Диагностические и прогностические маркеры ремоделирования правых отделов сердца при атопической бронхиальной астме (стр. 14 )

Артериальная гипертензия усугубляет выраженность эндотелиальной дисфункции при среднетяжелом течении АБА. Так, в этой группе у больных БА в сочетании с АГ чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига составила -0,04 [-0,14;0,04] и была значимо ниже, чем у нормотензивных пациентов 0,2 [0;1,07] (р=0,032). В группе больных АБА тяжелого течения независимо от наличия или отсутствия АГ значимых различий не получено, что, вероятно, из-за наличия антигипертензивной терапии.

При изучении изменений основных показателей вазорегулирующей функции эндотелия в зависимости от уровня контроля БА установлено, что пациенты, имеющие ЭЗВД менее 10%, достоверно чаще показывали низкий уровень контроля (суммарный балл ACQ-5 > 0,75) как в группе со среднетяжелым течением (χ2 =12,91, р < 0,001), так и в группе с тяжелым течением заболевания (χ2 =5,25, р=0,022).

Имеются работы, свидетельствующие об изменении реактивности сосудов под действием медиаторов воспаления [99, 143]. При проведении корреляционного анализа в группах АБА установлены взаимосвязи между уровнем цитокинов в плазме крови и показателями вазорегулирующей функции эндотелия. Так, в группе АБА легкого течения выявлена отрицательная взаимосвязь между уровнем ФНО-α в плазме крови и показателем ЭЗВД (r=-0,41; p=0,027), а также положительная связь между содержанием ИЛ-10 в крови и показателем ЭНВД (r=0,39; p=0,045). В группе больных АБА среднетяжелого течения прослеживалась отрицательная корреляционная взаимосвязь между напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии и содержанием ИЛ-4 в плазме крови (r=-0,82; p=0,023), а уровень IgE был отрицательно взаимосвязан с коэффициентом чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (r=-0,62; p=0,043).

Кроме того, в группе АБА тяжелого течения регистрировались отрицательные взаимосвязи между напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии и содержанием общего IgE в плазме крови (r=-0,55; p=0,041) и положительные взаимосвязи между уровнем ИЛ-10 в крови и коэффициентом чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (r=0,75; p=0,042).

Персистирующее воспаление в дыхательных путях с формированием бронхиальной обструкции взаимосвязано с нарушениями сосудодвигательной функции эндотелия, что подтверждается результатами корреляционного анализа. Так, в группе больных АБА легкого течения установлена отрицательная сильная корреляционная взаимосвязь между ФОЕЛ и напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии (r=-0,80; p=0,014). В группе больных АБА тяжелого течения также регистрировалась отрицательная взаимосвязь между показателями ФОЕЛ и напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии (r=-0,34; p=0,05) и положительная корреляционная взаимосвязь между ФЖЕЛ и напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии (r=0,47; p=0,047).

При изучении эндотелиальной функции использовались как функциональные, так и лабораторные методы. Известно, что при повреждении эндотелиальные клетки высвобождают медиаторы воспаления, молекулы адгезии, такие как межклеточные и сосудистые молекулы клеточной адгезии (ICAM‑1, VCAM-1, PECAM-1), P-и E-селектины, необходимые для закрепления лейкоцитов к стенке сосуда и известные как маркеры эндотелиальной дисфункции при воспалительных состояниях [170]. Особенностью этих молекул является их индуцибельная экспрессия, то есть только при активации эндотелиальных клеток провоспалительными цитокинами [125]. Увеличенные уровни этих молекул могут свидетельствовать о повреждении эндотелия воспалительным процессом.

