На правах рукописи
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕПТОСПИРОЗА У БОЛЬНЫХ
С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
14.00.10 – инфекционные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. » Росздрава
Защита состоится «15» декабря 2009г. в___часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. » в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Толстого, д.6/8
Автореферат разослан «____»________________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Актуальность темы
Лептоспироз является зоонозным природно-очаговым заболеванием, характеризующимся полиморфизмом клинической симптоматики, преимущественно тяжелым осложненным течением и высоким уровнем летальности ( и др., 1989, , 1993, и др., 2001, Libraty D. et al., 2007). Особенно неблагоприятная эпидемическая обстановка отмечается в Краснодарском крае, где заболеваемость лептоспирозом превышает показатели по Российской Федерации, и колеблется в разные годы в пределах 7,75-29,6 на 100 тысяч населения ( и др., 1999, и др., 2003, , 2007).
За последние десятилетия в изучении патогенеза лептоспироза достигнуты успехи, результаты которых позволили расширить представления о системности поражений при данной инфекции, механизмах иммунных нарушений, гепаторенального, кардиального и геморрагического синдромов, что способствовало оптимизации лечебных мероприятий, а также снижению числа неблагоприятных исходов заболевания ( и др., 2002, и др., 2004, и др., 2008, Chang A. A. et al., 2003, Krishnan A. et al., 2003, Finsterer J. et al., 2005).
В то же время недостаточно полно раскрыты механизмы формирования разнообразных клинических форм и тяжести течения лептоспироза, которые, по-видимому, соотносятся не только с дозой поступившего в организм человека возбудителя и выраженностью ответного инфекционного процесса ( и др., 1994, и др., 2006).
Представляется, что характер патоморфологических изменений и клинических проявлений при лептоспирозе во многом зависит от адаптационных способностей, состояния резистентности и реактивности организма, которые, в свою очередь, тесно связаны с преморбидным фоном больного.
Следует заметить, что клинические особенности лептоспироза у лиц с сопутствующими заболеваниями исследованы мало. Имеется небольшое количество публикаций, констатирующих лишь частоту фоновых хронических болезней, либо приводятся единичные клинические наблюдения о сочетании лептоспироза с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями ( И др., 1994, и др., 2000, и др., 2001, и др., 2007, Monno S. et al., 1993, Da Silva M. V. et al., 1999, Silva J. J. et al., 2000).
Перечисленные факты определили целесообразность углубленного исследования клинических проявлений лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями.
Цель работы: установить клинические особенности лептоспироза у больных с различными сопутствующими заболеваниями для совершенствования диагностических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования
1. Определить частоту и структуру сопутствующих заболеваний у госпитализированных больных желтушной и безжелтушной формами лептоспироза.
2. С помощью анкетирования по опросникам GIQLI, и установить частоту преморбидных признаков нарушения функции пищеварительной системы и хронического алкоголизма у больных желтушной и безжелтушной формами лептоспироза.
3. Определить особенности клинического течения желтушного и безжелтушного лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями.
4. Установить лабораторные и инструментальные признаки полиорганных нарушений у больных желтушным и безжелтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями.
5. Изучить динамику показателей эндогенной интоксикации и активности фермента моноаминоксидазы у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями и без таковых.
6. Оценить патоморфологические изменения у больных, умерших от лептоспироза с сопутствующими заболеваниями.
7. Разработать этиотропное и патогенетическое лечение для больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале, включающем 264 больных лептоспирозом, установлено, что наличие сопутствующих заболеваний и их комбинированность утяжеляет течение лептоспирозной инфекции и увеличивает частоту формирования желтушных форм болезни. Продемонстрировано отягощающее влияние преморбидных нарушений пищеварительной системы и хронического алкоголизма, выявленных при анкетировании с помощью опросников GIQLI; и , на течение лептоспироза.
