Диагностические и прогностические маркеры ремоделирования правых отделов сердца при атопической бронхиальной астме (стр. 10 )

Содержание sCD31/sPECAM-1 увеличивается при неконтролируемом течении заболевании и составляет 98,02 [79,5; 133,1] нг/мл против 75,3 [68,3; 87,0] нг/мл при достижении контроля (р=0,018). Установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем контроля, определяемым по показателю теста ACQ, и содержанием sCD31/sPECAM-1 в плазме крови (r=‑0,36, p=0,007).

Рисунок 11— Корреляционные взаимосвязи между уровнем sCD31 в плазме крови и сосудодвигательной функцией эндотелия

Кроме того, проведен анализ уровня растворимых форм молекул сосудисто-клеточной адгезии (sCD31 и sVCAM) в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии. В группе АБА в сочетании с АГ уровень sCD31 составил 87 [74,0;104,7] нг/мл, а в группе нормотензивных пациентов — 93,6 [75,2;121,2] нг/мл (р=0,240). Содержание sVCAM-1 у пациентов в сочетании с АГ составило 739 [590,0;904,0] нг/мл, в группе нормотензивных больных — 749,5 [564,0;908,5] нг/мл (р=0,960).

Таким образом, у больных АБА вне обострения и независимо от степени тяжести заболевания наблюдается повышение в плазме крови sCD31/sPECAM-1 и sVCAM — доказанных маркеров эндотелиальной дисфункции. Наличие артериальной гипертонии не вносит вклада в увеличение этих показателей. Выраженность эндотелиального повреждения усугубляется с отсутствием контроля над заболеванием.

При проведении корреляционного анализа в группах АБА установлены взаимосвязи между уровнем цитокинов в плазме крови, показателями ФВД и эндотелиальной дисфункцией.

Так, в группе АБА легкого течения (рис. 12) установлены отрицательные взаимосвязи между показателем ЭЗВД и уровнем ФНО-α в плазме крови (r=‑0,41; p=0,027), а также положительная связь между содержанием ИЛ-10 в крови и показателем ЭНВД (r=0,39; p=0,045).

Рисунок 12 — Корреляционные взаимосвязи между уровнем системного
воспаления и показателями вазорегулирующей функции эндотелия у больных атопической бронхиальной астмой легкого течения

В группе больных АБА среднетяжелого течения (рис. 13) выявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи между напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии и содержанием ИЛ-4 в плазме крови (r=-0,82; p=0,023). Показано, что уровень IgE был отрицательно взаимосвязан с коэффициентом чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (r=-0,62; p=0,043).

Рисунок 13 — Корреляционные взаимосвязи между уровнем системного
воспаления и показателями вазорегулирующей функции эндотелия у больных атопической бронхиальной астмой среднетяжелого течения

В группе АБА тяжелого течения (рис. 14) регистрировались отрицательные взаимосвязи между напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии и содержанием общего IgE в плазме крови (r=-0,55; p=0,041). Кроме того, отмечались положительные взаимосвязи между коэффициентом чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии и уровнем ИЛ-10 (r=0,75; p=0,042).

Рисунок 14 — Корреляционные взаимосвязи между уровнем системного
воспаления и показателями вазорегулирующей функции эндотелия у больных атопической бронхиальной астмой тяжелого течения

Кроме того, корреляционный анализ выявил взаимосвязь между параметрами функции внешнего дыхания и эндотелиальной дисфункцией у больных АБА (рис. 15).

Рисунок 15 — Корреляционные взаимосвязи между функцией внешнего
дыхания и эндотелиальной дисфункцией у больных атопической бронхиальной астмой различной степени тяжести

Так, в группе больных АБА легкого течения установлена отрицательная сильная корреляционная взаимосвязь между ФОЕЛ и напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии (r=-0,80; p=0,014). В группе больных АБА тяжелого течения также регистрировалась отрицательная взаимосвязь между показателями ФОЕЛ и напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии (r=-0,34; p=0,05) и положительная корреляционная взаимосвязь между показателями ФЖЕЛ и напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии (r=0,47; p=0,047).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о развитии эндотелиальной дисфункции у больных АБА. С тяжестью течения астмы прогрессируют изменения в сосудистой стенке. Так, при легком течении заболевания наблюдается повышение уровней растворимых форм молекул клеточной адгезии — sCD31/sPECAM-1 и sVCAM в плазме крови, что подтверждает наличие эндотелиального повреждения и у 38% больных этой группы регистрируется снижение показателя ЭЗВД.

