Тема практического занятия: Острые воспалительные заболевания и травма мочеполовых органов

Модуль: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В УРОЛОГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ

Тема практического занятия: Острые воспалительные заболевания и травма мочеполовых органов.

Продолжительность занятия: 3 часа.

Место проведения занятия: учебная комната, палаты отделения.

Мотивация изучения темы: Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря - 5-15% всех травматических повреждений. У детей -4,4-11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения - более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря

Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, формирование практических навыков на базе теоретических знаний.

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

1.  Анатомию мочеполовой системы

2.  Классификацию заболеваний и травм мочеполовых органов

3.  Клиническую симптоматологию заболеваний и травм мочеполовых органов.

4.  Диагностика заболеваний и травм мочеполовой системы.

уметь:

1.  Проводить клиническое обследование больных с заболеваниями и травмами мочеполовой системы Обосновать конкретный план обследования больных.

2.  Правильно интерпретировать жалобы, результаты клинических, лабораторных, инструментальных и других методов обследования у больных с заболеваниями и травмами мочеполовой системы

3.  Создать адекватную лечебную программу.

4.  Провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости

5.  Определить показания к экстренному оперативному лечению

6.  Выбрать оптимальный объем вмешательства.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ

Технические средства

ü  Мультимедийный проектор

ü  Оверхед

ü  Негатоскоп

Демонстрационный материал

ü  Больные с патологией мочевыводящей системы

ü  Истории болезни

ü  Урограммы, цистограммы

ü  Ангиограммы

ü  УЗИ мочеполовых органов

ü  Таблицы

ü  Слайды

План и организационная структура занятия

«Острые воспалительные заболевания и травма мочеполовых органов.»

№ п/п	Этапы занятия	Время в минутах	Место проведения занятия	Оснащение занятия
1.	Организационные мероприятия	5	Учебная комната	Журнал
2.	Контроль исходного уровня знаний слушателей	15	Учебная комната	Контрольные вопросы и задачи
3.	Клинический разбор больных (2-3 человека)	50	Палата	Больные, истории болезни
4.	Анализ полученных данных, характерных симптомов, выделение заболеваний для диф. диагноза	10	Учебная комната	Таблицы, слайды, истории болезни
5.	Дифференциальный диагноз	30	Учебная комната	Таблицы, слайды, истории болезни
6.	Предварительный диагноз	5	Учебная комната	Таблицы, слайды, истории болезни
7.	Анализ лабораторных и инструментальных методов исследования	15	Учебная комната	Истории болезни, анализы
8.	Клинический диагноз по современной классификации	5	Учебная комната	Таблицы, истории болезни
9.	Тактика врача при острой патологии мочевыводящей системы	10	Учебная комната	Таблицы, истории болезни
10.	Прогноз, экспертиза трудоспособности	5	Учебная комната	Истории болезни
11.	Контроль конечного уровня материала	5	Учебная комната	Тесты-задачи, задание по НИРС
12.	Задание на дом	5	Учебная комната	Список литературы, контрольные вопросы по теме, тематические больные

Рекомендации к проведению занятий

1. Подготовительный этап

За день до занятия преподаватель подбирает нескольких больных с патологией мочевыводящей системы и распределяет для курации среди слушателей. На занятии преподаватель знакомит слушателей с целью, задачами, и планом проведения занятий, контролирует исходный уровень знания путем устного ответа на поставленные вопросы или решения ситуационной задачи.

В обязательном порядке разбираются все неясные вопросы. Преподаватель осуществляет контроль готовности к занятию (больной, наглядные пособия, рефераты и другие материалы).

2. Основной этап

Кураторы готовят своих больных к разбору: собирают жалобы, анамнез, выявляют объективные данные, выделяют ведущий синдром и определяют круг заболеваний, привлекаемых для диф. диагноза

Дифференциальный диагноз проводится путем сравнения нозологии с состоянием курируемого больного, начинаем диф. диагноз с наименее вероятной патологии к более вероятной. После проведения диф. диагноза формулируем предварительный диагноз, затем определяем круг или объем дополнительных исследований. Сначала по основному диагнозу, затем для диф. диагностики. После полученных результатов исследования, их трактуют и формулируют клинический диагноз. Затем назначаем лечение конкретному больному.

3. Заключительный этап

Контроль конечного уровня знаний путем решения ситуационных задач. Обсуждение ведется устно. Можно обсудить случаи из практики слушателей. Преподаватель объясняет неясные вопросы и рекомендует литературы для детального ознакомления. Подводит итог занятию и дает задание на дом.

Тесты и вопросы для контроля конечного уровня знаний

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Анатомия мочеполовой системы.

2.Клиника острого пиелонефрита

3.Понятие «почечная колика»

4. Открытые и закрытые травмы почки

5.Повреждение мочевого пузыря.

6. Дифференциальный диагноз (острый живот, пиелонефрит, почечная колика).