Определено, что сопутствующие заболевания у больных лептоспирозом увеличивают выраженность и продолжительность клинических, биохимических и инструментальных признаков полиорганных нарушений, а также частоту неспецифических бактериальных осложнений в структуре клинических и патологоанатомических диагнозов. Установлена повышенная активность фермента моноаминоксидазы у больных лептоспирозом с сопутствующим хроническим алкоголизмом, способствующая диагностике ранних и скрытых форм последнего.
При наличии фоновых заболеваний у больных лептоспирозом показана эффективность пролонгированной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, а также целесообразность увеличения объема и продолжительности патогенетического лечения полиорганных нарушений.
Практическая значимость исследования
Установлено более тяжелое течение инфекционного процесса в случаях лептоспироза на фоне сопутствующих заболеваний, что обосновывает необходимость индивидуальной, зависящей от фоновой патологии, коррекции этиотропной и патогенетической терапии.
Установлено значение анкетирования по опросникам GIQLI, , и определение активности фермента моноаминоксидазы для выявления сопутствующих заболеваний у больных лептоспирозом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Сопутствующие заболевания у больных лептоспирозом оказывают существенное влияние на формирование его клинической формы, а также течение инфекционного процесса, проявляющееся его утяжелением, учащением и увеличением продолжительности признаков эндогенной интоксикации и полиорганных нарушений, увеличением числа неспецифических осложнений в структуре причин летальных исходов.
Преморбидные заболевания, устанавливаемые с помощью анкетирования GIQLI и , , определяют достоверное и значительно более частое развитие желтушной формы лептоспироза по сравнению с безжелтушной.
При наличии сопутствующих заболеваний больным лептоспирозом требуется индивидуальная и комплексная коррекции диагностических и лечебных мероприятий.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования были представлены в материалах Российской научно-практической конференции (СПб., 2008), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп, 2009), доложены на заседании краевого общества инфекционистов (Краснодар, 2009).
Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах, состоит из введения, 7 глав (включая обзор литературы и заключение), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 2 выписками из истории болезней. Библиографический указатель включает 464 источника, в том числе 160 отечественных и 304 иностранных.
Пациенты и методы исследования
В течение 2003 – 2008 гг. на базе ГУЗ «СКИБ» г. Краснодара проведено комплексное обследование 264 больных лептоспирозом, вызванного различными сероварами лептоспир. Среди пациентов преобладали мужчины (92,0%), женщин было 21 (8,0%). Средний возраст больных составил 43,7±0,8 лет (мужчин – 43,4±0,9 лет, женщин – 46,9±3,0 лет).
Диагноз лептоспироза устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждали у всех больных серологически. Антитела к лептоспирам были обнаружены в реакции микроагглютинации лептоспир (77,3%), экспресс-реакции байрам-али-сладж-агглютинации (11,4%), иммуноферментном анализе (3,8%), либо в сочетании реакции байрам-али-сладж-агглютинации и иммуноферментного анализа (7,6%).
У большинства госпитализированных больных наблюдали желтушную форму лептоспироза (76,9%) и тяжелое течение заболевания (77,3%), преобладающие у мужчин (соответственно 79,8% и 80,2%). У женщин чаще регистрировали безжелтушные формы лептоспироза (57,1%) среднетяжелого и легкого течения (57,1%).
Больные желтушной формой лептоспироза были старше по возрасту, чем пациенты с безжелтушной формой болезни (45,0±0,9 против 39,2±1,8 лет, р<0,05). Тяжелое течение желтушной формы лептоспироза развивалось у лиц более старшего возраста (45,8±1,0 лет против 36,6±3,0 лет при среднетяжелом течении, р<0,05).
Наличие сопутствующих заболеваний устанавливали по сведениям амбулаторных карт, а также по результатам исследования и консультирования врачами различных медицинских специальностей в период стационарного лечения. Хронический алкоголизм диагностировали на основании заключения врача-нарколога.
Всем больным назначали общеклинические и стандартные биохимические методы обследования, определяли маркеры вирусных гепатитов В, С и Д методом ИФА. Параметры гемостаза исследовали на коагулометре «AMELUNG» (Германия), электролиты сыворотки крови – на анализаторе электролитов «EacyLyte Plus» (США).
