

Бронхиальная астма……………………………….41

Абсцесс легкого…………………………………...44

Гастроэнтерология………….………………………….51

Хронический гастрит……………………………..51

Язвенная болезнь………………………………….52

Хронический колит……….……………………….55

Хронический панкреатит…….……………………58

Хронический бескаменный холецистит.…………60

Хронический гепатит…………………….………..62

Цирроз печени…………………………….……….64

Нефрология…………………………………….………..66

Хронический гломерулонефрит………………….66

Гематология…………………………………………….69

Лейкозы……………………………………………69

Железодефицитные анемии………………………72

Эндокринология…………………...…………………...76

Гипотиреоз…………………………….………….76

Диффузный токсический зоб…………………….77

Ожирение………………………………………….80

Сахарный диабет………………………………….83

Аутоиммунный тиреоидит……………………….86

Аддисонизм……………………………………….89

Литература………………………………………………91

ПРЕДИСЛОВИЕ

«Приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя, основывающего свои заключения на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов».

.

Уважаемые коллеги, студенты 4 –го курса. На кафедре факультетской терапии Вы начинаете изучать новую для себя дисциплину – внутренние болезни. В дальнейшем, на 5 и 6 курсах, Вы продолжите ее изучение. В самом начале, на кафедре факультетской терапии, под руководством своих преподавателей Вам предстоит усвоить сведения о наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов, подробно ознакомиться с их клиническими проявлениями, наиболее часто встречающимися вариантами течения, а также с основами дифференциального диагноза при них. Чтобы помочь в этом, мы предлагаем Вам это пособие.

Проведение дифференциального диагноза – задача даже для опытного врача непростая. Диагностическая техника постоянно совершенствуется, появляются новые диагностические методики, открываются новые возбудители заболеваний, уточняются сведения о патогенезе. Поэтому количество «заболеваний», или, что правильнее, нозологических единиц, постоянно растет и пополняется.

Как разобраться в них, как назначить именно те обследования, которые помогут Вам правильно поставить диагноз? Как избежать «ненужных», излишних обследований, которые лишь утомят больного, но не дадут дополнительных сведений его лечащему врачу? Для этого Вы должны хорошо представлять себе, для чего конкретно Вы назначаете то или иное исследование, каких результатов ожидаете, в чем именно помогут Вам полученные сведения. Именно здесь, на этом этапе, Вам понадобятся так называемые диагностические алгоритмы.

Существует два различных подхода к построению диагностических алгоритмов. Первый заключается в том, что Вы на основании имеющихся у Вас сведений, которыми чаще всего оказываются данные физикального обследования больного и результаты общеклинических лабораторных исследований, формулируете предварительную диагностическую гипотезу (предварительный диагноз), а потом, сравнивая имеющуюся симптоматику и данные дополнительных методов исследования с признаками другого заболевания, протекающего с похожими симптомами, Вы либо подтверджаете предварительный диагноз, либо формулируете новую диагностическую гипотезу.

Такой подход удобен в случаях, когда необходимо отдифференцировать друг от друга небольшое количество заболеваний, протекающих со множеством сходных симптомов (например, ХОБ и БА; пневмонию и туберкулез легких).

Другой подход необходим, если нужно провести дифференциальную диагностику внутри большой группы заболеваний в рамках одного-единственного синдрома. В этих случаях Вам необходимы данные большого количества дополнительных исследований, чтобы сравнить их с диагностическими критериями того или иного заболевания. Так, например, проводится дифференциальная диагностика при синдроме артериальной гипертензии, при длительных лихорадочных состояниях, при неясных болевых синдромах различной локализации.

Но есть еще один подход, который дается врачу не сразу, а приходит со временем. Это сверхсознательный процесс, или интуиция. При этом на подсознательном уровне «пропускаются» все промежуточные звенья диагностического алгоритма, и кажется, что верное решение приходит само собой, как озарение. Вспомните: именно так ставят свои диагнозы самые опытные врачи, корифеи медицины. После этого остается лишь объективно подтвердить диагноз. Никогда не забывайте о том, что любой окончательный диагноз требует объективного подтверждения, так как определяет не только стратегию лечения, но и дальнейшую судьбу больного.

Подготовка врача - интерниста включает в себя 3 этапа.

1-й этап вы уже прошли – изучение методики обследования больного и симптоматологии внутренних болезней.

2-й этап – это освоение методологии построения диагноза при типичном проявлении болезни. Данную задачу мы будем вместе решать в курсе факультетской терапии. И последний, 3-й этап, – это изучение многообразия различных вариантов течения болезни в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного. К этому этапу вы перейдете на 5-м курсе на кафедре госпитальной терапии.