При изучении растворимых форм молекул клеточной адгезии — sCD31/sPECAM-1 и sVCAM установлено статистически достоверное их повышение в сравнении с контролем во всех изучаемых группах. Вместе с тем необходимо отметить, что уровень sCD31/sPECAM-1 был наиболее высоким в 1-й группе 112,4 [90,2;153] в сравнении с показателями больных 2-й — 77,4 [57,7;110,7], и 3-й — 77 [74;102,5] групп (p < 0,05). Имелась тенденция к увеличению содержания sVCAM в плазме крови с тяжестью течения астмы: в 1-й группе — 661,8 [536,0;858,0], во 2-й группе — 694,5 [487,7;891,5], в 3-й группе — 771,0 [639,3;1375,0].

Возможно, динамика изменения экспрессии sVCAM при различной тяжести заболевания АБА связана с особенностями цитокинового профиля. Как показано в настоящей работе, ИЛ-4 специфично увеличивает экспрессию сосудистой молекулы клеточной адгезии (VCAM-1), что подтверждается сильной положительной корреляционной взаимосвязью между уровнями ИЛ-4 и VCAM-1 в плазме крови в группе больных со среднетяжелым (r=0,87, р=0,002) и тяжелым течением АБА (r=0,90, р=0,037).

Известно, что эндотелиальная PECAM-1 имеет большое значение для трансэндотелиальной миграции нейтрофилов, тогда как блокирование PECAM-1 это действие отменяет. Растворимый РЕСАМ-1 может связываться с эндотелиальным PECAM-1 и тем самым предотвращать миграцию нейтрофилов [234]. Более низкие значения сывороточного sPECAM-1 у больных АБА со среднетяжелым и тяжелым течением могут быть следствием связывания sPECAM-1 с эндотелиальными PECAM-1, что является частью защитного механизма от избыточного пропитывания эндотелия нейтрофилами [67].

Достоверное повышение растворимых форм молекул клеточной адгезии — sCD31/sPECAM-1 и sVCAM в плазме крови во всех обследуемых группах в сравнении с контролем подтверждает наличие эндотелиального повреждения у больных АБА. Результаты исследования показывают, что активация лейкоцит-эндотелиальных взаимодействий формируется уже при легком течении заболевания и при отсутствии обострений.

Для изучения параметров гемодинамики в зависимости от пола, возраста, стажа заболевания и тяжести БА была проведена доплер-эхокардиография.

Комплексное структурно-функциональное изучение правых отделов сердца не выявило нарушений геометрии ПЖ у больных 1-й и 2-й групп. При тяжелом течении АБА регистрировалось достоверное увеличение базального диаметра (поперечного размера) правого желудочка — 2,3 [2,1;2,4] см в сравнении с контролем — 2,10 [2,0;2,2] см, и показателями больных 1-й и 2-й групп (р < 0,05). При исследовании гипертрофии ПЖ отмечено статистически значимое увеличение толщины передней стенки ПЖ в группах больных АБА среднетяжелого и тяжелого течения — до 0,5 [0,47;0,5] и 0,5 [0,5;0,53] соответственно — в сравнении с контролем (р < 0,001) и группой больных АБА легкого течения (р < 0,05). Полученные данные подтверждаются мнением некоторых авторов, которые считают, что структурные изменения правого желудочка являются достаточно поздним признаком при БА [42]. Корреляционный анализ позволил выявить положительные взаимосвязи между поперечным размером ПП, верхне-нижним размером ПП и давностью заболевания у больных БА легкого течения (r=0,52, р=0,046 и r=0,71, р=0,003 соответственно).

По мере утяжеления заболевания отмечено нарушение параметров легочной гемодинамики. Так, в группе с легким течением АБА не было выявлено значимых нарушений. В группе больных АБА среднетяжелого течения установлено повышение показателя СрДЛА в сравнении с контролем (р < 0,001). В группе АБА тяжелого течения выявлено повышение таких показателей, как СДЛА, КДДЛА и СрДЛА, в сравнении с контрольной группой (р < 0,05). При этом в группе больных АБА тяжелого течения только в 9% случаев показатель СДЛА составил менее 25 мм рт. ст., тогда как в 91% случаев значения СДЛА превышали 25 мм рт. ст.