Оценивали расчетный гематологический показатель интоксикации – лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа. Большинству пациентов проводили ультразвуковое и радиоизотопное сканирование печени и почек.
Часть больных лептоспирозом, у которых в анамнезе отсутствовали сопутствующие заболевания, при поступлении анкетировали с помощью опросника GIQLI (39) и клинического опросника , (61).
Опросник GASTRO-INTESTINAL QUALITY LIFE INDEX (GIQLI) при ответе на поставленные вопросы и подсчете гастроинтестинального индекса (ГИ) позволяет установить признаки неверифицированных нарушений пищеварительной системы, влияющих на качество жизни пациентов. Снижение показателя ГИ ниже 120 баллов указывает на вероятную фоновую патологию пищеварительного тракта.
Опросник , (1987) предназначен для выявления ранних признаков алкоголизма и направлен на раскрытие возможной диссимуляции симптомов болезни лицами, страдающими хроническим алкоголизмом. Опросник содержит 35 вопросов, ответам на которые присваиваются баллы с последующим расчетом диагностического коэффициента (ДК). При сумме ДК ниже –12,8 вероятен диагноз хронического алкоголизма, при сумме ДК от –12,8 до +12,8 – бытовое пьянство, при сумме ДК выше +12,8 – отсутствие злоупотребления алкоголем.
Активность фермента моноаминоксидазы сыворотки крови определяли калориметрическим методом (1978) у 79 пациентов лептоспирозом в динамике заболевания.
Статистическую обработку материала проводили по стандартной методике с использованием программы Microsoft Excel (, , 2000). Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей использовали критерий Стьюдента, а также непараметрический коэффициент ассоциации Q, устанавливающий наличие взаимосвязи двух признаков при Q от 0,5 до 1,0 или от –0,5 до –1,0.
Результаты исследований
Сопутствующие хронические заболевания регистрировали у 87,2% госпитализированных больных желтушным лептоспирозом и у 75,4% - безжелтушным (Q=0,4). При этом у 64,5% пациентов желтушной формой лептоспироза имело место сочетание от двух до семи фоновых нозологий (против 39,3% при безжелтушной, Q=0,5).
Наиболее частыми фоновыми заболеваниями у больных лептоспирозом были хронические болезни пищеварительной системы (холецистит, панкреатит, гепатиты вирусной и невирусной этиологии, язвенная болезнь, жировой гепатоз), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит), органов дыхания (хронический бронхит), сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), а также хронический алкоголизм.
При желтушной форме лептоспироза, по сравнению с безжелтушной, достоверно чаще диагностировали сопутствующие заболевания пищеварительной системы (94,6% против 37,7%, Q=0,7) и хронический алкоголизм (19,2% против 1,6%, Q=0,5); в 1,5 раза чаще наблюдали заболевания нервной и мочевыделительной систем, в 1,4 раза – сердечно-сосудистой системы и в 3,2 раза – сочетание от четырех до семи фоновых нозологий.
При тяжелом течении желтушного лептоспироза, по сравнению со среднетяжелым, в 1,6 раза чаще регистрировали сопутствующий хронический панкреатит, в 1,2 – диффузные болезни печени, в 1,5 – заболевания нервной системы, в 1,3 – мочевыделительной системы, в 1,7 – хронический алкоголизм. Кроме того, в 22,0% случаев тяжелой формы желтушного лептоспироза наблюдали фоновые заболевания сердечно-сосудистой системы, в 16,3% случаев – другие заболевания (ревматоидный артрит, лекарственную аллергию, заболевания репродуктивной системы, ЛОР-органов и др.), которые не отмечались у больных со среднетяжелой формой желтушного лептоспироза.