ТЕСТЫ К ТЕМЕ: «Острые воспалительные заболевания и травма мочеполовых органов»

1. При закрытой травме живота катетеризацию мочевого пузыря производят с целью:

1. анализ мочи;

2. количество мочи;

3. исключение повреждения мочевого пузыря;

4. всё перечисленное;

2. Для диагностики травмы мочеполовых органов применяют:

1. экскреторная урография;

2. ретроградная пиелография;

3. ретроградная цистография;

4. УЗИ органов;

5. КТ органов;

6. всё перечисленное;

3. Иногда, в сложных случаях диагностики проникающего ранения, используют метод вульнерографии. Это:

1. введение контраста в раневой канал;

2. рентген снимки в латеропозиции;

3. в/венное введение контраста;

4. При вульнерографии контраст выводится почками, через сколько минут надо сделать снимок, чтобы получить изображение мочевыводящих путей:

1. 10 – 15 мин.;

2. 5 – 7 мин.;

3. 20 – 30 мин.;

5. При значительных разрывах мочевого пузыря эпицистостомия обязательна:

1. да;

2. нет;

Блок информации

Повреждение мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу.

Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря - 5-15% всех травматических повреждений. У детей -4,4-11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения - более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.
Классификация

 Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.)

 Внутрибрюшин-ные, внебрюшинные и сочетанные

 Непроникающие и проникающие.

Причины

 Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие)

 Тупые травмы

 Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре)

 Ятрогенные факторы.

Клиническая картина - сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.

 При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак - гематурия.

 Раннее проявление внебрюшинных повреждений - возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

 При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом - боль в животе

 По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает

 Перкуторно - притупление без чётких границ

 Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности

 Симптом ложных позывов на мочеиспускание

 Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника

 Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.

 При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.

 Открытое повреждение - выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

Специальные исследования

 Катетеризация мочевого пузыря - моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зельдовича)

 Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра

 Экскреторная урография и нисходящая цистография

 Восходящая цистография

 Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ.
Основной метод - оперативный.

Оперативное лечение. Виды операций:

 При закрытых внутрибрюшинных повреждениях - лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5-7 дней

 При закрытых внебрюшинных повреждениях - срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.

Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях - полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3-5 дней или выполняют 3-4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря - благоприятный.

Цистит

Цистит - воспаление мочевого пузыря. Частота - 33% взрослого населения в течение жизни переболело циститом. Подавляющее число больных - женщины, т. к. женский мочеиспускательный канал короче и шире мужского и располагается близко к заднепроходному отверстию.

Этиология

 Инфекция: в 90% случаев - Е. coli, а также Candida albicans, Trichomonas vaginalis и др.

 Ионизирующее излучение (лучевой цистит).

Факторы риска

 Беременность

 Сахарный диабет.

 Эндоскопические манипуляции в мочевом пузыре

 Инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала и др.).

Клиническая картина

 Боль в низу живота

 Дизурия (частые императивные позывы, резь при мочеиспускании, никтурия)

 Повышение температуры тела, интоксикация возникает редко.

Лабораторные исследования

 Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз

 Общий анализ мочи: истинная бактериурия, лейкоцитурия, возможна эритроцитурия, появление белка и повышение числа эпителиальных клеток.

Специальные методы исследования

 УЗИ: утолщение стенок, негомогенность содержимого

 Цистоскопия: гиперемия и отёк слизистой оболочки мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ

 Соблюдение личной гигиены

 Обильное питьё

 Антибактериальная терапия

 При неосложнённом цистите - однократно

 Препараты выбора - фурадонин 200 мг, котримоксазол 320/1600 мг, триметоприм 400 мг

 Ампициллин 3,5 г

 Амоксициллин 3 г

 Цефалоспорины I поколения, например цефалексин 2 г

 При осложнённой форме или наличии факторов риска восходящей инфекции (например, при сахарном диабете) антимикробную терапию продолжают 3-10 дней

 Котримоксазол по 160/800 мг 2 р/сут

 Амоксициллин по 250 мг каждые 8 ч

 Доксициллин по 100 мг каждые 12 ч

 Триметоприм по 100 мг каждые 12ч

 Фурадонин по 50-100 мг каждые 6ч

 Меры предосторожности. Тетрациклины, ко-тримоксазол, фурадонин, триметоприм противопоказаны при беременности.

Осложнения

 Хронизация процесса с частыми рецидивами

 Пиелонефрит.

Возрастные особенности - после наступления менопаузы флора влагалища меняется на кишечную, что приводит к росту заболеваемости.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  и др. Ошибки и осложнения хирургии «острого живота». - Минск, 1982.

2.  Быковский при абдоминальной патологии. - М.: Медицина

3.  , , Коваленко «острый живот» как маска некоторых эндокринных заболеваний // Хирургия№2.-С. 65-71.

4.  , Кулешов СЕ. Сахарный диабет и хирургические заболе­вания. 2-е издание. - М.: Воскресение, 19с.

5.  Майстренко абдоминальная хирургия. - СПб., 2002.

6.  Неотложная диагностика. Живот. Т. 1. - СПб.: Медбук, 19с.

7.  Неотложная диагностика. Живот. Т. 2. - СПб.: Медбук, 19с.

8.  Неотложная абдоминальная хирургия / Под ред. . - М.: Триада-Х, 20с.

9.  и соавт. Дифференциальная диагностика геморрагиче­ской лихорадки с почечным синдромом и острых хирургических заболе­ваний органов брюшной полости // Хирургия№ 3. - С. 23-225.

10.  , , Соколов тенденции в госпитализации больных с диагнозом «острый живот» // Вестник хи­рургииТ. 155, № 6. - С. 94-95.

11.  Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. Савельева B. C. - М.: Медицина, 2004.