Отмечено, что у больных 2-й группы при цифрах СДЛА, не отличающихся от контроля, и в 3-й группе с незначительной легочной гипертензией определяется гипертрофия стенки ПЖ. Установлены положительные корреляционные взаимосвязи между СДЛА и ТПСПЖ (r=0,49, р<0,001). Возможно, ремоделирование и развитие гипертрофии ПЖ у больных атопической БА происходит на ранних стадиях изменения давления в малом круге [17].

При изучении диастолической функции ПЖ отмечено, что при легком течении заболевания только у 2 (11,8±7,81%) человек наблюдалось ее нарушение. При этом наблюдалось удлинение времени изоволюмического расслабления, медиана которого составила 83 [75;87] мс по сравнению с 75 [63;80] мс в контрольной группе. Вместе с тем в группах больных АБА среднетяжелого и тяжелого течения параллельно тяжести заболевания отмечено увеличение максимальной скорости кровотока в период позднего наполнения ПЖ (А) и снижение отношения Е/А ПЖ, удлинение времени изоволюмического расслабления и сокращения. В этих же группах отмечено и удлинение времени замедления потока (DT) в сравнении с практически здоровыми (р < 0,001).

Нарушения диастолической функции ПЖ значительно чаще встречались в 3-й группе, что составило 62,5±9,88% нарушений диастолы ПЖ. Это можно объяснить более значительной гипертрофией ПЖ у больных 3-й группы, где зарегистрировано значимое увеличение ТПСПЖ и замедление его активного расслабления по сравнению с показателями больных 1-й и 2-й групп. В результате этого формировались нарушения диастолической функции ПЖ по I типу.

Не установлено взаимосвязей между возрастом и показателями ДД ПЖ, но зарегистрированы положительные корреляционные взаимосвязи между давностью заболевания и параметрами ДД ПЖ: в 1-й группе — с удлинением времени замедления потока (r=0,68, р=0,007), во 2-й группе — с удлинением времени позднего наполнения ПЖ (А) (r=0,30, р=0,043), в 3-й группе — с удлинением времени замедления потока (r=0,40, р=0,047).

Кроме этого, был рассчитан индекс производительности миокарда (ИПМ) — индекс Tei, который является параметром оценки глобальной функции, отражающий как систолу, так и диастолу. Увеличение индекса Tei отмечается при дисфункции ПЖ. Проведенное исследование показало статистически значимое увеличение данного индекса с тяжестью астмы. Так, в 1-й группе этот показатель составил 0,41 [0,39;0,46], во 2-й — 0,47 [0,44;0,54], и в 3-й — 0,55 [0,44;0,64] против 0,37 [0,35;0,42] в группе контроля. Различия достоверны между 1-й и 2-й группами (р=0,002), 1-й и 3-й группами (р < 0,001).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о предпосылках нарушения глобальной (систолической и диастолической) функции правого желудочка уже на ранних сроках заболевания, при этом клинически это не всегда выражено.

Изучая структурно-функциональные параметры в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии, мы не выявили статистически значимых различий между группами, что свидетельствует о том, что структурно-функциональное состояние правых отделов сердца в большей степени зависит и изменяется под влиянием респираторных нарушений, ассоциированных с астмой, а сопутствующая АГ оказывает минимальное влияние на изменения правых отделов сердца.

Кроме того, изучая состояние правых отделов сердца у больных АБА в зависимости от уровня контроля основного заболевания, не получено значимых различий между частично контролируемым (0,75 < ACQ-5 < 1,5 балла) и неконтролируемым течением заболевания (ACQ-5 > 1,5 балла) в изучаемых группах. Возможно, по мере утяжеления АБА с вовлечением в процесс мелких дыхательных путей происходит ремоделирование правых отделов сердца с постепенным развитием диастолической дисфункции ПЖ.