Результаты анкетирования с помощью опросника GIQLI продемонстрировали достоверно более низкое качество жизни по всем категориям (субъективному восприятию своего здоровья, психическому состоянию, физическому состоянию, социальному и ролевому функционированию), а также большую частоту признаков нарушения функции пищеварительной системы у больных желтушным лептоспирозом, по сравнению с безжелтушным, за год до начала болезни. В частности, суммарный гастроинтестинальный индекс ниже 120 встречался у 83,3% больных желтушной формой лептоспироза без сопутствующих заболеваний в анамнезе и только у 16,7% – безжелтушной (Q=1,0).
Результаты анкетирования по опроснику , (1987) показали, что диагностический коэффициент менее –12,8, который с вероятностью 95% указывает на наличие ранних и скрытых признаков хронического алкоголизма, встречался у 44,4% больных желтушным лептоспирозом и достоверно превышал частоту аналогичного показателя у больных безжелтушным лептоспирозом (14,3%, Q=0,7). Не страдали хроническим алкоголизмом и бытовым пьянством 71,4% опрошенных больных безжелтушным лептоспирозом и только 35,2% – желтушным (Q=0,6).
Таким образом, результаты проведенного анкетирования подтверждают влияние преморбидных нарушений функции пищеварительной системы и скрытого хронического алкоголизма на формирование выраженности инфекционного процесса, определяющего, в свою очередь, клиническую форму лептоспироза.
Для выявления клинических особенностей течения желтушного лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями пациентов распределили на группы: ПС – с заболеваниями пищеварительной системы –37; ХЗП – с хроническими заболеваниями печени – 22; ХА – с хроническим алкоголизмом – 37; 2СМ – с сочетанными поражениями двух систем органов – 50; 3≥СМ – с сочетанными поражениями трех и более систем органов – 26; контрольная – без сопутствующих заболеваний – 21 пациентов.
При безжелтушном лептоспирозе выделили три группы наблюдения: ПС – с заболеваниями пищеварительной системы – 11; 2≥СМ – с сочетанными органными поражениями – 16; контрольная – без сопутствующих заболеваний – 11 пациентов.
Клинические наблюдения показали, что больные лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями были достоверно старше по возрасту, чем больные контрольной группы (45,5±1,1 лет против 37,8±3,1 лет, р<0,05 при желтушной форме и 40,8±2,6 лет против 32,4±4,2 лет, р<0,05 при безжелтушной) и достоверно дольше лечились в стационаре (27,6±0,8 дней против 19,4±1,7 дней, р<0,05 при желтушной форме и 18,5±1,1 дней против 15,8±2,1 дней, р<0,05 при безжелтушной).
Признаки интоксикации, поражения пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем и геморрагического синдрома достоверно чаще встречались в группах больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями по сравнению с аналогичными группами пациентов без сопутствующих заболеваний. Так, при желтушной форме лептоспироза продолжительность фебрильной температуры (ПС – 5,4±0,4 дней, ХА – 6,1±0,5 дней, 2СМ – 5,6±0,3 дней, 3≥СМ – 6,7±0,6 дней против 4,0±0,5 дней, р<0,05) и мышечных болей (ХА – 8,5±0,9 дней, 2СМ – 8,2±0,9 дней, 3≥СМ – 8,3±0,8 дней против 5,9±0,7 дней, р<0,05) у больных с сопутствующими заболеваниями достоверно превышала продолжительность аналогичных симптомов контрольной группы. Аналогичная тенденция наблюдалась и при безжелтушной форме заболевания, при которой общая температурная реакция (ПС – 10,1±1,9 дней, 2≥СМ – 8,6±0,9 дней против 5,2±0,8 дней, р<0,05) и миалгии (ПС – 8,7±1,7 дней, 2≥СМ – 12,0±2,7 дней против 5,8±1,2, р<0,05) у пациентов с сопутствующими заболеваниями продолжалась дольше, чем в контрольной группе.