Функциональное состояние эндотелия нарушено у 63% и 74% больных со среднетяжелым и тяжелым течением АБА, что проявляется снижением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации в сочетании со статистически значимым повышением уровня sCD31/sPECAM-1 и sVCAM в плазме крови. Наличие артериальной гипертензии не вносит существенного вклада в изменение сосудодвигательной функции эндотелия, тогда как уровень контроля, а следовательно, и активность воспаления и выраженность бронхиальной обструкции, оказывают значимое влияние на развитие
эндотелиального повреждения и нарушение вазорегулирующей функции эндотелия.

ГЛАВА 5. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

При анализе ЭхоКГ-параметров правых отделов сердца (табл. 18) в группе АБА легкого течения не выявлено значимых изменений в сравнении с контрольной группой (р > 0,05).

В группе больных АБА среднетяжелого течения отмечено статистически значимое увеличение толщины передней стенки ПЖ (ТПСПЖ) в сравнении с контролем (р < 0,001), медиана ТПСПЖ составила 0,5 [0,47;0,5] мм. В норме толщина свободной стенки ПЖ меньше либо равна 0,45 см при измерении как в М-режиме, так и по данным двухмерной эхокардиографии. Размеры правого предсердия и желудочка в этой группе не отличались от показателей практически здоровых (р > 0,05).

В группе больных АБА тяжелого течения выявлено значимое увеличение базального диаметра (поперечного размера) правого желудочка в сравнении с контролем (р=0,005) и показателями 1-й (р=0,046) и 2-й (р=0,005) групп. Так же, как и во 2-й группе, ТПСПЖ значимо превышала аналогичный показатель здоровых лиц (р < 0,001).

При сравнении исследуемых групп наблюдалось увеличение толщины передней стенки ПЖ параллельно тяжести АБА: различия статистически достоверны между 1-й и 2-й (р=0,004), между 1-й и 3-й (р<0,001), между 2-й и 3-й группами (р<0,001). Таким образом, морфометрические изменения правых отделов сердца прогрессируют с тяжестью заболевания.

Таблица 18 — Морфометрические показатели правых отделов сердца у больных атопической бронхиальной астмой различной степени тяжести

Изучаемые параметры	АБА легкого течения (n=17)	АБА среднетяжелого течения (n=30)	АБА тяжелого течения (n=21)	Контроль (n=27)	Значимость различий
Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]
1	2	3	4
ПРПП, см	3,1 [2,8;3,6]	2,9 [2,7;3,3]	3,1 [2,8;3,4]	3,2 [2,80;3,40]	р1-2=0,322; р1-3=0,467 р1-4=0,289; р2-4=0,077 р3-4=0,737; р2-3=0,345
ПрРПП, см	4,1 [3,9;5,0]	4,0 [3,5;4,4]	3,9 [3,7;4,4]	4,0 [3,70;4,30]	р1-2=0,066; р1-3=0,088 -4=0,185; р2-4=0,319 р3-4=0,809; р2-3=0,599
БДПЖ, см	2,3 [2,0;2,2]	2,1 [2,0;2,2]	2,3 [2,1;2,4]	2,1 [2,0;2,2]	р1-2=0,111; р1-3=0,046 р1-4=0,111; р2-4=0,414 р3-4=0,005; р2-3=0,008
ПРПЖ, см	7,2 [6,8;7,9]	7,2 [6,9;8,0]	7,4 [6,8;7,9]	7,3 [6,80;7,80]	р1-2=0,396; р1-3=0,199 р1-4=0,331; р2-4=0,716 р3-4=0,729; р2-3=0,702
ТПСПЖ, см	0,4 [0,35;0,5]	0,5 [0,47;0,5]	0,5 [0,5;0,53]	0,4 [0,40;0,45]	р1-2=0,004; р1-3<0,001 р1-4=0,786; р2-4<0,001 р3-4<0,001; р2-3<0,001

Примечания. Множественное межгрупповое сравнение выполнено методом Краскела-Уоллиса. Значимость различий между группами рассчитана с помощью критерия Манна-Уитни.