Данные исследования показывают, что у больных АБА систолическая и диастолическая дисфункции наступают в отсутствие легочной гипертензии. Эти данные находятся в соответствии с данными, полученными у больных с хронической сердечной недостаточностью, при которой прогрессивное расширение ПЖ встречалось в отсутствие ЛГ [222]. Тем самым при попытке объяснить развитие недостаточности ПЖ необходима переориентация взглядов с изменений в малом круге кровообращения на клеточные и молекулярные события, происходящие в миокарде ПЖ [223].

В условиях длительного, хоть и незначительного, повышения давления в системе легочной артерии возникает дисфункция правого желудочка, что приводит к постепенному исчезновению эффективного расслабления сердечной мышцы ПЖ. Установлены положительные корреляционные взаимосвязи между показателем СДЛА и увеличением А ПЖ (r=0,31, р=0,004) и величиной E/A в диастолу (r=-0,32, р=0,002), что свидетельствует о снижении диастолической функции ПЖ при повышении давления в ЛА.

Одной из причин, вызывающей изменения морфофункциональных показателей правых отделов сердца, а также легочной гемодинамики, является бронхиальная обструкция с альвеолярной гипоксией с нарастающей неравномерностью альвеолярной вентиляции [53, 54]. Было показано, что в группе больных легкой АБА установлены отрицательные взаимосвязи между продольным размером ПЖ и приростом ОФВ1 в % (r=-0,59, р=0,035), приростом ОФВ1 и максимальной скоростью позднего наполнения (r=-0,70, р=0,047), показателями ЖЕЛ и ФЖЕЛ и значением времени изоволюмического расслабления ПЖ (r=-0,97, р=0,005; r=-0,55, р=0,044 соответственно). В группе больных со среднетяжелым течением АБА отмечались отрицательные взаимосвязи между ТПСПЖ и показателями ОФВ1 и соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ (r=-0,40, р=0,004; r=-0,35, р=0,014), приростом ОФВ1 в % и индексом Теi (r=‑0,38, р=0,043), положительные корреляционные связи между показателями ТПСПЖ и сопротивлением дыхательных путей на вдохе (r=0,32, р=0,023), временем изгнания ПЖ и ООЛ (r=0,44, р=0,016). У пациентов с тяжелым течением основного заболевания регистрировались отрицательные взаимосвязи между показателями ПРПП и ЖЕЛ, ФЖЕЛ, и ОФВ1 (r=-0,48, р=0,019; r=‑0,60, р=0,004; r=-0,45, р=0,027 соответственно), между продольным
размером ПЖ и ЖЕЛ, и ФЖЕЛ (r=-0,41, р=0,044; r=-0,63, р=0,002 соответственно), между отношением Е/А и СДПвыд (r=-0,44, р=0,045).

Таким образом, нарушение функции внешнего дыхания с периодически возникающими приступами удушья, гипоксией могут быть одним из механизмов, приводящих к формированию легочной вазоконстрикции и, как следствие этого, к ремоделированию правых отделов сердца.

С помощью ROC-анализа рассчитано значение ОФВ1 — 69,6%; при значении, равном или меньше указанного, можно прогнозировать развитие ДД ПЖ с чувствительностью метода 86,3%.