Частота симптомов полиорганных поражений у больных лептоспирозом с фоновыми заболеваниями достоверно превосходила частоту таких симптомов больных контрольной группы. В частности, при желтушной форме лептоспироза боли в животе наблюдали только у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Сухие и влажные хрипы отмечались у 64,9% больных из группы ПС, у 63,6% – ХЗП, у 83,8% – ХА, у 56,0% – 2 СМ, у 65,4% – 3≥СМ и только у 28,6% в контроле (Q>0,5 во всех случаях). Геморрагическую экзантему регистрировали у 16,2% больных из группы ПС, у 13,6% – ХЗП, у 24,3% – ХА, у 36,0% – 2 СМ, у 19,2% – 3≥СМ (против 4,8% в контроле, Q>0,5 во всех случаях). Снижение мочеотделения наблюдали у 64,9% пациентов ХА, у 66,0% – 2 СМ, у 65,4% – 3≥СМ (против 33,3% в контроле, Q>0,5 во всех случаях).
При безжелтушном лептоспирозе боли в животе отмечали 9,1% больных ПС, 18,8% – 2≥СМ; ослабление дыхания соответственно 36,3% и 18,8%; геморрагическую экзантему – 18,2% и 6,3%; снижение мочеотделения – 9,1% и 18,8%. Эти признаки отсутствовали у больных лептоспирозом без сопутствующей патологии (контроль).
Специфические и неспецифические осложнения достоверно чаще встречались при лептоспирозе у больных с сопутствующими заболеваниями по сравнению с контролем. Так, острую почечную недостаточность при желтушном лептоспирозе диагностировали у 97,3% из группы ПС, у 100,0% – ХЗП, ХА и 3≥СМ, у 96,0% – 2 СМ и у 90,5% в контроле (Q>0,5 во всех случаях). При безжелтушном лептоспирозе в контрольной группе осложнения не отмечались. В то же время у 9,1% больных из группы ПС регистрировали инфекционно-токсический шок, а у 6,3% больных группы 2≥СМ – отек головного мозга.
Биохимические и инструментальные признаки наиболее важного при лептоспирозе гепаторенального синдрома были достоверно более выражены, продолжительны и чаще встречались у пациентов лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями по сравнению с больными без сопутствующей патологии. Так, у больных желтушным лептоспирозом с фоновыми заболеваниями по сравнению с контрольной группой наблюдали достоверно более высокие показатели билирубина сыворотки крови (ПС – 207,7±27,8 мкмоль/л; ХА – 260,1±22,6 мкмоль/л; 2СМ – 216,3±26,6 мкмоль/л; 3≥СМ – 302,9±34,6 мкмоль/л против 122,7±21,2 мкмоль/л, р<0,05), белка мочи (ПС – 0,21±0,06 г/л; ХЗП – 0,21±0,06 г/л; ХА – 0,22±0,04 г/л; 2СМ – 0,26±0,11 г/л; 3≥СМ – 0,27±0,02 г/л против 0,07±0,02 г/л, р<0,05), а также активности креатинфосфокиназы крови, свидетельствующей о выраженности рабдомиолиза (ХА – 923,8±198,7 Ед/л; 2СМ – 877,8±180,1 Ед/л против 327,8±86,1 Ед/л, р<0,05).
Показатель эндогенной интоксикации – лейкоцитарный индекс в период разгара желтушного лептоспироза с сопутствующими хроническим алкоголизмом и сочетанными фоновыми заболеваниями достоверно превышал аналогичный показатель больных без сопутствующих заболеваний (ХА 15,2±2,4; 2СМ – 10,4±1,9; 3≥СМ – 18,4±5,5 против 4,9±1,3, р<0,05).
Активность моноаминоксидазы у больных желтушным лептоспирозом с сопутствующим хроническим алкоголизмом была достоверно выше в начальном периоде заболевания и периоде реконвалесценции (0,058±0,007 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. и 0,135±0,075 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. против 0,034±0,006 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. в контроле, р<0,05), а также у пациентов, злоупотребляющих алкоголем по данным анкетирования, в период разгара (0,056±0,007 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. против 0,034±0,006 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. в контроле, р<0,05).