Корреляционный анализ позволил выявить положительные взаимосвязи
между поперечным размером ПП, верхне-нижним размером ПП и давностью заболевания (рис. 16) у больных БА легкого течения (r=0,52, р=0,046 и r=0,71, р=0,003 соответственно).

Рисунок 16 — Корреляционные взаимосвязи между структурными
изменениями правых отделов сердца и давностью заболевания

Данные работы подтверждаются мнением некоторых авторов, которые считают, что структурные изменения правого желудочка являются достаточно поздним признаком при БА [39].

Известно, что гемодинамику малого круга кровообращения характеризуют такие показатели, как систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) и диастолическое давление в легочной артерии (ДДЛА). О легочной гипертензии говорят, если систолическое давление в легочной артерии в покое больше 30 мм рт. ст., диастолическое давление больше 15 и среднее давление больше 22 мм рт. ст.

Согласно рекомендациям ESC [135] и ACC/AHA [65], норма систолического давления в легочной артерии (СДЛА) менее 25 мм рт. ст. в покое и менее 30 мм рт. ст. при физической нагрузке, нормальный показатель среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) в состоянии покоя составляет 14 ± 3 мм рт. ст. [65].

В исследовании параметры легочной гемодинамики (табл. 19) в 1-й группе больных были сопоставимы с показателями контрольной группы (р > 0,05), тогда как во 2-й группе среднее давление в легочной артерии значимо превышало показатели контроля (р < 0,001), медиана СрДЛА составила 19 [13;23]. По остальным параметрам статистически значимых отличий с практически здоровыми не найдено (р > 0,05).

У пациентов 3-й группы систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) превышало аналогичный показатель здоровых лиц (р < 0,001). Кроме того, выявлено повышение конечно-диастолического давления в легочной артерии (КДДЛА) и СрДЛА в сравнении с контрольной группой (р=0,002 и р < 0,001 соответственно).

Отмечено, что у больных 2-й группы при значениях СДЛА, не отличающихся от контроля, и в 3-й группе с незначительной легочной гипертензией определяется гипертрофия стенки ПЖ. Возможно, ремоделирование и развитие гипертрофии ПЖ у больных атопической БА происходит на ранних стадиях изменения давления в малом круге.

Систолическое давление в ЛА в группе больных АБА легкого течения было статистически значимо ниже, чем в группах АБА среднетяжелого (р < 0,001) и тяжелого течения (р < 0,001). Кроме того, повышение показателя СДЛА нарастает с увеличением тяжести течения заболевания, различия достоверны между 2-й и 3-й группами АБА (р < 0,001).

В группе больных БА тяжелого течения только в 9% случаев показатель СДЛА составил менее 25 мм рт. ст., тогда как у 91% человек значения СДЛА превышали 25 мм рт. ст.

Также параллельно тяжести заболевания регистрируется повышение уровня диастолического давления в легочной артерии, различия статистически значимы между 1-й и 3-й группой (р=0,006), 2-й и 3-й группой (р=0,028).

Таблица 19 — Функциональные параметры легочной гемодинамики у больных атопической бронхиальной
астмой различной степени тяжести

Параметры	АБА легкого течения (n=17)	АБА среднетяжелого течения (n=30)	АБА тяжелого течения (n=21)	Контроль (n=27)	Значимость различий
Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]
1	2	3	4
Градиент на ЛА, мм рт. ст.	4,0 [4,0;4,0]	4,5[3,0;5,0]	4,0 [4,0;5,0]	4,0 [4,0;5,0]	р1-2=0,600; р1-3=0,591 р1-4=0,393; р2-3=0,638 р2-4=0,953; р3-4=0,576
СДЛА, мм рт. ст.	23 [23;25]	25 [23;27]	29 [27;30]	25 [24;27]	р1-2<0,001; р1-3<0,001 р1-4=0,609; р2-3<0,001 р2-4=0,947; р3-4<0,001
КДДЛА, мм рт. ст.	6,5 [6,0;7,0]	7,0 [6,3;7,0]	7,0 [7,0;8,0]	7,0 [6,0;7,0]	р1-2=0,145; р1-3=0,006 р1-4=0,551; р2-3=0,028 р2-4=0,267; р3-4=0,002
СрДЛА, мм рт. ст.	13 [12;15]	19 [13;23]	20 [15;26]	14 [10;17]	р1-2=0,013; р1-3=0,002 р1-4=0,853; р2-3=0,293 р2-4<0,001; р3-4<0,001

Примечание. Множественное межгрупповое сравнение выполнено методом Краскела-Уоллиса. Значимость различий между группами рассчитана с помощью критерия Манна-Уитни.