Известно, что изменение вазорегулирующей функции эндотелия может быть фактором повышенной восприимчивости миокарда на повреждение ишемии-реперфузии в моделях аллергической астмы. Yildiz P. с соавторами, 2004, показали, что ЭЗВД была нарушена у пациентов с атопической астмой, кроме того, снижение ЭЗВД коррелировало с тяжестью астмы [122]. Проведенный корреляционный анализ подтвердил вышеописанные результаты: в группе больных БА легкого течения установлены отрицательные взаимосвязи между ПРПП и ЭНЗВД (r=-0,52, р=0,041), продольным размером ПЖ и ЭНЗВД и изменением диаметра плечевой артерии через 90 секунд реактивной гиперемии (r=-0,48, р=0,046; r=-0,54, р=0,045 соответственно), между ТПСПЖ и ЭЗВД, и изменением диаметра плечевой артерии через 90 секунд реактивной гиперемии (r=-0,63, р=0,017; r=-0,53, р=0,048 соответственно). Более того, выявлена положительная связь между значением максимальной скорости раннего наполнения (Е) ПЖ и ЭЗВД (r=0,53, р=0,049). В группе больных АБА среднетяжелого течения зарегистрированы отрицательные взаимосвязи между показателями СДЛА и коэффициентом, характеризующим чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (К) (r=-0,48, р=0,044); значением максимальной скорости раннего наполнения (Е) ПЖ и дилатацией ПА, вызванной нитроглицерином (r=-0,51, р=0,041). В группе АБА тяжелого течения отмечены отрицательные корреляционные взаимосвязи между показателями ТПСПЖ и изменением диаметра плечевой артерии через 90 секунд реактивной гиперемии (r=-0,40, р=0,047), СрДЛА и коэффициентом, характеризующим чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (r=-0,42, р=0,047). Кроме того, зарегистрированы корреляционные взаимосвязи между растворимой формой молекул клеточной адгезии и морфо-функциональным состоянием правых отделов сердца. Так, в группе АБА легкого течения выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между уровнем sVCAM в плазме крови и ВИС ПЖ (r=0,59, р=0,07), ПрРПП (r=0,62, р=0,047), а в группе тяжелой АБА — между содержанием sCD31/sPECAM-1 в крови и показателем А ПЖ (r=0,68, р=0,045).

Выявление морфофункциональных изменений правых отделов сердца, нарушения гемодинамики МКК у больных АБА в период стабильного состояния, без признаков устойчивой гипоксемии, указывает на существование других факторов, вызывающих нарушение вазорегулирующей функции.

Известно, что провоспалительные цитокины, такие как IL-2, IL-6, ФНО‑α, а также противовоспалительные ИЛ-4 и ИЛ-5 являются мощными депрессантами кардиальной сократимости [165]. Долгосрочная экспрессия ФНО-α в пределах сердца может привести к кардиальной декомпенсации [184]. Вероятно, хроническое персистирующее воспаление при БА играет важную роль в инициации и прогрессировании сердечно-сосудистых осложнений, вызывая кардиальную дисфункцию [129, 186]. Изучая корреляционные взаимосвязи, было установлено, что у больных АБА с легким течением заболевания зарегистрированы положительные взаимосвязи между значением максимальной скорости раннего наполнения (Е) ПЖ и содержанием ИЛ-10 (r=0,71, р=0,047), а также отрицательные между показателем ТПСПЖ и уровнем ИЛ-10 в плазме крови (r=-0,85; р=0,007), значением максимальной скорости позднего наполнения (А) ПЖ и ИЛ-4 (r=-0,50, р=0,047). В группе больных АБА среднетяжелого течения выявлены положительные связи между индексом Tei и содержанием ФНО-α в крови (r=0,54; р=0,047), а также отрицательные между КДДЛА и уровнем ИЛ-10 (r=-0,85; р=0,003), СДЛА и ИНФ-γ (r=-0,52, р=0,046). В группе АБА тяжелого течения отмечена сильная отрицательная взаимосвязь между ИЛ-10 и индексом Tei (r=-0,9, р=0,037).

Таким образом, повышение уровня ФНО-α при одновременном снижении ИЛ-10 вносит свой вклад в нарушение работы сердечно-сосудистой системы.

Известно, что ОП экспрессируется в гипертрофированном миокарде и находится преимущественно вокруг миофибробластов соединительной ткани [198]. Кроме того, стимуляция Th1-лимфоцитов приводит к повышению экспрессии ОП, что ассоциируется с внеклеточным накоплением фибриллярного коллагена и манифестацией диастолической дисфункции [147].

Показано, что уровень ОП выше у пациентов с нарушенной функцией ПЖ: так, при показателе Е/А ПЖ менее 1,1 значение остеопонтина составило 70,6 [61,9;108,5] нг/мл, тогда как при отсутствии диастолической дисфункции ПЖ уровень ОП был равен 11,6 [7,8;53,4] нг/мл (р < 0,0001).