При инструментальном исследовании (ультразвуковом и радиоизотопном сканнировании) при желтушном лептоспирозе на фоне сопутствующих заболеваний достоверно чаще, чем в контроле обнаруживали диффузные изменения печени, гиперплазию левой доли, признаки жировой инфильтрации и патологии желчного пузыря. Имелась тенденция к более частому выявлению нарушений экскреторной и фильтрационной функции почек, диффузных изменений паренхимы и признаков нефрита у больных с сопутствующей патологией.
В группах больных безжелтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями и без таковых имели место аналогичные, но менее выраженные по частоте и интенсивности различия лабораторных и инструментальных показателей полиорганных нарушений.
Частота сопутствующих заболеваний, установленная при анализе протоколов аутопсий 40 летальных исходов лептоспироза, составляла 72,5%. Средний возраст пациентов был 47,5±2,2 лет. Преобладали мужчины (95,0%). Летальный исход заболевания наступил в среднем на 10,5±1,1 день болезни, 5,4±1,2 день госпитализации.
В структуре фоновых заболеваний преобладали хронический алкоголизм (31,0%), хронические вирусные и неуточненные гепатиты (24,1%) и патология сердечно-сосудистой системы (20,7%).
В патологоанатомических диагнозах у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями достоверно чаще, по сравнению с контролем, встречались такие осложнения, как отек головного мозга (51,4% против 0%, Q=1,0), полнокровие внутренних органов (60,0% против 20,0%, Q=1,0), дистрофия паренхиматозных органов (28,6% против 0%, Q=1,0), миокардит (8,6% против 0%, Q=1,0). В тоже время типичная для лептоспироза острая почечно-печеночная недостаточность, наиболее часто влекущая за собой летальные исходы, у больных с сопутствующими заболеваниями обнаруживалась достоверно реже (82,6% против 100,0% в контроле, Q=1,0).
Важно также отметить, что причинами летальных исходов больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями достоверно чаще, по сравнению с контролем, являлись неспецифические осложнения – абсцедирующая пневмония (25,7% против 0%, Q=0,7), сепсис (2,9% против 0%, Q=1,0) и пиелонефрит (8,6% против 0%, Q=1,0). Такие патоморфологические изменения могли быть следствием имевшихся до инфицирования лептоспирами дегенеративных изменений органов, а также активизации эндогенной или присоединения вторичной инфекции на фоне более глубокой иммуносупрессии, чем у пациентов без фоновых заболеваний. В этой связи пациентам с различными хроническими сопутствующими заболеваниями при определении диагностического и лечебного алгоритмов необходимо учитывать возможность неблагоприятных исходов от неспецифических осложнений.
Мы провели анализ комплекса лечебных мероприятий у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями и с неотягощенным преморбидным фоном. Установлено, что пациентам желтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями по сравнению с контролем достоверно чаще назначали второй (79,7% против 57,1%, Q=0,5), третий (45,3% против 14,3%, Q=0,7) и четвертый (17,4% против 9,5%, Q=0,3) курсы этиотропного лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Аналогичная закономерность наблюдалась при безжелтушном лептоспирозе при втором курсе антибактериальной терапии (77,8% против 66,7% в контроле, Q=0,3). Третий и четвертый курсы этиотропного лечения назначали больным безжелтушным лептоспирозом только с сопутствующими заболеваниями.
Патогенетическая терапия больных лептоспирозом включала дезинтоксикацию, противошоковые мероприятия, коррекцию нарушений гемостаза, почечной и печеночной дисфункции.
Для купирования инфекционно-токсического шока больным желтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями чаще, чем в контроле, назначали допамин, обладающий α-, β- и допаминергическим эффектами (39,5% против 9,5%, Q=0,7), что свидетельствовало о том, что шок в основных группах пациентов чаще достигал субкомпенсированной и декомпенсированной стадий и требовал сосудистой инотропной поддержки.