Показано, что увеличение СрДЛА также прогрессирует с тяжестью АБА: различия статистически достоверны между 1-й и 2-й (р=0,013), между 1-й и 3-й (р=0,002) группами.

Анализ транстрикуспидального кровотока (табл. 20) в группах АБА с различной степенью тяжести показал, что величина показателя скорости раннего наполнения (Е) ПЖ не отличалась от показателей контрольной группы (р=0,801, р=0,871, р=314 соответственно).

В группе легкой АБА показатели позднего наполнения (А) ПЖ и соотношение Е/А ПЖ также статистически значимо не превышали значения контроля (р=0,815, р=0,353 соответственно). Только у 2 (11,8±7,81%) человек наблюдалось снижение соотношения Е/А ПЖ менее 1,1. Вместе с тем в 1-й группе отмечено удлинение времени изоволюмического расслабления ПЖ (ВИР ПЖ), медиана которого составила 83 [75;87] мс по сравнению с 75 [63;80] мс в контрольной группе (р=0,025).

В группе больных АБА среднетяжелого течения медиана позднего наполнения ПЖ составила 0,49 [0,43;0,59], что было достоверно выше показателя контроля (р < 0,001). Соотношение Е/А ПЖ во 2-й группе оказалось сниженным в сравнении с практически здоровыми (р < 0,001). Кроме того, наблюдалось удлинение времени изоволюмического расслабления и сокращения ПЖ в сравнении с показателями контрольной группой (р < 0,001).

Таблица 20 — Параметры трантрикуспидального кровотока и диастолической функции правого желудочка у больных атопической бронхиальной астмой различной степени тяжести

Параметры	АБА легкого течения (n=17)	АБА среднетяжелого течения (n=30)	АБА тяжелого течения (n=21)	Контроль (n=27)	Значимость различий
Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]
1	2	3	4
Е ПЖ, м/с	0,53 [0,46;0,65]	0,54 [0,41;0,70]	0,45 [0,34;0,60]	0,53 [0,46;0,70]	р1-2=0,603; р1-3=0,191; р1-4=0,801 р2-3=0,136; р2-4=0,871; р3-4=0,314
А ПЖ, м/с	0,35 [0,33;0,45]	0,49 [0,43;0,59]	0,48 [0,41;0,56]	0,35 [0,31;0,47]	р1-2<0,001; р1-3=0,005; р1-4=0,815 р2-3=0,960; р2-4<0,001; р3-4=0,003
Е\А, усл. ед.	1,38 [1,23;1,53]	1,20 [0,87;1,40]	0,88 [0,72;1,23]	1,43 [1,26;1,71]	р1-2=0,045; р1-3=0,003; р1-4=0,353 р2-3=0,032; р2-4<0,001; р3-4<0,001
ВИР ПЖ, мс	83 [75;87]	85 [75;93]	92 [87;100]	75 [63;80]	р1-2=0,017; р1-3=0,012; р1-4=0,025 р2-3=0,638; р2-4<0,001; р3-4<0,001
ВИС ПЖ, мс	49 [45;53]	73 [67;78]	81 [72;89]	52 [47;56]	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р1-4=0,428 р2-3=0,047; р2-4<0,001; р3-4<0,001
DT, мс	140 [118;156]	153 [139;172]	185 [153;213]	146 [122;165]	р1-2=0,123; р1-3=0,002; р1-4=0,605 р2-3=0,009; р2-4=0,127; р3-4<0,001
Индекс Tei	0,41 [0,39;0,46]	0,47 [0,44;0,54]	0,55 [0,44;0,64]	0,37 [0,35;0,42]	р1-2=0,002; р1-3<0,001; р1-4=0,023 р2-3=0,129; р2-4<0,001; р3-4<0,001

Примечания. Множественное межгрупповое сравнение выполнено методом Краскела-Уоллиса. Значимость различий между группами рассчитана с помощью критерия Манна-Уитни.