Выявлены отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем ОП в плазме крови и значением максимальной скорости раннего наполнения ПЖ в группе легкой АБА (r=-0,54, р=0,047), положительная связь между содержанием ОП в крови и индексом Теi в группе больных со среднетяжелым течением АБА (r=0,74, р=0,009). В группе тяжелого течения АБА отмечены взаимосвязи между уровнем ОП в крови и значением максимальной скорости позднего наполнения ПЖ (r=0,53, р=0,032), а также соотношением Е/А (r=‑0,74, р=0,001). Возможно, ОП является маркером нарушения релаксационной способности миокарда, играющей важную роль в формировании и прогрессировании сердечной недостаточности.

Результаты множественной линейной регрессии выявили, что основными факторами, влияющими на изменение диастолической функции ПЖ, для всей выборки являются уровень остеопонтина, значение ОФВ1 и ЭЗВД.

Наибольшими прогностическими свойствами развития ДД ПЖ обладают остеопонтин (ROCAREA=0,76) с чувствительностью 88,5% и специфичностью 82,3% и значение ОФВ1 (ROCAREA=0,74) с чувствительностью метода 80,6% и специфичностью 89,1%.

Показано, что основными патогенетическими факторами диастолической дисфункции у больных атопической бронхиальной астмой являются увеличение уровня остеопонтина более чем 36 нг/мл (ОШ=67,2 [7,11;84,98]), давность основного заболевания более 5 лет (ОШ=5,8 [1,95;16,97]), снижение показателя ОФВ1 более чем на 10% от должного (ОШ=3,76 [1,18;11,95]), снижение эндотелийзависимой вазодилатации менее 10% (ОШ=3,1 [1,11;10,08]).

Учитывая выявленные связи между параметрами системной и легочной гемодинамики, можно сделать вывод, что повреждение эндотелия не является прерогативой только системной или только легочной микроциркуляции, а между ними существует определенная взаимосвязь.

Таким образом, при АБА при стабильном течении заболевания установлено развитие нарушений гемодинамики малого круга кровообращения, ассоциированных с выраженностью нарушения функции внешнего дыхания, эндотелиальной дисфункции и активностью системного воспаления. Кроме того, доказана диагностическая и прогностическая роль ОП в выявлении диастолической дисфункции ПЖ.

Структурные изменения правых отделов сердца, изменение формы ПЖ (увеличение соотношения поперечных размеров к продольным) сочетаются с развитием глобальной дисфункции ПЖ. Данные нарушения отражают единый процесс структурно-функционального ремоделирования правых отделов сердца, который играет основную роль в формировании хронической сердечной недостаточности.

Определение ранних субклинических маркеров нарушения глобальной и региональной сократимости и расслабления ПЖ может иметь важное прогностическое значение.

Рисунок 32 — Патогенез ремоделирования правых отделов сердца

ВЫВОДЫ

1. 1. С тяжестью течения атопической бронхиальной астмы увеличивается число больных, имеющих неконтролируемое течение заболевания (22,2% и 32,2% при среднетяжелом и тяжелом течении соответственно). Результаты АСQ-5 теста, с помощью которого оценивался текущий уро­вень контроля астмы, коррелируют с функциональными показателями (ОФВ1), уровнем ФНО-α и ИЛ-4 в плазме крови.

2. Для атопической бронхиальной астмы, независимо от степени тяжести в период стабильного состояния, характерно повышение уровней ИЛ-5 в периферической крови. При легком контролируемом течении астмы наблюдается увеличение в 1,3 раза содержания ИНФ-γ. При среднетяжелой и тяжелой АБА выявлены повышенные концентрации ИЛ-4 и ФНО-α и снижение уровня ИЛ-10 в плазме крови. Неконтролируемое течение заболевания сопровождается более высоким содержанием ФНО-α и ИЛ-4 в плазме крови. Содержание остеопонтина нарастает с тяжестью течения заболевания.