Больным желтушным лептоспирозом с фоновыми заболеваниями применяли более продолжительные курсы антиагрегантов (ПС – 14,6±1,3 дней; ХЗП – 14,3±1,5 дней; ХА – 12,6±1,7 дней; 2СМ – 12,7±1,2 дней; 3≥СМ – 11,4±1,0 дней против 7,8±1,3 дней в контроле, р<0,05) и панкреатических энзимов (ПС – 17,6±2,1 дней; ХА – 17,8±1,7 дней; 2СМ – 19,2±1,6 дней; 3≥СМ – 21,6±2,3 дней против 14,5±1,9 дней в контроле, р<0,05); более высокие курсовые дозы ингибиторов фибринолиза (ХА – 196,4±35,9 тыс. Ед; 2СМ – 310,0±51,2 тыс. Ед; 3≥СМ – 282,0±84,1 тыс. Ед против 100,0±10,0 тыс. Ед в контроле, р<0,05); чаще назначали антиоксиданты (80,2% против 57,1% в контроле, Q=0,5) и гепатопротекторы (43,0% против 19,0% в контроле, Q=0,5).
При безжелтушном лептоспирозе наблюдалась аналогичная закономерность. Так, больным с сопутствующими заболеваниями, по сравнению с контролем, дольше проводили парентеральную детоксикацию (ПС – 9,1±1,3 дней; 2≥СМ – 9,2±1,0 дней против 5,7±1,6 дней, р<0,05), чаще назначали антиагреганты (77,8% против 44,4%, Q=0,6), панкреатические ферменты (40,7% против 11,1%, Q=0,7) и гепатопротекторы (26,0%, без сопутствующей патологии – не применяли).
В целом, проведенные исследования позволили установить, что наличие сопутствующих заболеваний при лептоспирозе увеличивают частоту, интенсивность и продолжительность клинических, лабораторных и инструментальных признаков полиорганных поражений. Это свидетельствует о существенном влиянии фоновых болезней на формирование напряженности инфекционного и выраженности патологического процесса при лептоспирозе, а также характера патоморфологических изменений в органах и тканях.
Представляется, что острый инфекционный процесс при лептоспирозе, формирующийся на неблагоприятном фоне, отягощается активацией имеющихся в организме очагов инфекции, либо обострением соматических болезней.
Полученные результаты исследования определили необходимость целенаправленной ранней коррекции диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями.
Выводы
1. Сопутствующие хронические заболевания наблюдаются у 87,2% госпитализированных больных желтушной формой лептоспироза и у 75,4% - безжелтушной формой лептоспироза (Q=0,4). При желтушной форме лептоспироза, по сравнению с безжелтушной, достоверно чаще отмечаются сопутствующие заболевания пищеварительной системы (94,6% против 37,7%), хронический алкоголизм (19,2% против 1,6%), а также комбинированные фоновые заболевания (64,5% против 39,3%).
2. У больных лептоспирозом без сопутствующих заболеваний суммарный гастроинтестинальный индекс ниже 120 по результатам анкетирования GIQLI, свидетельствующий о наличии нарушения функции пищеварительной системы, встречается в 83,3% случаев при желтушной форме болезни и в 16,7% – при безжелтушной (Q=1,0). Хронический алкоголизм по результатам анкетирования и (1987) существенно чаще (соответственно 44,4% и 14,3%) диагностируется у больных желтушной формой лептоспироза, по сравнению с безжелтушной формой.
3. Клинические признаки интоксикации, поражения пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем и геморрагического синдрома, а также осложненное течение заболевания встречаются достоверно чаще в группах больных желтушным и безжелтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями по сравнению с аналогичными группами пациентов без сопутствующих заболеваний.
4. Биохимические и инструментальные признаки гепаторенальных нарушений при желтушном лептоспирозе с сопутствующими заболеваниями достоверно более выражены, продолжительны и чаще встречаются, чем у больных без сопутствующих заболеваний.
5. Активность моноаминоксидазы у больных желтушным лептоспирозом с сопутствующим хроническим алкоголизмом в начальном периоде заболевания достоверно выше аналогичного показателя контрольной группы и не имеет тенденцию к нормализации в период реконвалесценции.
6. В структуре причин летальных исходов у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями достоверно чаще, по сравнению с пациентами без сопутствующих заболеваний, встречаются неспецифические осложнения (сепсис, пиелонефрит, пневмония), а также дистрофия паренхиматозных органов.