Итак, ваша основная задача на кафедре факультетской терапии – научиться алгоритму постановки диагноза.

Что для этого надо? Во-первых, уметь собрать необходимые данные, т. е. уметь обследовать больного. Во-вторых, уметь анализировать полученную информацию. И в-третьих, сделать обоснованное, правильное заключение.

Основной упор в курсе факультетской терапии делается на диагностику.

Диагностика – это раздел медицины, изучающий методы исследования для распознавания заболевания с целью назначения лечения и мер профилактики.

Как всякая дисциплина, диагностика состоит из разделов.

1. Врачебная диагностическая техника и методология – это те приемы, которые мы используем для обследования больного.

2. Симптоматология – это изучение диагностического значения симптомов болезни.

3. Методика постановки диагноза – это особенности мышления при распознавании заболевания.

Этот последний раздел наиболее сложен. Ему в основном и посвящен курс факультетской терапии.

Как поставить правильный диагноз, как отличить одно заболевание от другого, протекающего со сходной клинической картиной?

Эта задача выполнима, если врач владеет искусством дифференциального диагноза. Что такое дифференциальный диагноз?

Дифференциальный диагноз – это процесс сравнения данного клинического случая с различными нозологическими формами с целью исключения других возможных заболеваний у конкретного больного.

Без дифференциального диагноза невозможна диагностика ни одного заболевания. Дифференциальная диагностика – это необходимый компонент анализа каждого клинического случая.

Схематично процесс дифференциального диагноза можно представить следующим образом.

1. Исходным пунктом является выбор ведущего симптома или синдрома

2. Второй этап – привлечение для сравнения всех заболеваний, для которых характерен данный симптом.

3. Проводят сравнение клинической картины заболевания у данного больного с типичными проявлениями заболеваний, при которых имеется выделенный симптом.

4. Последовательно исключают привлеченные для сравнения заболевания на основании обнаруженных различий и противоречий.

5. При наличии сходства картины заболевания у данного больного с определенным заболеванием делают заключение об имеющемся у больного патологическом процессе.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

17 – КС 17 – кетостероиды

17 – ОКС 17 – оксикортикостероиды

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АДГ антидиуретический гормон

АКТГ адренокортикотропный гормон

АПФ ангиотензин – превращающий фермент

АСГ антистрептогиалуронидаза

АСЛ антистрептолизин

АСТ аспарагиновая аминотрансфераза

БА бронхиальная астма

ГБ гипертоническая болезнь

ГКС глюкокортикостероиды

ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДТЗ диффузный токсический зоб

ЖВП желчевыводящие пути

ЖДА железодефицитная анемия

ЖКБ желчекаменная болезнь

ИАПФ ингибиторы ангиотензин – превращающего фермента

ИМ инфаркт миокарда

ИЭ инфекциоггый эндокардит

КТ компьютерная томография

КФК креатинфосфокиназа

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

НЦД нейроциркуляторная дистония

НЯК неспецифический язвенный колит

ОДА опорно – двигательный аппарат

ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки

ОЛ острый лейкоз

ОП острый панкреатит

ПЖЖ поджелудочная железа

ПККА парциальная красноклеточная аплазия

ПЦР полимеразная цепная реакция

РА ревматоидный артрит

РЖ рак желудка

СД сахарный диабет

СКВ системная красная волчанка

Т3 тиронин

Т4 тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ ультразвуковое исследование

ХГН хронический гломерулонефрит

ХДН хроническая дыхательная недостаточность

ХЛЛ хронический лимфолейкоз

ХМЛ хронический миелолейкоз

ХОБ хронический обструктивный бронхит

ХП хронический панкреатит

ХПН хроническая почечная недостаточность

ХПН хроническая почечная недостаточность

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦП цирроз печени

ЩЖ щитовидная железа

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФГДС эзофагофиброгастродуоденоскопия

ЭхоКГ эхокардиография

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

К А Р Д И О Л О Г И Я

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Основные признаки:

- КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: головная боль, напряжение и ощущение боли в области сердца, повышенная утомляемость, вспыльчивость, нарушение сна, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, шум в голове и головокружение.

- ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТА ПОВЫШЕНИЯ АД: (АД систолическое > 140 мм рт. ст. или АД диастолическое > 90 мм рт. ст.), зарегистрированного не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды.

