Приложение 2 , стр.1
10-й Международный медицинский форум
 |
 |
 |
«Профилактика заболеваний – основа качества
медицинской помощи и благополучия человека»
15-17 июня 2009 г. в Нижнем Новгороде
в рамках выставки МЕДИЦИНА +
Всероссийское ЗАО "Нижегородская ярмарка"
Участие в работе конференции для специалистов бесплатное.
З А Я В К А У Ч А С Т Н И К А
 |
Название организации _____
1. Количество участников от вашего (региона) организации
2. Фамилия, имя, отчество, должность участников (разборчиво)
1.
2.
3.
3. Почтовый адрес организации, индекс _______________________________________________________________________
5. Номер контактного телефона (код )
факс (код )
E-mail @
6. По какой программе Вы планируете своё участие в работе конференции:
- Прибытие поездом ( дата, время, № поезда, № вагона)___________________
___________________________________________________________________
- Прибытие автотранспортом( дата, время)
____________________________________________________________________
- Время командировки____________________________________
- С проживанием (при двухместном размещении)
от руб. за место
- С проживанием (при одноместном размещении)
от 22руб. за место
- Дополнительные условия и пожелания по размещению
_______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество и должность заполнившего заявку _
Подпись __________ МП «___»_________2009г.
Пожалуйста, отправьте заполненную заявку до 11 мая 2009года
по факсу (8 или E-mail nn_*****@***ru
После получения Заявки Вам будет направлено подтверждение бронирования места
в гостинице и программа мероприятия