3. Функциональное состояние эндотелия при атопической бронхиальной астме нарушено у 38% больных с легким, у 63% — со среднетяжелым и 74% — с тяжелым течением заболевания, что проявляется снижением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации в сочетании со статистически значимым повышением уровня sCD31/sPECAM-1 и sVCAM в плазме крови.

4. Морфометрические изменения правых отделов сердца и нарушение функциональных параметров легочной гемодинамики выявлены у 67% больных атопической бронхиальной астмой. Степень их выраженности зависит от тяжести и длительности заболевания.

5. Предпосылки к развитию диастолической дисфункции миокарда правого желудочка имеются уже при легком течении атопической бронхиальной астмы, что выражается в удлинении времени изоволюмического расслабления. Наиболее значимые функциональные нарушения выявлены при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, что проявляется в  увеличении максимальной скорости кровотока в период позднего наполнения правого желудочка, уменьшении отношения линейных скоростей кровотока фазы раннего и позднего наполнения правого желудочка в диастолу, удлинении времени изоволюмического расслабления и сокращения, удлинении времени замедления потока.

6. Структурно-функциональные изменения правых отделов сердца при атопической бронхиальной астме различной степени тяжести ассоциированы с выраженностью нарушения функции внешнего дыхания, эндотелиальной дисфункции и активностью системного воспаления. Структурные изменения правых отделов сердца сочетаются с развитием диастолической дисфункции правого желудочка, отражают единый процесс структурно-функционального ремоделирования правых отделов сердца.

7. Основные патогенетические предикторы диастолической дисфункции у больных атопической бронхиальной астмой различной степени тяжести включают давность основного заболевания более 5 лет, снижение показателя ОФВ1 более 10% от должного, увеличение уровня остеопонтина более 36 нг/мл, снижение эндотелийзависимой вазодилатации. Построенная, с учетом уровня остеопонтина, ОФВ1, ЭЗВД модель прогнозирования детерминирует диастолическую дисфункцию на 33,9%. При значении ОП, равном либо большем 38,16 нг/мл, можно прогнозировать развитие ДД ПЖ с чувствительностью 88,5% и специфичностью 82,3%. При уровне ОФВ1, равном либо меньше 68,9%, можно прогнозировать развитие ДД ПЖ с чувствительностью метода 80,6% и специфичностью 89,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение теста ACQ-5 для оценки контроля бронхиальной астмы в клиническую практику, а также для самоконтроля больных, что позволит увеличить точность оценки контроля заболевания и обеспечит более оптимальный выбор терапии.

2. Динамическое мониторирование содержания ФНО-α, ИЛ-4 и ИЛ-10 в периферической крови у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, особенно при неконтролируемом течении заболевания, для оптимизации противовоспалительной терапии.

3. В комплекс обследования больных бронхиальной астмой, особенно со среднетяжелым и тяжелым течением БА или при отсутствии достижения контроля, рекомендуется включать определение уровня остеопонтина в периферической крови для ранней диагностики диастолической дисфункции правого желудочка при его значении ≥ 36 нг/мл.

4. С целью выявления доклинических признаков эндотелиального повреждения у больных БА, особенно со среднетяжелым и тяжелым течением БА, рекомендуется динамическое определение содержания растворимых форм молекул сосудисто-клеточной адгезии типа-1 — CD31 и VCAM в плазме крови.