Дифференциальная диагностика при АГ строится на выявлении заболеваний, сопровождающихся повышением АД. При этом АГ является лишь одним из их симптомов (так называемая симптоматическая АГ). При исключении вторичного характера АГ она считается эссенциальной, то есть первичной. В этом случае речь идет о гипертонической болезни.

В рамках синдрома АГ необходимо проводить дифференциальную диагностику с почечными АГ (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, стеноз почечных артерий), эндокринными заболеваниями (диабетический гломерулосклероз, гиперкротицизм, синдром Конна, феохромоцитома, гипер - и гипотиреоз), гемодинамическими АГ (коарктация аорты), лекарственными АГ.

1.ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Признаки, характерные для хронического гломерулонефрита:

Отеки на лице, стойкая протеинурия, преобладание эритроцитурии над лейкоцитурией, цилиндрурия, снижение диуреза, уменьшение размеров почек с обеих сторон, снижение их функции, снижение клубочковой фильтрации. Диагноз подтверждается исследованием мочи по Нечипоренко, пробой Реберга, УЗ-исследованием почек, радиоизотопным исследованием почек, биопсией почек.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Признаки, характерные для хронического пиелонефрита:

Лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз в крови, боли в пояснице. В анамнезе: дизурия, превалирование числа лейкоцитов над эритроцитами в моче, бактериурия, расширение чашечек и лоханок, их деформация, воспалительные изменения в биоптате. Диагноз подтверждается бактериальным посевом мочи, экскреторной урографией, пробой по Нечипоренко, Зимницкому, УЗ - и радионуклидным исследованием почек, биопсией почек.

3. СТЕНОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Признаки, характерные для стеноза почечных артерий:

АГ в возрасте до 30 лет или быстрое прогрессирование АГ после 50 лет, резистентность к лечению по трехлекарственной схеме, ухудшение функции почек на фоне лечения ингибитором АПФ, появление резистентности к ранее эффективным средствам. Диагноз подтверждается выявлением сосудистых шумов в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота. Почечной артериографией, дуплексным сканированием почечных артерий.

4. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Признаки, характерные для диабетического гломерулосклероза:

Клинические признаки сахарного диабета –сухость во рту, похудание, зуд кожи, полиурия, полидипсия, понижение сопротивляемости к инфекциям, фурункулез и другие гнойничковые заболевания кожи, повышение уровня сахара в крови, может быть отсутствие его в моче;

Наличие мочевого синдрома (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия), функция почек снижена, почки уменьшены с обеих сторон, специфическая морфологическая картина биоптата.

Подтверждают диагноз следующие исследования: гликемический профиль, УЗИ почек, экскреторная урография, радионуклидное исследование почек, биопсия почек.

5. БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

(ГИПЕРКОРТИЦИЗМ)

Признаки, характерные для синдрома гиперкортицизма:

Ожирение с увеличением размеров живота («лягушачий живот»), отложение жира в области шеи, над ключицей и в районе VII шейного позвонка («бычий загривок») при значительном похудании рук и ног, отеки, стрии, гирсутизм, дисменорея до менопаузы, угри, гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, вторичный сахарный диабет.

Для подтверждения диагноза проводятся: визуализация надпочечников, определение суточной экскреции кортизола с мочой в 2-х или 3-х последовательно собранных образцах суточной мочи, определение исходного уровня АКТГ в плазме, затем проведение пролонгированной дексаметазоновой пробы.

6. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (СИНДРОМ КОННА)

Признаки, характерные для первичного гиперальдостеронизма:

Синдром Конна может быть заподозрен при наличии следующих симптомов: мышечная слабость, усталость, парестезии, полидипсия, изостенурия, полиурия, никтурия, незначительная гипернатриемия, спонтанная гипокалиемия, гипомагниемия.

Диагноз подтверждается следующими исследованиями: суточная экскреция альдостерона, натрия и кортизола, активность ренина плазмы в вертикальном положении, уровень калия плазмы, компьютерная томография надпочечников, магнитно-резонансное исследование.

7. ФЕОХРОМОЦИТОМА

Признаки, характерные для феохромоцитомы:

Феохромоцитома может быть заподозрена при наличии: кризового, пароксизмального повышения АД, при упорных головных болях, потливости, сердцебиения, покраснения лица, жара, боли в животе, слабости, необъяснимой тревожности, тремора, гипергликемии, повышенного обмена, тошноты, психических нарушений. Для подтверждения диагноза необходимо: исследование суточной экскреции метаболитов катехоламинов, тест подавления клонидином, тест стимуляции глюкагоном, компьютерная томография надпочечников.

8. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ

Признаки, характерные для коарктации аорты:

Характерны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту; диспропорция тела: гипертрофия мышц верхней половины тела и гипотрофия мышц таза и нижних конечностей. АД на руках выше, чем на ногах. При проведении дополнительных исследований: на рентгенограмме - узурация ребер и деформация дуги аорты, при ЭхоКГ и аортографии – наличие признаков коарктации аорты.

9.ГИПЕРТИРЕОЗ И ГИПОТИРЕОЗ

Исследования, необходимые для верификации диагноза:

Для верификации диагноза проводятся: определение основного обмена, уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), гипофиза (ТТГ), УЗИ щитовидной железы.

10. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АГ

Признаки, характерные для лекарственных АГ:

Для лекарственных АГ характерны анамнестические данные, свидетельствующие о приеме кортикостероидов, НПВС, симпатомиметиков, цитостатиков, гормональных противозачаточных средств.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Основные признаки ХСН:

Клиническая картина.

Жалобы - одышка, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в сидячем положении); стенокардия не типична, однако боль в области сердца отмечается в 20-50%Физикальное обследование - диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног, тахикардия, потливость, акроцианоз, гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс - набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье.

Дополнительные диагностические исследования.

ЭКГ-изменения неспецифичны. При холтеровском мониторировании ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая желудочковая тахикардия (> 40% случаев).

Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, плевральный выпот. Отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя.

ЭХОКГ - снижение фракции выброса, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и уменьшение передне-заднего укорочения.

Изотопная вентрикулография: вместо ЭХОКГ для оценки объемов желудочков и фракции выброса.

Биопсия миокарда: проводится в специализированном отделении при подозрении на специфическое поражение миокарда.

На первом этапе диагностического поиска ХСН необходимо дифференцировать со следующими состояниями, сопровождающимися одышкой и появлением отеков: хронической дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени с асцитом.

1. ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Отличия, характерные для хронической дыхательной недостаточности:

Для ХДН характерно наличие в анамнезе заболевания легких, преимущественно экспираторный характер одышки, наличие хронического кашля уже в дебюте заболевания; выраженный диффузный цианоз, конечности при этом остаются теплыми, отсутствие ортопноэ (при обострении основного заболевания и развитии бронхоспастического синдрома – необязательный признак); вздутие шейных вен преимущественно при вдохе.

2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Отличия, характерные для ХПН:

Для ХПН характерно наличие в анамнезе заболевания почек, отеки чаще возникают на лице и небольшие на ногах; диурез чаще сохранен, тенденция к полиурии (при обострении основного заболевания – необязательный признак). Гепатомегалия не характерна.

Стадию ХПН устанавливают на основании показателей клубочковой фильтрации и креатинина сыворотки крови. Для I стадии характерно: клубочковая фильтрация выше 50% должной, креатинин сыворотки ниже 180 мкмоль/л; для II стадии – клубочковая фильтрация на уровне 50-20% должной, креатинин сыворотки 180-450 мкмоль/л; для III стадии – клубочковая фильтрация ниже 20% должной, креатинин сыворотки выше 450 мкмоль/л.

3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ С АСЦИТОМ

Отличия, характерные для цирроза печени с асцитом:

При циррозе печени вначале появляется асцит, а только потом периферические отеки, может отсутствовать гепатомегалия, очень характерна спленомегалия, характерны признаки коллатерального кровообращения (расширение вен пищевода, «caput medusae» и др.).

Лабораторные критерии печёночно-клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, α-липопротеидов, повышение концентрации аммиака, фенолов.

Второй этап диагностического поиска предполагает выявление заболеваний, которые могут приводить к ХСН: ИБС, АГ, поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца, миокардиодистрофии при других, например, эндокринных заболеваниях.

1. МИОКАРДИТ

Наиболее частая причина - вирус Клиническая картина: от бессимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности; может напоминать острый ИМ ( боль в области сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности МВ-фракции КФК); часто встречающиеся проявления миокардита: субфебрилитет, утомляемость, одышка, боли в области сердца; обычно в крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ; иммунологические показатели: сенсибилизация лимфоцитов к антигенам миокарда, увеличение Т-хелперов, Т-супрессоров, β-лимфоцитов и уровня ЦИК; на ЭКГ – нарушения ритма и проводимости ; на ЭХОКГ – дилатация полостей, снижение фракции выброса. Показана биопсия миокарда.

Повышение в крови уровня ТНФ-альфа и ИЛ-10 – наиболее чёткие предикторы течения миокардитов.