7. Для достижения эффекта лечебных мероприятий у больных лептоспирозом необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, которая определяет выбор средств и увеличение продолжительности антибактериальной терапии, увеличение объема и продолжительности патогенетической коррекции эндогенной интоксикации, гемостатических нарушений и дисфункции печени.
Практические рекомендации
1. Сопутствующие заболевания у больных лептоспирозом определяют более тяжелое, продолжительное и осложненное течение заболевания, что необходимо учитывать при определении алгоритма диагностических и лечебных мероприятий. Больным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями требуются индивидуальная программа антибактериальной терапии, а также ранняя патогенетическая коррекция, объем которой зависит от характера фоновой патологии, что требует консультирования клиническим фармакологом и профильными специалистами.
2. Для выявления ранее неустановленных сопутствующих заболеваний пищеварительной системы и ранних признаков хронического алкоголизма, которые могут оказывать существенное влияние на формирование тяжести и продолжительности лептоспирозной инфекции, целесообразно включение в алгоритм обследования госпитализированных пациентов анкетирования по опросникам GIQLI и , (1987).
3. Увеличение активности моноаминоксидазы свыше 0,05 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. свидетельствует о возможном сопутствующем хроническом алкоголизме, для подтверждения которого требуется консультирование нарколога с последующей коррекцией патогенетической терапии.
Список работ, выполненных по теме диссертации
1. , Жукова частоты и характера сопутствующих хронических заболеваний на течение лептоспирозной инфекции //Успехи современного естествознания. – 2008 – №9. – С. 88-89
2. , Ванюков клинической симптоматики лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями //Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. – №1. – С. 33 – 37
3. , , Куккоев в Краснодарском крае //Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. – № 6. – С. 166-171
4. , , Евтушенко эндотоксикоза у больных лептоспирозом с летальным исходом //Матер. Всеросс. научной конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» – СПб. – 1999. – С. 54
5. , , Пальцева показателей фильтрационно-реабсорбционной способности почек в период разгара у больных лептоспирозом //Матер. 10-й Всеросс. научно-практич. конф. по лептоспирозу. – Москва – Краснодар. – 2003. – С. 94-95
6. , , Ванюков подходы к интенсивной терапии инфекционно-токсического шока при лептоспирозе //Матер. 10-й Всеросс. научно-практич. конф. по лептоспирозу. – Москва – Краснодар. – 2003. – С. 104-107
7. , , Кливак ранней диагностики лептоспироза //Матер. Росс. научно-практич. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». – СПб. – 2006. – С. 308-309
8. , , Ванюков значение фермента моноаминоксидазы сыворотки крови //Матер. VII Росс. съезда инфекционистов. – Нижний Новгород. – 2006. – С.235
9. , , Швачкина особенности клинического течения лептоспироза на современном этапе. //Матер. III Южноросс. научно-практич. конф. – Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи. – 2008 – С. 31-32
10. , , Городин особенности лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями //Матер. Росс. научно-практич. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб. – 2008. – С. 308-309
11. , , Астапов эффективности применения низкомолекулярных гепаринов у больных с тяжелым течением лептоспироза //Матер. Росс. научно-практич. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб. – 2008. – С. 56-57
12. , , Ванюков особенности лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями //Матер. Росс. научно-практич. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб. – 2008. – С. 85.
13. , , Ванюков АА., , . Упреждающая интенсивная терапия критических состояний при лептоспирозе //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 46-48
14. , , Фрейлах нарушений тканевого метаболизма у больных лептоспирозом //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 48-51
15. , , Чернявская моноаминооксидазы у больных лептоспирозом с сопутствующими хроническими заболеваниями //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 70. – 71
16. , , Фрейлах технологии у больных лептоспирозом с алкогольной зависимостью //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 93 – 95
17. , , Ванюков оценки клинического течения лептоспироза по материалам ГУЗ «СКИБ» //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 144 – 145