5. С целью выявления доклинических признаков диастолической дисфункции миокарда правого желудочка у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения рекомендуется включение в программу обследования больных доплерэхокардиографии с цветовым доплеровским картированием.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБА	атопическая бронхиальная астма
АГ	артериальная гипертензия
АД	артериальное давление
АЛТ	антилейкотриеновые препараты
АР	аллергический ринит
АСИТ	аллерген-специфическая иммунотерапия
АТ	антитело
БА БАЛ БДПЖ БОС ВГО ВИР ПЖ ВИС ПЖ	бронхиальная астма бронхо-альвеолярный лаваж базальный диаметр правого желудочка бронхообструктивный синдром внутригрудной объем время изоволюмического расслабления правого желудочка время изоволюмического сокращения правого желудочка
ВОЗ ГГЦ	Всемирная организация здравоохранения гипергомоцистеинемия
ГКС	глюкокортикостероид
ГЭРБ ДД ПЖ ДДЛА ДК	гастроэзофагально-рефлюксная болезнь диастолическая дисфункция правого желудочка диастолическое давление в легочной артерии дендритные клетки
ДДБА Е ПЖ Евд ЖЕЛ ИБС	длительно действующие β2-агонисты максимальная скорость раннего наполнения правого желудочка емкость вдоха жизненная емкость легких ишемическая болезнь сердца
ИВД	импульсноволновое доплеровское исследование
ИГКС	ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЛ	интерлейкин
ИМТ	индекс массы тела
ИНФ-γ	интерферон гамма
ИПМ	индекс производительности миокарда
ИФА	иммуноферментный метод
КДБА ЛА ЛГ ЛПНП	короткодействующие β2-агонисты легочная артерия легочная гипертензия липопротеиды низкой плотности
МКК	малый круг кровообращения
ММП	матриксные металлопротеиназы
НВД	непрерывноволновое доплеровское исследование
НТГ	нитроглицерин
ОЕЛ ООЛ ОП	общая емкость легких остаточный объем легких остеопонтин
ОФВ1	объем форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ
ОФВ1/ФЖЕЛ	индекс Тиффно
ОШ	отношение шансов
ПА ПЖ ПРПЖ ПРПП ПрРПП ПП	плечевая артерия правый желудочек продольный размер правого желудочка передне-задний размер правого предсердия продольный размер правого предсердия правое предсердие
ПСВ	пиковая скорость выдоха
РГ	реактивная гиперемия
СГКС	системные глюкокортикостероиды
СДЛА CДПвд СДПвыд	систолическое давление в легочной артерии сопротивление дыхательных путей вдоха сопротивление дыхательных путей выдоха
СПГ СРБ СрДЛА ТК ТПСПЖ	спирограмма С-реактивный белок среднее давление в легочной артерии трикуспидальный клапан толщина передней стенки правого желудочка
ФВД	функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ ФОЕЛ	форсированная жизненная емкость легких функциональная остаточная емкость легких
ФНО-α ХЛС ЭД	фактор некроза опухоли α хроническое легочное сердце эндотелиальная дисфункция
ЭЗВД ЭКГ	эндотелийзависимая вазодилатация электрокардиография
ЭНВД 5-НЕТЕ	эндотелийнезависимая вазодилатация 5-гидроксиэйкозотетраеновая кислота
ACQ-5	Asthma Control Questionnaire
ADP	аденозиндифосфат
CD31/PECAM-1	молекула тромбоцитарно-эндотелиоцитарной клеточной адгезии
CD4+ DT eNOS ЕТ	T-хелперы (лимфоциты TH) время замедления супероксид-анион время выброса
ELAM-1	E-селектин
GINA	Global Initiative for Asthma
Ig	иммуноглобулин
IgE ICAM-1 ISAAC FcЕRI LFA-1	иммуноглобулин Е межклеточная молекула адгезии типа -1 International Study of Asthma and Allergy in Childhood клеточный Fc-рецептор лейкоцитарный функциосвязанный антиген-1
LTB4	лейкотриен B4
Me	медиана
NO PAI-1	оксид азота ингибитор активатора плазминогена
Q	квартиль
Th	Т-лимфоциты хелперы
Treg	T-регуляторные клетки
VCAM-1 VLA-4	сосудистая молекула клеточной адгезии очень поздний активированный антиген-4

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анализ показателей гемодинамики малого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой тяжелого течения с учетом характера медикаментозной терапии / , , [и др.] // Аллергология и иммунология. — 2005. — № 2. — С. 228.